高血壓課件修訂版

1、高血壓課件修訂版一概述二病因三發(fā)病機(jī)制四病理五 臨床表現(xiàn)六實(shí)驗(yàn)室檢查七 診斷標(biāo)準(zhǔn)八鑒別診斷九 治療主 要 內(nèi) 容第一節(jié)原發(fā)性高血壓n定義：以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓n多種心、腦血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素n影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭n心血管疾病死亡的主要原因之一心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險(xiǎn)因素我國, 11省市,35-64歲,31728人，與血壓180/110 mm HgCVD危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加1倍倍CVD危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加2倍倍CVD危險(xiǎn)增加危險(xiǎn)增加10倍倍高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，心肌梗塞，心力衰竭，猝死猝死

2、高血壓高血壓腦腦心心腎臟腎臟終末期腎病終末期腎病中風(fēng)中風(fēng), 癡呆癡呆周圍動(dòng)脈疾病周圍動(dòng)脈疾病9從從115/75 mm Hg開始開始 ，血壓每增加，血壓每增加 20/10mm Hg，CVDCVD危險(xiǎn)性增加一倍危險(xiǎn)性增加一倍血壓分類和定義高血壓定義SBP140mmHg 和/或DBP90mmHg中國高血壓指南診斷標(biāo)準(zhǔn)血壓分級(jí) 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） 正常血壓 120 80 正常高值 120139 8089 1級(jí)高血壓 140159 9099 2級(jí)高血壓 160179 100109 3級(jí)高血壓 180 110 單純收縮期高血壓 140 90 注：收縮壓和舒張壓屬于不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)取較高的

3、級(jí)別分類幾次全國普查顯示高血壓患病率不斷升高中國高血壓防治指南 2005 年修訂版w我國人群高血壓患病率呈增長趨勢(shì)，估計(jì)目前全國有高血壓患者億我國高血壓流行病學(xué)特點(diǎn) “三高” “三低” 患病率高： 18.8（ 1.6億 ） 知曉率低：30.2% 病死率高 治療率低：24.7 致殘率高 控制率低：6.1我國60歲以上人群，高血壓的患病率達(dá)49.1%。流行病學(xué)分布特點(diǎn)（患病率）n北方南方，華北、東北高發(fā)n沿海內(nèi)地n城市農(nóng)村n高原少數(shù)民族患病較高n更年期前女男，更年期后女男 病 因 可分為遺傳和環(huán)境因素兩個(gè)方面： 遺傳因素約占40，環(huán)境因素約占60。 一、遺傳因素 ： 有明顯的家族聚集性，父母均有高

4、血壓，子女發(fā)病概率46% 不僅在血壓升高發(fā)生率，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其它有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。 高血壓候選基因篩查結(jié)果不一致。 二、環(huán)境因素國際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。( 一 ) 飲食 與膳食高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過量飲酒相關(guān)。人群平均每天攝入食鹽增加2g，收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。 過量飲酒可使血壓增高，男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年時(shí)間高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。飲烈性酒者血壓比飲啤酒或葡萄酒者更高。（二）吸煙。( 三) 精神應(yīng)激腦力勞動(dòng)者高血壓患病率超過體力勞動(dòng)者，從事高精神緊張度職業(yè)者發(fā)生高血壓的

5、可能性較大。病 因三、其他因素 ( 一 ) 體重： 超重(BMI24kg/m2)或肥胖(BMI28kg/m2)是血壓升高的重要危險(xiǎn)因素， 血壓與BMI呈顯著正相關(guān)，腹型肥胖者易患高血壓( 二 ) 避孕藥：服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時(shí)間長短有關(guān)。 ( 三 ) 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (SAHS) SAHS患者 50% 有高血壓， 血壓高度與 SAHS 病程有關(guān)。 病 因發(fā)病機(jī)制n血壓的調(diào)節(jié)： 平均動(dòng)脈血壓（MBP）心排血量（CO）總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性 （大動(dòng)脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。 高血壓血流動(dòng)力學(xué)特

6、征： PR 從血流動(dòng)力學(xué)角度 發(fā)病機(jī)制n神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)n腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留n激素機(jī)制：RAAS激活n離子機(jī)制：細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常n胰島素抵抗：n血管機(jī)制：NO、PG12、ET-1等從總外周血管阻力增高出發(fā)的機(jī)制包括:發(fā)病機(jī)制n神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動(dòng)脈收縮增強(qiáng)n腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動(dòng)脈收縮n激素機(jī)制：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動(dòng)脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌n離子機(jī)制：細(xì)

7、胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鈉泵、鈣泵活性，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度n胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲(chǔ)留，交感興奮n血管機(jī)制： 大動(dòng)脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常病 理n心臟：左心室肥厚和擴(kuò)大；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和微血管病變心力衰竭、心律失常n腦：腦血管缺血和變性，易形成微動(dòng)脈瘤，發(fā)生腦出血；腦動(dòng)脈粥樣硬化，發(fā)生腦血栓形成；腦小動(dòng)脈閉塞性病變，引起腔隙性腦梗死n腎臟：腎小球纖維化、萎縮，以及腎動(dòng)脈硬化，腎功能衰竭n視網(wǎng)膜：視網(wǎng)膜小動(dòng)脈痙攣、硬化，視網(wǎng)膜滲出、出血n外周血管：粥樣硬化、缺血、主動(dòng)脈夾層分 類n發(fā)病原因：原發(fā)性（95） 繼發(fā)性（5） 主要為腎性及內(nèi)分泌性n病程緩急：緩進(jìn)型（良性） 急進(jìn)型

8、（惡性）臨床表現(xiàn)癥狀癥狀: :n大多起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特異性臨床表現(xiàn)n約1/5患者無癥狀，在測(cè)量血壓和發(fā)生并發(fā)癥時(shí)才發(fā)現(xiàn)n頭暈、頭痛、疲勞、心悸等，不一定與血壓水平有關(guān)n可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀體征：體征：n血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)n聽診時(shí)可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 收縮期雜音 少數(shù)在頸部或腹部可聽到血管雜音n繼發(fā)性高血壓體征惡性或急進(jìn)型高血壓n較少見，1%-4，但病情兇險(xiǎn)，預(yù)后惡劣；n一般發(fā)生在中、重度高血壓n血壓急驟發(fā)展、顯著升高，舒張壓130mmHg;n頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出、視乳頭水腫； 急進(jìn)型（級(jí)）和惡性高血壓（級(jí)眼底）診斷重要依據(jù)n腎臟損害突出：

9、持續(xù)蛋白尿、血尿、管型尿n常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭n病理：腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征n發(fā)病機(jī)制尚不清楚，部分繼發(fā)于腎動(dòng)脈狹窄并發(fā)癥n高血壓危象 n高血壓腦病n心臟：心絞痛、心肌梗死、心力衰竭n腦:腦出血、腦血栓形成、腔梗、短暫性缺血性發(fā)作n慢性腎功能衰竭 （加重高血壓）n主動(dòng)脈夾層并發(fā)癥 1.高血壓危象： 誘發(fā)因素（緊張、寒冷、停服藥、嗜鉻細(xì)胞瘤） 交感神經(jīng)亢進(jìn)、小動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣， 血壓急劇上升，多數(shù)SBP200mmHg 重要臟器供血下降 頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、視力模糊、心悸、氣急 相應(yīng)靶器官缺血癥狀并發(fā)癥 血壓重度升高，尤以DBP為主120mmHg 突破腦血流調(diào)節(jié)范圍 腦組織過度灌注

10、、腦水腫 頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂、昏迷、抽搐 眼底滲出、出血、視乳頭水腫 頭顱CT，腦電圖2.高血壓腦病3.腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、TIA 4.心力衰竭5.慢性腎功能衰竭6.主動(dòng)脈夾層：血液滲入主動(dòng)脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離，是嚴(yán)重的心血管急癥，猝死的病因之一并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查n常規(guī)檢查常規(guī)檢查: 尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、Tch和TG、LDL和HDL、腎功能、血尿酸和ECG 眼底、超聲心動(dòng)圖n特殊檢查特殊檢查: 24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓檢測(cè)、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、動(dòng)脈彈性功能測(cè)定、血漿腎素活性等診斷：如何正確測(cè)量血壓2. 選擇合適大

11、小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測(cè)者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動(dòng)脈處1.被測(cè)量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)n在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測(cè)量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg。n收縮壓140mmHg和舒張壓55歲歲v 女性女性65歲歲v 吸煙吸煙v 血脂紊亂血

12、脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L）v 早發(fā)心血管疾病家族史早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬，發(fā)病年齡7.0mmol/L v餐后血漿葡萄餐后血漿葡萄糖糖11.1mmol/L v 腦血管疾病腦血管疾病：( 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作)v 心血管疾病心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭)v 腎臟病變腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24hv外周血管疾病外周血管疾病v 視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫按危險(xiǎn)分層，量化地估計(jì)預(yù)后危

13、險(xiǎn)因素和病史 血壓(mmHg)1級(jí)高血壓SBP140159或DBP90992級(jí)高血壓SBP160179或DBP1001093級(jí)高血壓SBP180或DBP110無其它危險(xiǎn)因素低危中危高危12個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3個(gè)危險(xiǎn)因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南 2005 年修訂版各層高血壓未來10年危險(xiǎn)程度病人危險(xiǎn)分層 未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率 低危病人低危病人1515 中危病人中危病人15152020 高危病人高危病人20203030 很高危病人很高危病人3030*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死高血壓治

14、療目標(biāo)n治療高血壓的最終目的:最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。n因此，在治療高血壓的同時(shí)，還要干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。治療策略 對(duì)高血壓患者臨床評(píng)價(jià)后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式 (TLC)：所有患者制定降壓藥治療計(jì)劃很高危、高?；颊撸?藥物治療中危：隨訪監(jiān)測(cè)3-6個(gè)月，如果血壓仍不達(dá)標(biāo) 藥物治療低危：隨訪監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月，如果血壓仍不達(dá)標(biāo) 藥物治療確定血壓控制目標(biāo)值多重危險(xiǎn)因素協(xié)同控制降壓藥物治療對(duì)象：n高血壓2級(jí)及以上（160/100mmHg)n高血

15、壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥n血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制n高危和極高危患者藥物治療n原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHgn合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHgn老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg血壓控制目標(biāo)值治療方法 n1.非藥物治療：即改善生活方式(TLC)n2.藥物治療非藥物治療改善生活方式：減輕體重，BMI24 kg/m2戒煙采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的25%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制

16、飲酒 每日酒精量50%，此類藥物還可增加治療的依從性。n（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2 級(jí)以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療n大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，藥物的調(diào)整期可以在2-3個(gè)月內(nèi)。 降壓藥物聯(lián)合方案n利尿劑+受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）（糖脂代謝異常者慎用）n利尿劑+ACEI或ARBn鈣拮抗劑 (二氫吡啶)+受體阻滯劑n鈣拮抗劑+ACEI或ARBn鈣拮抗劑+利尿劑 特殊人群的降壓治療n腦血管病：降壓緩慢、平穩(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩

17、慢增加劑量或聯(lián)合治療n冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑 盡可能選用長效制劑n心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始； 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療n慢性腎臟疾?。悍e極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過265mol/L（3mg/dl）可反而使腎功能惡化n糖尿病：積極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。特殊人群的降壓治療頑固性高血壓n定義：在應(yīng)用改善生活方式和包括

18、利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3 種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時(shí)，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。n常見原因： (1)血壓測(cè)量錯(cuò)誤：血壓測(cè)量前未讓患者靜坐休息;應(yīng)用相對(duì)較小的袖帶。 (2)降壓治療方案不合理（如無利尿劑） (3)藥物干擾降壓作用：NSAID、擬交感胺類、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激 素、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素 (4) 容量超負(fù)荷：攝鈉過多、肥胖、腎功能不全 (5) 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病，減輕體重、胰島素增敏劑 (6) 繼發(fā)性高血壓 (7) OSA、過度飲酒、重度吸煙頑固性高血壓n防治措施：規(guī)范血壓測(cè)量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出

19、原因，對(duì)癥治療。及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診或轉(zhuǎn)院診治。n組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑 高血壓急癥定義：短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，可伴有重要臟器組織的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。n根據(jù)降壓治療的緊迫性分為緊急（emergency）和次急（urgency）治療原則：n迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）n控制性降壓：開始24h內(nèi)將血壓降低20%-25%，48h內(nèi)血壓降至約160/100mmHg左右；主動(dòng)脈夾層應(yīng)將SBP 迅速降至100mmHg 左右（如能耐受）n合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用

20、藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平n避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥n腦出血：當(dāng)血壓極度升高（200/130mmHg）時(shí)才考慮嚴(yán)密血壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行降壓治療，目標(biāo)值不能低于160/100 mmHgn腦梗死：一般不做降壓處理n急性冠脈綜合征：可選擇硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，也可口服受體阻滯劑和ACEI，血壓控制目標(biāo)是疼痛消失，舒張壓100mmHgn急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油是最佳選擇，需要時(shí)還應(yīng)靜注袢利尿劑幾種常見高血壓急癥的處理原則總 結(jié)：1、對(duì)于高血壓病人：第一：首先明確是否患有高血壓第二：查找高血壓的原因，除外繼發(fā)性高血壓第三：明確高血壓的嚴(yán)重程度，有無靶器官損害及合并 癥，進(jìn)行危險(xiǎn)分層

21、第四：生活方式改變及藥物治療2、藥物治療中應(yīng)注意：第一：治療療程第二：降壓速度及目標(biāo)值第三：藥物選擇第四：停藥問題總 結(jié)：3 3、測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意、測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)注意: :第一：正確的測(cè)量方法：體位、休息、袖帶、次數(shù)第一：正確的測(cè)量方法：體位、休息、袖帶、次數(shù)第二：血壓計(jì)選擇：優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)第二：血壓計(jì)選擇：優(yōu)先使用水銀柱血壓計(jì)第三：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于除外白大衣高血壓第三：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，有助于除外白大衣高血壓總 結(jié)：繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓的常見病因n腎性高血壓：腎實(shí)質(zhì)性、腎血管性、腎腫瘤n內(nèi)分泌性疾?。菏茹t細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、皮質(zhì)醇增多癥n心血管病變：主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎

22、n顱腦病變：腫瘤、外傷、腦干感染n其他：妊高征、藥物（糖皮質(zhì)激素）篩查對(duì)象n中、重度血壓升高的年輕患者n癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者n降壓藥聯(lián)合治療效果差n急進(jìn)性和惡性高血壓患者篩查對(duì)象n中、重度血壓升高的年輕患者n癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索者n降壓藥聯(lián)合治療效果差n急進(jìn)性和惡性高血壓患者是最常見的繼發(fā)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓病因：病因：n 急、慢性腎小球腎炎n 糖尿病腎病n 慢性腎盂腎炎n 多囊腎和腎移植后等發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：n腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加nRAAS激活與排鈉激素減少n高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓n原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別原發(fā)性高血壓伴腎臟損害腎實(shí)質(zhì)性高血壓長時(shí)間高血壓控制不佳后出現(xiàn)腎功能異常腎功能不良后出現(xiàn)高血壓腎小管濃縮功能障礙（夜尿、低比重尿）腎小球?yàn)V過功能障礙（蛋白尿）面色紅潤面色蒼白（合并貧血）血壓較容易控制血壓高且難以控制治療：治療：n嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/dn通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下n聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB腎實(shí)質(zhì)性高血壓是單側(cè)或