臨床科室規(guī)范化管理要點(diǎn)

1、 臨床科室規(guī)范化管理要點(diǎn)科室質(zhì)量安全管理組織科室質(zhì)量安全管理組織 科室管理組織架構(gòu)（科室及醫(yī)療小組）崗位職責(zé)工作制度工作記錄八個(gè)醫(yī)療質(zhì)量管理小組：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理、護(hù)理 質(zhì)量與安全管理、病案書(shū)寫(xiě)及管理、輸血管理、藥事 管理、院感管理、（新技術(shù)倫理管理、放射安全管理）科室發(fā)展規(guī)劃、年度計(jì)劃及總結(jié)（醫(yī)教研、學(xué)科及專(zhuān) 業(yè)發(fā)展、人才隊(duì)伍及醫(yī)療技術(shù)開(kāi)展、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等）醫(yī)院對(duì)科室的質(zhì)量安全目標(biāo)、科室如何保證并提高人員分類(lèi)名錄 人員資質(zhì)檔案人員授權(quán)準(zhǔn)入及動(dòng)態(tài)管理（相關(guān)文件）被授權(quán)人知曉實(shí)際工作與授權(quán)一致（病歷、醫(yī)囑、手術(shù)、操作記錄）人員調(diào)配預(yù)案 科室人員管理科室人員管理科室人員崗位說(shuō)明書(shū)及職責(zé)要求科室人

2、員崗位說(shuō)明書(shū)及職責(zé)要求 各級(jí)各類(lèi)人員崗位職責(zé)明確醫(yī)療小組建設(shè)及要求 人人知曉職責(zé)要求科室對(duì)崗位完成情況有評(píng)價(jià)及考核科室醫(yī)療技術(shù)管理科室醫(yī)療技術(shù)管理科室建立一二三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)目錄并動(dòng)態(tài)管理；科室開(kāi)展手術(shù)及有創(chuàng)性操作技術(shù)分級(jí)目錄；臨床新技術(shù)（倫理）申請(qǐng)、批準(zhǔn)、實(shí)施、監(jiān)管記錄；疾病診治流程及技術(shù)操作規(guī)范；疑難危重病人說(shuō)明及診療指南；臨床路徑及單病種質(zhì)量控制病種目錄、實(shí)施、統(tǒng)計(jì)、分析、結(jié)果與質(zhì)量安全績(jī)效評(píng)價(jià)和人員技術(shù)準(zhǔn)入掛鉤建設(shè)與管理指南（急診科、ICU、麻醉科、病理科、血液凈化等）；醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家衛(wèi)計(jì)委（2015年版）關(guān)于麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染6個(gè)專(zhuān)業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的通

3、知科室設(shè)施設(shè)備及公共安全科室設(shè)施設(shè)備及公共安全科室設(shè)備清單（急救類(lèi)、生命支持類(lèi)、高值耗材及人工置入性耗材類(lèi)）、放置部位、操作規(guī)程、待用狀態(tài)、維修保養(yǎng)巡檢、使用記錄、5萬(wàn)元以上設(shè)備的成本效益分析、消毒滅菌標(biāo)識(shí)及記錄、調(diào)用預(yù)案及實(shí)施記錄；科室設(shè)施（水、電、氣、消防設(shè)施部位操作使用、安全使用及疏散提示、預(yù)警、報(bào)告）；床單位及生活辦公用品管理； 科室?guī)旆抗芾恚号_(tái)賬、實(shí)物人員培訓(xùn)及基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)及基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理人員培訓(xùn)計(jì)劃：醫(yī)教研、德能勤績(jī)要求；三基三嚴(yán)：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能；嚴(yán)格要求、嚴(yán)肅態(tài)度、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)； 副高以下專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員分專(zhuān)業(yè)分階段的不同培養(yǎng)目標(biāo)及內(nèi)容；完成情況及動(dòng)態(tài)考核評(píng)價(jià)

4、及授權(quán)。環(huán)節(jié)質(zhì)量環(huán)節(jié)質(zhì)量醫(yī)療核心制度掌握并實(shí)施醫(yī)療核心制度掌握并實(shí)施1、首診負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、分級(jí)護(hù)理制度4、疑難危重病例會(huì)診討論制度5、死亡病例討論制度6、危重病人搶救制度7、會(huì)診制度8、手術(shù)分級(jí)管理制度、術(shù)前討論制度9、輸血制度10、查對(duì)制度11、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、手術(shù)安全核查制度病人安全目標(biāo)知曉并實(shí)施病人安全目標(biāo)知曉并實(shí)施1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性2、提高用藥安全3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤6、嚴(yán)格執(zhí)行手

5、部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制的基本要求7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全科室藥品及用藥管理科室藥品及用藥管理科室毒精麻、放射藥品、高危藥品、腫瘤藥品、急救藥品、 需低溫保存藥品的管理；常用抗生素目錄、普通特殊限制分級(jí)及授權(quán)；抗生素使用目標(biāo)及考核、圍手術(shù)期抗菌藥物使用、病原微生 物送檢30%、限制50%、特殊80%；兒童住院60%、門(mén)診25%（綜合、婦20%）；急診50%（綜合40%、婦 20%）；一類(lèi)切口使用率30%；處方、醫(yī)囑及核對(duì)制度執(zhí)行；病歷體現(xiàn)用藥依據(jù)及效果評(píng)價(jià)；合理用藥信息支持； 藥物不良反應(yīng)觀察、記錄、分析、上報(bào)；

6、 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 抗菌藥處方數(shù)、靜脈注射劑數(shù)/百?gòu)執(zhí)幏剑?住院患者使用抗菌藥比例； 藥費(fèi)占醫(yī)療總收入比重； 抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重； 常用抗菌藥物與能提供藥敏實(shí)驗(yàn)種類(lèi)比例； 采購(gòu)抗菌藥品種類(lèi)科室輸血管理科室輸血管理執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范和2012年衛(wèi)生部發(fā)臨床 輸血管理辦法規(guī)定；知曉急診用血規(guī)定及要求；嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，制定輸血治療計(jì)劃，評(píng)價(jià)輸血 效果；輸血前檢查輸血免疫全套及血型鑒定；認(rèn)真填寫(xiě)臨床輸血申請(qǐng)單800中級(jí)提出上級(jí)核準(zhǔn)； 800-1600中級(jí)提出上級(jí)審核、主任核準(zhǔn)1600中級(jí)提 出上級(jí)審核主任核準(zhǔn)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)；知情同意：成分輸血、無(wú)償獻(xiàn)血、自體輸血、血液保 護(hù)技術(shù)的開(kāi)展；標(biāo)

7、本采集、運(yùn)送、取用、輸注的核對(duì)制度及執(zhí)行；輸血過(guò)程的觀察、不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理分析記錄、報(bào) 告；知情同意及輸血記錄單存放病歷科可追溯；輸血結(jié)束送回血袋至輸血科保管24小時(shí)科室院內(nèi)感染管理科室院內(nèi)感染管理 醫(yī)務(wù)人員熟悉并掌握醫(yī)院感染管理要求； 掌握院感診斷標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)確填報(bào)院感病例； 掌握手衛(wèi)生要求、洗手干手設(shè)施符合要求； 抗菌藥物合理使用、了解醫(yī)院及科室耐藥菌株、及時(shí)送檢病原微生物； 了解消毒滅菌效果及院感監(jiān)測(cè)結(jié)果，重點(diǎn)科室重點(diǎn)環(huán)節(jié)重點(diǎn)人員的院感控制要點(diǎn)； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染； 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染； 血管導(dǎo)管所致血行感染； 手術(shù)部位感染率（按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)）終末質(zhì)量

8、終末質(zhì)量運(yùn)行指標(biāo)運(yùn)行指標(biāo) 清楚醫(yī)院對(duì)科室的運(yùn)行指標(biāo)要求； 制定有對(duì)各醫(yī)療小組的運(yùn)行指標(biāo)要求：有動(dòng)態(tài)管理記錄； 重點(diǎn)關(guān)注； 資源配置：開(kāi)放床位與人力資源； 工作負(fù)荷：門(mén)診、住院與手術(shù)量； 治療質(zhì)量：冰凍及石蠟切片診斷符合率、惡性腫瘤術(shù)前與術(shù)后病理診斷符合率、住院死亡與自動(dòng)出院； 住院手術(shù)與死亡、住院與急診科危重?fù)尵扰c死亡、新生兒死亡；工作效率：平均住院日、床位使用率； 患者負(fù)擔(dān)：每門(mén)診及住院人次費(fèi)藥占比及醫(yī)用耗材比； 資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)：流動(dòng)速動(dòng)比、醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)、業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入、資產(chǎn)負(fù)債、固定資產(chǎn)總值； 科研成果：ISSN、國(guó)內(nèi)論文引用次數(shù)、SCI/每百?gòu)埓玻粐?guó)家及省科研經(jīng)費(fèi)/每百?gòu)埓步K

9、末質(zhì)量終末質(zhì)量住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)住院重點(diǎn)疾病18：總例數(shù)、死亡例數(shù)、2周及1月內(nèi) 再入院例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用；住院重點(diǎn)手術(shù)18：總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期 手術(shù)例數(shù)、平均住院日與平均住院費(fèi)用；麻醉：麻醉總例數(shù)/季度/年、麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛數(shù)/ 季度/年、麻醉醫(yī)師實(shí)施心肺復(fù)蘇數(shù)/季度/年、實(shí)施 麻醉復(fù)蘇管理數(shù)/季度/年、麻醉非預(yù)期相關(guān)事件/年、麻醉意外死亡數(shù)/季度/年、麻醉分級(jí)管理數(shù)/季度/ 年手術(shù)并發(fā)癥與住院患者安全：住院患者壓瘡發(fā)生率 與嚴(yán)重程度、院內(nèi)跌倒墜床發(fā)生率與傷害嚴(yán)重程度 、因用藥錯(cuò)誤導(dǎo)致患者死亡發(fā)生率、擇期手術(shù)后并 發(fā)癥發(fā)生率、輸血輸液反

10、應(yīng)發(fā)生率、手術(shù)過(guò)程中異 物遺留發(fā)生率、醫(yī)源性氣胸發(fā)生率、醫(yī)源性穿刺傷 或撕裂傷發(fā)生率（統(tǒng)計(jì)分析改進(jìn)措施及效果評(píng)價(jià)）其他管理要求其他管理要求 各種應(yīng)急預(yù)案及演練 投訴及不良事件登記、調(diào)查處理、原因分析、改進(jìn)措施及效果報(bào)告 科務(wù)公開(kāi) 醫(yī)患溝通 健康教育 滿意度調(diào)查 績(jī)效分配：質(zhì)量、安全、技術(shù)難度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)使用質(zhì)量管理工具使用質(zhì)量管理工具醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)如何查找問(wèn)題或危險(xiǎn)點(diǎn)（數(shù)據(jù)、文字） 醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證 通過(guò)信息統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題 科室及人員執(zhí)業(yè)范圍 病歷檢查 組織架構(gòu)圖 數(shù)據(jù)（質(zhì)量安全） 質(zhì)量管理和保證在科室是怎么運(yùn)行的 醫(yī)院規(guī)劃 滿意度調(diào)查 總結(jié) 糾紛與投訴 年度計(jì)

11、劃 死亡病歷討論 對(duì)口支援 醫(yī)療質(zhì)量安全及不良事件報(bào)告 基本建設(shè) 設(shè)備購(gòu)置 二、三類(lèi)技術(shù)管理ABCDEF質(zhì)量安全問(wèn)題的根本原因分析質(zhì)量安全問(wèn)題的根本原因分析手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡魚(yú)骨圖舉例住院手術(shù)患者死亡率增高原因分析根因分析魚(yú)骨圖人操作者、服務(wù)者；資質(zhì)與工作一致性、心肺復(fù)蘇 技能、患者安全目標(biāo)知曉、科室授權(quán)管理情況、資源或 人員調(diào)配能力、應(yīng)急內(nèi)容和角色、同工同酬情況；家屬機(jī)設(shè)施、設(shè)備、消防料耗材、藥品、血液、器械或耗材標(biāo)識(shí)是否規(guī)范、 管理符合要求、出現(xiàn)問(wèn)題能否追溯、應(yīng)急需要能否滿足、儲(chǔ)備管理、合理使用監(jiān)管情況信息化管理程度；法制度、常規(guī)、指南、信息化對(duì)技術(shù)和管理支持；環(huán)環(huán)境、環(huán)節(jié)（各類(lèi)標(biāo)識(shí)、醫(yī)療廢物處理、消防設(shè) 施檢修情況、潛在問(wèn)題或危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)措施、隱私防 護(hù)措施、展板公共信息展示能力）舉例：手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡率增高 帕累托圖 將因果關(guān)系分析后的結(jié)果進(jìn)行整理分析，其中累積頻率達(dá)80%（ABCDE）項(xiàng)目所對(duì)應(yīng)的問(wèn)題是首先要解決的問(wèn)題 如圍手術(shù)期死亡率、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個(gè)案還是系統(tǒng)問(wèn)題PDCA執(zhí)行與七種質(zhì)量管理工具執(zhí)行與七種質(zhì)量管理工具階段步驟主要方法P1、分析現(xiàn)狀，找出問(wèn)題 排列圖、直方圖、控制圖 2、分析各種影響因素或原因 因果圖 3、找出主要影響因素 排列圖、相關(guān)圖 4、針對(duì)主要原因，制定