社區(qū)糖尿病管理

1、 糖尿病定義糖尿病定義：是因胰島素分泌絕對不足或：是因胰島素分泌絕對不足或相對不足，引起以血糖升高為主要表現(xiàn)一相對不足，引起以血糖升高為主要表現(xiàn)一系列代謝性疾病系列代謝性疾病 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有糖尿病典型癥狀，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有糖尿病典型癥狀，連續(xù)兩次空腹靜脈血糖連續(xù)兩次空腹靜脈血糖7.0 mmol，餐后血，餐后血糖糖 11.1 mmol/l，或任何時候血糖，或任何時候血糖 11.1 mmol/l 糖尿病典型癥狀：多尿、多飲、多食與體糖尿病典型癥狀：多尿、多飲、多食與體重減輕重減輕 1 1型糖尿?。菏侵敢葝u型糖尿?。菏侵敢葝uB B細(xì)胞破壞或功能缺失細(xì)胞破壞或功能缺失而導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足

2、，易發(fā)生糖尿病而導(dǎo)致胰島素分泌絕對不足，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒酮癥酸中毒 2 2型糖尿?。簽橐葝u素分泌相對不足及外周組型糖尿?。簽橐葝u素分泌相對不足及外周組織對胰島素敏感性降低而產(chǎn)生胰島素抵抗，織對胰島素敏感性降低而產(chǎn)生胰島素抵抗，外周組織器官特別是肝臟、脂肪對胰島素敏外周組織器官特別是肝臟、脂肪對胰島素敏感性降低感性降低 其他糖尿病其他糖尿病: :妊娠糖尿?。ǚ置淙焉锾悄虿。ǚ置? 6周后重新做周后重新做OGTTOGTT試驗重新分類）、繼發(fā)其他疾病的糖試驗重新分類）、繼發(fā)其他疾病的糖尿病艾迪森病、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、醛固酮尿病艾迪森病、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢、醛固酮增多癥、胰腺炎后糖尿病等增多癥、胰

3、腺炎后糖尿病等1型糖尿?。河址肿陨砻庖咝院吞匕l(fā)性，自身型糖尿?。河址肿陨砻庖咝院吞匕l(fā)性，自身免役性按起病急緩分急發(fā)型和緩發(fā)型，急免役性按起病急緩分急發(fā)型和緩發(fā)型，急發(fā)型在青少年發(fā)病，易發(fā)生糖尿病酮癥酸發(fā)型在青少年發(fā)病，易發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，緩發(fā)型又稱成人晚發(fā)型自身免疫性中毒，緩發(fā)型又稱成人晚發(fā)型自身免疫性糖尿病，糖尿病，2048歲發(fā)病。特發(fā)性無自身免歲發(fā)病。特發(fā)性無自身免疫證據(jù)。疫證據(jù)。1型糖尿病胰島素絕對分泌不足型糖尿病胰島素絕對分泌不足,口服藥物無口服藥物無效，需終生注射胰島素治療。效，需終生注射胰島素治療。 診斷查胰島細(xì)胞功能，胰島素分泌量及血診斷查胰島細(xì)胞功能，胰島素分泌量及血肽量肽

4、量 2型糖尿?。赫继悄虿“l(fā)病的型糖尿病：占糖尿病發(fā)病的95%。明顯遺傳。明顯遺傳基礎(chǔ)，胰島素抵抗和基礎(chǔ)，胰島素抵抗和B細(xì)胞分泌異常是細(xì)胞分泌異常是2型糖型糖尿病發(fā)病基礎(chǔ)。發(fā)病可分為尿病發(fā)病基礎(chǔ)。發(fā)病可分為4階段。階段。 （1）遺傳易感性：有遺傳基礎(chǔ)上，其發(fā)病與）遺傳易感性：有遺傳基礎(chǔ)上，其發(fā)病與環(huán)境因素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)過剩、環(huán)境因素有關(guān)，包括人口老齡化、營養(yǎng)過剩、中心型肥胖、體力活動不足、精神壓力大等誘中心型肥胖、體力活動不足、精神壓力大等誘發(fā)因素是遺傳基因激活。發(fā)因素是遺傳基因激活。 IR和胰島素分泌缺陷是普通和胰島素分泌缺陷是普通2型糖尿病發(fā)病型糖尿病發(fā)病機制的兩個要素，兩者在機

5、制的兩個要素，兩者在2型糖尿病發(fā)病前型糖尿病發(fā)病前多年就已存在。多年就已存在。 IGT是葡萄糖不耐受的一種類型，現(xiàn)普遍將其視為糖是葡萄糖不耐受的一種類型，現(xiàn)普遍將其視為糖尿病前期。尿病前期。 IFG指一類非糖尿病性空腹高血糖，指一類非糖尿病性空腹高血糖， 其血糖濃度高其血糖濃度高于正常，但低于糖尿病的診斷值（即空腹靜脈血漿于正常，但低于糖尿病的診斷值（即空腹靜脈血漿糖糖5.6 mmol/L16.7mmol/L或血糖或血糖3.9mmol/L； 收縮壓收縮壓180mmHg和和/或舒張壓或舒張壓110mmHg； 有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、有意識改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出

6、汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（每分鐘心率超過100次次/分鐘）；體溫超過分鐘）；體溫超過39度度 或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在及哺乳期同時血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診給予轉(zhuǎn)不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診給予轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治上級醫(yī)院診治 空腹血糖、血壓、體重、一般體格檢查、空腹血糖、血壓、體重

7、、一般體格檢查、聽力、視力、足背動脈搏動、活動情況聽力、視力、足背動脈搏動、活動情況 有條件社區(qū)可增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、有條件社區(qū)可增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)、血脂、眼底、心電圖、胸片、血脂、眼底、心電圖、胸片、B超等檢查超等檢查 有能力可做老年認(rèn)知功能和情感狀態(tài)篩查有能力可做老年認(rèn)知功能和情感狀態(tài)篩查 讓病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，讓病人了解糖尿病控制血糖正常的重要性，糖尿病治療的五駕馬車，糖尿病非藥物治糖尿病治療的五駕馬車，糖尿病非藥物治療的重要性療的重要性 患者血糖控制不佳，或有相應(yīng)并發(fā)癥，如患者血糖控制不佳，或有相應(yīng)并發(fā)癥，如血壓較高，有心臟疾病、腦血管病、視力血壓較高，有心

8、臟疾病、腦血管病、視力明顯下降、末梢發(fā)涼、感覺異常等，要讓明顯下降、末梢發(fā)涼、感覺異常等，要讓病人到相應(yīng)的醫(yī)院就診調(diào)整治療。病人到相應(yīng)的醫(yī)院就診調(diào)整治療。 （一）以方便居民為前提，不給居民添麻煩和（一）以方便居民為前提，不給居民添麻煩和負(fù)擔(dān)為原則，負(fù)擔(dān)為原則， 每次隨訪先了解他現(xiàn)在情況，不要開始就測血每次隨訪先了解他現(xiàn)在情況，不要開始就測血壓和血糖，好像就是為測血壓、血糖，測血壓、壓和血糖，好像就是為測血壓、血糖，測血壓、血糖只是監(jiān)測的手段，促進健康才是目的血糖只是監(jiān)測的手段，促進健康才是目的 做好隨訪和記錄，每次隨訪要和前幾次隨訪情做好隨訪和記錄，每次隨訪要和前幾次隨訪情況相對比，讓居民了解

9、自己身體及疾病控制情況相對比，讓居民了解自己身體及疾病控制情況，感到你在關(guān)心她身體健康況，感到你在關(guān)心她身體健康 教會居民自我監(jiān)測身體情況，記錄自己身體不教會居民自我監(jiān)測身體情況，記錄自己身體不適適 （二）給居民多講與他相同或相似危險因（二）給居民多講與他相同或相似危險因素，因不注意預(yù)防而導(dǎo)致的不良后果的例素，因不注意預(yù)防而導(dǎo)致的不良后果的例子（特別是名人）子（特別是名人） 如馬季患有糖尿病，冠心病，死于突發(fā)心如馬季患有糖尿病，冠心病，死于突發(fā)心肌梗塞，重點是控制好血糖、血壓和并發(fā)肌梗塞，重點是控制好血糖、血壓和并發(fā)癥癥 （三）隨訪中多引用一些專家的話（洪紹光（三）隨訪中多引用一些專家的話（洪

10、紹光等知名專家的話及提到的例子），增加你講等知名專家的話及提到的例子），增加你講話權(quán)威性及可信度話權(quán)威性及可信度 洪紹光的健康四大基石的核心洪紹光的健康四大基石的核心適者有壽適者有壽 四大基石之合理膳食四大基石之合理膳食 四大基石之適量運動四大基石之適量運動 四大基石之戒煙限酒四大基石之戒煙限酒 四大基石之心理平衡四大基石之心理平衡 （四）心理治療（四）心理治療 糖尿病患者心理障礙的發(fā)生率高達糖尿病患者心理障礙的發(fā)生率高達3050%，和居民聊一些家常，了解病人心理，和居民聊一些家常，了解病人心理狀態(tài)，解決心理問題，好的一個醫(yī)生也是狀態(tài)，解決心理問題，好的一個醫(yī)生也是一個好的心理學(xué)家，做好心理暗

11、示，增加一個好的心理學(xué)家，做好心理暗示，增加患者自信心患者自信心 建立糖尿病患者之家，組織糖尿病患者參建立糖尿病患者之家，組織糖尿病患者參加社區(qū)活動，集體干預(yù)、治療，提高接受加社區(qū)活動，集體干預(yù)、治療，提高接受正規(guī)治療率，提高控制血糖達標(biāo)的信心正規(guī)治療率，提高控制血糖達標(biāo)的信心 好的社區(qū)醫(yī)生居民會定期主動找你隨診好的社區(qū)醫(yī)生居民會定期主動找你隨診 （五）（五）、怎樣建檔怎樣建檔：首先讓居民得到信任，首先讓居民得到信任，不要開始就說我們來建立檔案（特別不要說不要開始就說我們來建立檔案（特別不要說是上面或政府要求，我們來給你建檔），先是上面或政府要求，我們來給你建檔），先與居民聊天，詢問他近來身體

12、狀況，看他對與居民聊天，詢問他近來身體狀況，看他對健康的認(rèn)識，根據(jù)他關(guān)心的情況為切入點，健康的認(rèn)識，根據(jù)他關(guān)心的情況為切入點，讓他了解健康知識，為什么要控制危險因素讓他了解健康知識，為什么要控制危險因素 隨訪中遇到不同觀點的居民：隨訪時先同意隨訪中遇到不同觀點的居民：隨訪時先同意居民的觀點，在順著他的觀點逐漸轉(zhuǎn)到健康居民的觀點，在順著他的觀點逐漸轉(zhuǎn)到健康保健的重要性，怎樣做能保證身體健康，在保健的重要性，怎樣做能保證身體健康，在逐步擴展到建檔，監(jiān)測意義，講清我們建檔、逐步擴展到建檔，監(jiān)測意義，講清我們建檔、監(jiān)測及隨訪的目的監(jiān)測及隨訪的目的（六）每次上門隨訪，最好電話預(yù)約，征得（六）每次上門隨訪

13、，最好電話預(yù)約，征得居民同意在上門居民同意在上門 上門前將居民健康情況，檢查數(shù)據(jù)如上次上門前將居民健康情況，檢查數(shù)據(jù)如上次及以前的血壓、心率、血糖情況牢記。隨及以前的血壓、心率、血糖情況牢記。隨訪時要將上次隨訪情況與此次情況進行對訪時要將上次隨訪情況與此次情況進行對比，對居民危險因素控制好的方面進行表比，對居民危險因素控制好的方面進行表揚鼓勵，讓居民感到你確實把他身體情況揚鼓勵，讓居民感到你確實把他身體情況放在心上，為了他健康著想，取得居民信放在心上，為了他健康著想，取得居民信任任 （七）集體隨訪干預(yù)，可以集體講座，患（七）集體隨訪干預(yù)，可以集體講座，患者互動，效率最高。給居民講解能聽得懂者互

14、動，效率最高。給居民講解能聽得懂的術(shù)語，不要講專業(yè)性太強的醫(yī)學(xué)用語。的術(shù)語，不要講專業(yè)性太強的醫(yī)學(xué)用語。 （八）對于不配合的居民，先發(fā)一些健康知（八）對于不配合的居民，先發(fā)一些健康知識手冊，讓居民了解健康知識及慢病知識，識手冊，讓居民了解健康知識及慢病知識，如不配合，下次請居委或鄰居參加建檔及監(jiān)如不配合，下次請居委或鄰居參加建檔及監(jiān)測較好的居民幫助勸說進行健康管理測較好的居民幫助勸說進行健康管理 （九）對于隨訪中遇到不能解答的問題或不（九）對于隨訪中遇到不能解答的問題或不確定的問題，如用藥，更改治療方案等，不確定的問題，如用藥，更改治療方案等，不要隨意解答，和病人及隨訪人員說，為了慎要隨意解答

15、，和病人及隨訪人員說，為了慎重起見，我回去問一下主任或?qū)＜液?，給你重起見，我回去問一下主任或?qū)＜液螅o你一個符合你的治療方案?；貋砗?，一定要尋一個符合你的治療方案?；貋砗螅欢ㄒ獙で笊霞夅t(yī)生得到合適的解釋，再電話通知隨求上級醫(yī)生得到合適的解釋，再電話通知隨訪人員，這樣會得到他的信訪人員，這樣會得到他的信任 （十）對于轉(zhuǎn)院病人，要打電話詢問轉(zhuǎn)診情況，（十）對于轉(zhuǎn)院病人，要打電話詢問轉(zhuǎn)診情況，及上級醫(yī)院診治情況，一增加我們的知識，看及上級醫(yī)院診治情況，一增加我們的知識，看到上級醫(yī)院的治療，二體現(xiàn)我們對患者關(guān)心到上級醫(yī)院的治療，二體現(xiàn)我們對患者關(guān)心 （十一）發(fā)動在社區(qū)有影響力的人，有知識，（十一）發(fā)

16、動在社區(qū)有影響力的人，有知識，有組織能力，愿意參加社區(qū)活動的并對健康保有組織能力，愿意參加社區(qū)活動的并對健康保健有一定了解的，讓他作為社區(qū)慢病預(yù)防，社健有一定了解的，讓他作為社區(qū)慢病預(yù)防，社區(qū)健康保健管理員，同社區(qū)居委一同協(xié)助組織區(qū)健康保健管理員，同社區(qū)居委一同協(xié)助組織社區(qū)健康宣傳、管理活動社區(qū)健康宣傳、管理活動 （十二）找一些慢性病管理好的，并愿意（十二）找一些慢性病管理好的，并愿意參加社區(qū)義務(wù)活動的病人，現(xiàn)身說法自己參加社區(qū)義務(wù)活動的病人，現(xiàn)身說法自己慢病控制心得，高血壓、糖尿病等慢病監(jiān)慢病控制心得，高血壓、糖尿病等慢病監(jiān)測的作用及控制達標(biāo)的好處，這樣可起到測的作用及控制達標(biāo)的好處，這樣可

17、起到居民信任的作用（在北京建立高血壓及糖居民信任的作用（在北京建立高血壓及糖尿病患者沙龍或患者聯(lián)誼會），定期開展尿病患者沙龍或患者聯(lián)誼會），定期開展健康教育活動健康教育活動 首先要與患者建立良好的互信關(guān)系。隨訪首先要與患者建立良好的互信關(guān)系。隨訪時因人而異，盡量做到不給患者帶來不必時因人而異，盡量做到不給患者帶來不必要的麻煩要的麻煩 不要僅僅為了完成建檔數(shù)而建檔（但我們不要僅僅為了完成建檔數(shù)而建檔（但我們現(xiàn)在還只是建檔而建檔）現(xiàn)在還只是建檔而建檔） 要了解患者的一般日常情況要了解患者的一般日常情況 飲食控制情況，飲食控制是否良好，煙、酒控制飲食控制情況，飲食控制是否良好，煙、酒控制情況；情況； 近期是否做了相關(guān)檢查，血糖、血脂、糖化血紅近期是否做了相關(guān)檢查，血糖、血脂、糖化血紅蛋白、尿常規(guī)尿蛋白等測定、眼底檢查；蛋白、尿常規(guī)尿蛋白等測定、眼底檢查； 運動情況，體重控制情況；運動情況，體重控制情況； 日常作息情況，情緒情況日常作息情況，情緒情況 ，又無引起血糖控制不，又無引起血糖控制不佳的其他原因，如感染佳的其他原因，如感染做好隨訪記錄：做好隨訪記錄： 要把相應(yīng)隨診內(nèi)容記錄隨訪檔案中，下一要把相應(yīng)隨診內(nèi)容記錄隨訪檔案中，下一次隨訪進行對照，次隨訪進行對照， 查看相應(yīng)危險因素控制情況，如控制不佳，查看相應(yīng)危險因素控制情況，如控制不佳，反復(fù)告知控制血