不明原因胸腔積液的診斷策略

1、n內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液伴有胸腔積液n呼吸內(nèi)科疾病呼吸內(nèi)科疾病25%30%與胸膜病變有關(guān)與胸膜病變有關(guān)n胸腔積液是最常見的胸膜疾病胸腔積液是最常見的胸膜疾病n美國估計年發(fā)病數(shù)美國估計年發(fā)病數(shù)134萬萬n我國年發(fā)病數(shù)約我國年發(fā)病數(shù)約672萬萬n掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理病因?qū)W診斷和處理充血性心力衰竭充血性心力衰竭 50 萬萬 37.7%肺炎性積液肺炎性積液 30 萬萬226%癌性積液癌性積液 20 萬萬15.1%肺栓塞肺栓塞15 萬萬11.3%病毒病病毒病 10 萬萬7.6%肝硬化肝硬化 5 萬萬胃腸病胃腸

2、病2.5 萬萬n出血傾向出血傾向n抗凝治療，尤其溶栓治療抗凝治療，尤其溶栓治療n機械通氣機械通氣n活動性皮膚感染活動性皮膚感染n肌酐肌酐 6mg/dl, 出血危險性增加出血危險性增加n凝血酶原時間大于凝血酶原時間大于2倍以上，血小板計倍以上，血小板計數(shù)數(shù) 110110、乳粒、乳粒 數(shù)分鐘至數(shù)分鐘至48h48h疾疾 病病 診斷性胸積液檢查診斷性胸積液檢查 所需時間所需時間血血 胸胸 胸胸/ /血紅細胞壓積血紅細胞壓積0.5 0.5 數(shù)分鐘數(shù)分鐘尿尿 胸胸 胸胸/ /血肌酐血肌酐1.0 1.0 數(shù)小時數(shù)小時腹膜透析腹膜透析 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 1 g/dl, 1.0 1.0 數(shù)小時數(shù)小時類類 風風 濕濕

3、 特征性細胞學特征性細胞學 24-48 h24-48 h積液顏色積液顏色 提提 示示 診診 斷斷淡黃淡黃 漏出液、某些滲出液漏出液、某些滲出液紅（血性）紅（血性） 腫瘤、結(jié)核性、血液病或肺栓塞腫瘤、結(jié)核性、血液病或肺栓塞白（乳樣）白（乳樣） 乳糜胸或膽固醇積液乳糜胸或膽固醇積液棕棕 慢性血胸和阿米巴肝膿腫慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑黑 曲菌病曲菌病黃綠黃綠 類風濕性胸膜炎類風濕性胸膜炎 積液特征積液特征 提提 示示 診診 斷斷膿性膿性 膿胸膿胸粘稠粘稠 胸膜間皮瘤胸膜間皮瘤碎屑碎屑 類風濕性胸膜炎類風濕性胸膜炎混濁混濁 炎癥性或脂性積液炎癥性或脂性積液緹魚醬緹魚醬 阿米巴肝膿腫阿米巴肝膿腫 惡臭惡

4、臭 厭氧菌膿胸厭氧菌膿胸氨味氨味 尿胸尿胸 n臨床表現(xiàn)找到線索臨床表現(xiàn)找到線索nLight 標準標準1. 胸液胸液/血清蛋白質(zhì)比率血清蛋白質(zhì)比率 0.52. 胸液胸液/血清血清LDH比率比率 0.63. 胸積液胸積液LDH水平大于血清水平大于血清LDH水平水平 正常值上限的三分之二正常值上限的三分之二n任何一項符合為滲出液，無一項符合任何一項符合為滲出液，無一項符合者為漏出液者為漏出液n胸積液膽固醇濃度胸積液膽固醇濃度 60 mg/dl 為滲出液，為滲出液， 60 mg/dl 為為漏出液漏出液*約約10%滲出液膽固醇滲出液膽固醇 1.2 g/dl 漏出液，漏出液， 0.6滲出液，滲出液， 0.

5、6 漏出液漏出液n幾項研究對比幾項研究對比LightLight標準和其它標準，標準和其它標準， LightLight標準最好，診斷滲出液的正確度標準最好，診斷滲出液的正確度 98%98%，漏出液，漏出液77%77%n臨床為漏出液而又符合臨床為漏出液而又符合LightLight滲出液標滲出液標準測定血清準測定血清- -胸積液白蛋白梯度胸積液白蛋白梯度n蛋白質(zhì)和蛋白質(zhì)和LDHLDH不能明確診斷，測定胸積不能明確診斷，測定胸積液中的膽固醇濃度液中的膽固醇濃度n細胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？細胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？ 漏出液特征漏出液特征n漏出液為草黃色、無粘性和無味漏出液為草黃色、無粘性和無味n有核

6、細胞計數(shù)有核細胞計數(shù) 1000/ul 1000/uln細胞以單個核細胞占優(yōu)勢，淋巴細細胞以單個核細胞占優(yōu)勢，淋巴細胞為主胞為主n葡萄糖不應該降低葡萄糖不應該降低npHpH為堿性（為堿性（7.45 - 7.557.45 - 7.55） 漏出液漏出液充血性心力衰竭充血性心力衰竭肝硬化肝硬化腎病綜合征腎病綜合征腹透腹透低白蛋白血癥低白蛋白血癥 評評 論論利尿可致假性滲出液利尿可致假性滲出液應有腹水應有腹水肺下和雙側(cè)積液肺下和雙側(cè)積液腹透后腹透后48小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生應有全身水腫應有全身水腫 漏出液漏出液n尿胸尿胸n縮窄性心包炎縮窄性心包炎n上腔靜脈阻塞上腔靜脈阻塞 評評 論論同側(cè)阻塞性尿路病同側(cè)阻

7、塞性尿路病雙側(cè)積液雙側(cè)積液急性高靜脈壓急性高靜脈壓n漏出液漏出液 3.0 g/dl 3.0 g/dln利尿后蛋白質(zhì)可升高利尿后蛋白質(zhì)可升高n結(jié)核性多大于結(jié)核性多大于4.0 g/dl4.0 g/dln明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤n蛋白電泳無診斷價值蛋白電泳無診斷價值n肺吸蟲病肺吸蟲病IgIg E E水平升高水平升高n用于鑒別滲出液和漏出液用于鑒別滲出液和漏出液n反映胸膜炎癥的可靠指標反映胸膜炎癥的可靠指標LDHLDH進行性升高，胸膜炎癥加劇進行性升高，胸膜炎癥加劇LDHLDH隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn)隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn)n葡萄糖降低定義葡萄糖降低定義 60 mg/dl；積液；積液/

8、 /血清血清 0.5n類肺炎性胸積液明顯降低類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復雜性胸積液可能性越大，降低越多患復雜性胸積液可能性越大， 40 mg/dl，肋間插管引流指征，肋間插管引流指征n類風濕性疾病類風濕性疾病42% 10 mg/dl，78% 30 mg/dln惡性胸腔積液惡性胸腔積液1525% 1. 血清正常值上限血清正常值上限2. 2. 胸水胸水/ /血清比值血清比值 1.0 1.0n胰腺疾病胰腺疾病機制機制：F1.胰酶與膈肌的直接接觸胰酶與膈肌的直接接觸F2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進入胸腔腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進入胸腔F3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管F4.液體從后腹膜進

9、入縱膈液體從后腹膜進入縱膈n急性胰腺炎急性胰腺炎早期正常；隨時間升高早期正常；隨時間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索n慢性胰腺炎慢性胰腺炎胸水和血清均升高胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷n惡性胸腔積液惡性胸腔積液10%10%淀粉酶升高淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病輕輕- -中度，唾液型為主中度，唾液型為主n非食管破裂非食管破裂胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤

10、 n食管破裂食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后唾液型淀粉酶升高，破裂后2 2小時內(nèi)升高小時內(nèi)升高n正常胸積液接近正常胸積液接近7.60n漏出液漏出液7.407.55n滲出液滲出液7.307.45npH降低應同時葡萄糖降低和降低應同時葡萄糖降低和LDH升高升高npH降低見于降低見于復雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風濕復雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液n復雜性類肺炎性積液復雜性類肺炎性積液 7.00, 可診斷，插管治療可診斷，插管治療7.00 7.20F1. 治療觀察；治療觀察；F2. 如葡萄如葡萄 糖糖1000 /L，胸，胸 腔

11、引流腔引流n變形桿菌感染可分解尿素生氨，使變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH 升高升高n 食管破裂食管破裂 6.6 可診斷可診斷機制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流機制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流n 不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液n預測惡性胸腔積液預后，預測惡性胸腔積液預后， 7.30胸膜活檢和細胞陽性率高胸膜活檢和細胞陽性率高胸膜固定術(shù)效果差胸膜固定術(shù)效果差存活時間短存活時間短診診斷斷pH（發(fā)發(fā)生生率率）葡葡萄萄糖糖膿膿胸胸5.50-7.29(100%) 40食食道道破破裂裂6.00(100%) 50,000/ul, 類肺炎性胸積液類肺炎性胸積液 10,000/ul, 類肺炎性、惡

12、性、肺栓塞類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、狼瘡性結(jié)核性、胰腺炎、狼瘡性n分類分類急性胸膜損傷急性胸膜損傷 - - 中性粒白細胞中性粒白細胞慢性胸膜損傷慢性胸膜損傷 - - 淋巴細胞淋巴細胞n淋巴細胞占優(yōu)勢淋巴細胞占優(yōu)勢（85 - 95%）結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風濕性結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風濕性 黃指甲綜合征、乳糜胸黃指甲綜合征、乳糜胸癌性（癌性（50 - 70%）n中性粒細胞占優(yōu)勢中性粒細胞占優(yōu)勢肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫10%漏出液漏出液n結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎n乳糜胸乳糜胸n淋巴瘤淋巴瘤n結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病最常見，最常見，9095%2000200

13、00/ul,淋巴瘤淋巴瘤100%核細胞為淋巴細胞核細胞為淋巴細胞 90%, 可能為漏出液可能為漏出液n嗜酸性粒細胞增多（嗜酸性粒細胞增多（ 10%） 良性自限性疾病良性自限性疾病 - 液氣胸或血胸液氣胸或血胸 氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害n嗜堿性白細胞增多嗜堿性白細胞增多 ( 10%) 僅見于白血病胸膜浸潤僅見于白血病胸膜浸潤n間皮細胞減少間皮細胞減少 結(jié)核性、膿胸、類風濕性、癌性、硬化結(jié)核性、膿胸、類風濕性、癌性、硬化疾疾 病病 評評 論論氣胸氣胸 最常見原因最常見原因血胸血胸

14、 1-2周后發(fā)生周后發(fā)生肺栓塞肺栓塞 伴血性積液伴血性積液胸穿后胸穿后 由于氣胸或出血由于氣胸或出血寄生蟲病寄生蟲病 肺吸蟲、棘球囊病肺吸蟲、棘球囊病 阿米巴病、蛔蟲病阿米巴病、蛔蟲病疾疾 病病 評評 論論真菌性病真菌性病 組織胞漿病、球胞子菌病組織胞漿病、球胞子菌病藥物性病藥物性病 呋喃妥因呋喃妥因淋巴瘤淋巴瘤 何杰金病何杰金病癌腫癌腫 雖有血性積液但不常見雖有血性積液但不常見結(jié)核性結(jié)核性 罕見罕見n結(jié)核性胸積液結(jié)核性胸積液腺苷脫氨酶（腺苷脫氨酶（ADA） 45IU/L干擾素干擾素- 3.7 U/mln惡性胸腔積液惡性胸腔積液CEA 10 ng/ml，敏感度敏感度47%，9%良性良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多性較多 n近年對腫瘤細胞陽性胸積液的分析表明近年對腫瘤細胞陽性胸積液的分析表明1%5%是漏出液是漏出液 原因為并發(fā)漏出液的疾?。盒牧λソ?、腎功原因為并發(fā)漏出液的疾病：心力衰竭、腎功能衰竭、深靜脈血栓等能衰竭、深靜脈血栓等n惡性胸腔積液惡性胸腔積液24.4%77.4%嗜酸性細胞嗜酸性細胞增多，不支持嗜酸性細胞增多為良性積增多，不支持嗜酸性細胞增多為良性積液的觀點液的觀點n內(nèi)科胸腔鏡內(nèi)科胸腔鏡 僅需要局麻，簡單、費用低、診斷效率高僅需要局麻，簡單、費用低、診斷效率高 安全、少并發(fā)癥安全