重癥患者壓瘡護(hù)理

1、 危重患者壓瘡預(yù)防危重患者壓瘡預(yù)防措施實(shí)施與護(hù)理措施實(shí)施與護(hù)理重癥醫(yī)學(xué)科 背景資料2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)l關(guān)注生物膜的處理關(guān)注生物膜的處理l預(yù)防性皮膚護(hù)理預(yù)防性皮膚護(hù)理l微環(huán)境控制微環(huán)境控制l 壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率l預(yù)防性敷料預(yù)防性敷料l足跟壓瘡的預(yù)防和治療足跟壓瘡的預(yù)防和治療l醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡80%0%新內(nèi)容關(guān)注壓瘡新內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點(diǎn)以及近些年熱點(diǎn)國際通用指南再次明國際通用指南再次明確：確：預(yù)防重于治療！預(yù)防重于治療！背景資料背景資料 2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)版

2、壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)肥胖患者肥胖患者 重癥患者重癥患者 老年患者老年患者兒科患者兒科患者手術(shù)室患者手術(shù)室患者 脊髓損傷患者脊髓損傷患者姑息性治療患者姑息性治療患者 u指南實(shí)施的策指南實(shí)施的策略衛(wèi)生略衛(wèi)生u從業(yè)者的教育從業(yè)者的教育u患者及其照護(hù)患者及其照護(hù)者質(zhì)量指標(biāo)者質(zhì)量指標(biāo) 一、壓瘡定義上的改變一、壓瘡定義上的改變 2014版國際壓瘡指南給壓瘡的最新定義 過去2014指南指南2014指南指南 2014指南指南 提提 示示壓力壓力剪切力剪切力摩擦力摩擦力潮濕潮濕壓瘡是皮膚和壓瘡是皮膚和/ /或皮下組織的局或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)部損傷，通常發(fā)生在骨突部位，生在骨突部位，是持續(xù)壓力（包

3、是持續(xù)壓力（包括壓力與剪切力）括壓力與剪切力）聯(lián)合作用的結(jié)果。聯(lián)合作用的結(jié)果。皮膚順著支撐面皮膚順著支撐面（如：紡織品）（如：紡織品）持續(xù)摩擦或滑動(dòng)，持續(xù)摩擦或滑動(dòng)，會(huì)引起皮膚會(huì)引起皮膚 紅紅腫，炎癥或者水腫，炎癥或者水泡型傷口。根據(jù)泡型傷口。根據(jù)20142014版最新定義，版最新定義，并不把這些水泡并不把這些水泡看成是壓瘡看成是壓瘡干預(yù)壓力剪切干預(yù)壓力剪切力是預(yù)防壓瘡力是預(yù)防壓瘡的核心工作的核心工作垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力三個(gè)主要物理力：三個(gè)主要物理力：剪切力剪切力、摩擦力、垂直壓力、摩擦力、垂直壓力剪切力壓力摩擦力剪切力壓力摩擦力 摩擦力作用于皮膚時(shí)，易損害皮膚摩擦力作用于

4、皮膚時(shí)，易損害皮膚角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞角質(zhì)層，皮膚擦傷后受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。刺激則容易發(fā)生壓瘡。三個(gè)主要物理力：剪切力、三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力摩擦力、垂直壓力、垂直壓力摩擦力摩擦力三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、三個(gè)主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直壓力垂直壓力對局部組織的持續(xù)性垂直壓力引起壓瘡對局部組織的持續(xù)性垂直壓力引起壓瘡垂直壓力垂直壓力 二、壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率二、壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率 壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。好發(fā)部位好發(fā)部位 特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡

5、兒童患者兒童患者 特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡重癥患者重癥患者 特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡肥胖患者肥胖患者特殊人群的壓瘡特殊人群的壓瘡臨終患者臨終患者終末期人員終末期人員皮膚是人體最大的器官，皮膚是人體最大的器官，姑息護(hù)理人群是壓瘡的高姑息護(hù)理人群是壓瘡的高危群體，通常在生命的最危群體，通常在生命的最后階段，皮膚也會(huì)像其他后階段，皮膚也會(huì)像其他器官一樣走向衰竭。器官一樣走向衰竭。壓瘡的分期及護(hù)理第一層級第一層級：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印，超過：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印，超過3030分鐘不消退。分鐘不消退。第二層級第二層級：皮膚有水泡或紅疹已經(jīng)傷及真皮層。即表皮完全破損

6、，真皮部分：皮膚有水泡或紅疹已經(jīng)傷及真皮層。即表皮完全破損，真皮部分破損。破損?？梢傻纳顚咏M織損傷可疑的深層組織損傷：局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色變?nèi)缱仙蚝旨t色，或：局部皮膚完整，但可出現(xiàn)顏色變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃菖c周圍組織比較。這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛，硬塊導(dǎo)致充血的水泡與周圍組織比較。這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛，硬塊，有黏糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷。，有黏糊狀的滲出，潮濕，發(fā)熱或冰冷。第三層級第三層級：皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層，真皮層及：皮膚層全部受傷已經(jīng)深到皮下組織或脂肪。即表皮層，真皮層及皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基本不痛。

7、皮下組織均破損，延伸至筋膜層，有深坑，傷口基本不痛。第四層級第四層級：已經(jīng)到達(dá)肌膜，肌肉，甚至深及骨頭，即表皮層，真皮層皮下組：已經(jīng)到達(dá)肌膜，肌肉，甚至深及骨頭，即表皮層，真皮層皮下組織即筋膜層均受損，深即肌肉，骨頭關(guān)節(jié)處，可形成瘺管。傷口基本不痛?？椉唇钅泳軗p，深即肌肉，骨頭關(guān)節(jié)處，可形成瘺管。傷口基本不痛。無法分期無法分期：全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色，黃褐色，灰色，綠色：全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色，黃褐色，灰色，綠色或褐色。）或者傷口床有焦痂附著（碳色，褐色，或黑色）?；蚝稚?。）或者傷口床有焦痂附著（碳色，褐色，或黑色）。如如何何測測量量傷傷口口1、傷口大小、傷口大

8、小最寬最寬最長最長2、傷口深度、傷口深度用無菌棉簽探測用無菌棉簽探測3、傷口情況、傷口情況紅、黃、黑之比較紅、黃、黑之比較4、傷口肉芽組織、傷口肉芽組織5、傷口潛行深洞、傷口潛行深洞6、傷口滲出物及性質(zhì)、傷口滲出物及性質(zhì)7、傷口周圍皮膚狀況、傷口周圍皮膚狀況水腫、硬水腫、硬度、厚度、內(nèi)卷凹洞度、厚度、內(nèi)卷凹洞基底顏色判基底顏色判斷斷壓瘡的預(yù)防壓瘡的預(yù)防l減少局部的壓力減少局部的壓力l保持床單、被褥的平整，以免皺折變成壓力點(diǎn)。保持床單、被褥的平整，以免皺折變成壓力點(diǎn)。l長期臥床時(shí)，需視個(gè)案皮膚情況給與適時(shí)翻身，最少每長期臥床時(shí)，需視個(gè)案皮膚情況給與適時(shí)翻身，最少每2 2小時(shí)要改變姿勢小時(shí)要改變姿

9、勢之?dāng)[法。之?dāng)[法。l平躺：在頭部及上肢使用枕頭。平躺：在頭部及上肢使用枕頭。l側(cè)臥：一個(gè)大枕頭置于背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲側(cè)臥：一個(gè)大枕頭置于背部以保持姿勢，另外分別用枕頭支持上肢及彎曲的腿以減輕壓力，也可以用一個(gè)小水球置于小腿下方來減輕腳踝的壓力。的腿以減輕壓力，也可以用一個(gè)小水球置于小腿下方來減輕腳踝的壓力。l俯臥：將枕頭置于胸部，大腿及小腿下，并注意將腳趾懸空，不要碰到床俯臥：將枕頭置于胸部，大腿及小腿下，并注意將腳趾懸空，不要碰到床板而造成壓力點(diǎn)。板而造成壓力點(diǎn)。l如果是因?yàn)樘弁床荒芘浜戏?，可于醫(yī)生討論，必要時(shí)給與止痛藥物使用。如果是因?yàn)樘弁床荒芘浜戏?，可于醫(yī)生

10、討論，必要時(shí)給與止痛藥物使用。l采坐姿時(shí)，應(yīng)每采坐姿時(shí)，應(yīng)每1515至至2020分鐘支撐起身體或改變姿勢分鐘支撐起身體或改變姿勢10201020秒，實(shí)際可行秒，實(shí)際可行的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然后將兩的方式有下列幾種：將身體撐起以減除壓力：先將輪椅扣緊，然后將兩手置于輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。手置于輪椅把手上，用力將身體抬高至臀部離開椅面。l背部傾斜以減輕壓力：由護(hù)理人協(xié)助將輪椅向后傾斜。背部傾斜以減輕壓力：由護(hù)理人協(xié)助將輪椅向后傾斜。l兩側(cè)輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重心全部移往一側(cè)，兩側(cè)輪替異位以減除壓力：先將輪椅扣緊，再將身體重

11、心全部移往一側(cè)，讓另一側(cè)減少壓力，然后換另一邊再做一次。讓另一側(cè)減少壓力，然后換另一邊再做一次。l前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部盡量接前傾以減除壓力：將輪椅扣緊，兩腳置地，上身向前傾，讓胸部盡量接近膝蓋再做回原位。近膝蓋再做回原位。壓 瘡 的 預(yù) 防壓 瘡 的 預(yù) 防l保持皮膚之健康狀態(tài)保持皮膚之健康狀態(tài)l在受傷或生病時(shí)，皮膚的保養(yǎng)十分簡單。然后當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)或感覺能力受在受傷或生病時(shí)，皮膚的保養(yǎng)十分簡單。然后當(dāng)隨意運(yùn)動(dòng)或感覺能力受損時(shí)，容易引起皮膚受傷，所以適當(dāng)?shù)钠つw保養(yǎng)（保持清潔，勿太干燥）損時(shí)，容易引起皮膚受傷，所以適當(dāng)?shù)钠つw保養(yǎng)（保持清潔，勿太干燥）十分重要，其方

12、法如下：十分重要，其方法如下：利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干凈，尤其是身體的皺折處更需利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干凈，尤其是身體的皺折處更需每天清洗。每天清洗。發(fā)生皮膚反應(yīng)如紅斑或蕁麻疹時(shí)，應(yīng)盡快就醫(yī)。發(fā)生皮膚反應(yīng)如紅斑或蕁麻疹時(shí)，應(yīng)盡快就醫(yī)?？衫脻櫥瑒┗蛉橐焊纳聘稍锏钠つw，但不要使用在皮膚破損的部位?？衫脻櫥瑒┗蛉橐焊纳聘稍锏钠つw，但不要使用在皮膚破損的部位。皮膚受損后產(chǎn)生的結(jié)痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化后除之。皮膚受損后產(chǎn)生的結(jié)痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以軟化后除之。壓 瘡 的 預(yù) 防壓 瘡 的 預(yù) 防l手指甲和腳趾甲應(yīng)該經(jīng)常修剪，以免其向內(nèi)漲而發(fā)炎。手指甲和腳趾

13、甲應(yīng)該經(jīng)常修剪，以免其向內(nèi)漲而發(fā)炎。l從事適度的運(yùn)動(dòng)及按摩以增進(jìn)局部血液循環(huán)。從事適度的運(yùn)動(dòng)及按摩以增進(jìn)局部血液循環(huán)。l盡量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度侵潤。盡量少使用紙尿褲，因易造成局部透氣不良，使皮膚過度侵潤。l病患皮膚要保持清潔和干爽，遇有尿濕或弄臟時(shí)要勤加更換，并保持床單平病患皮膚要保持清潔和干爽，遇有尿濕或弄臟時(shí)要勤加更換，并保持床單平整。整。l一般性預(yù)防原則一般性預(yù)防原則l保持均衡的營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)及維他命只攝取應(yīng)注意保持均衡的營養(yǎng)，尤其是蛋白質(zhì)及維他命只攝取應(yīng)注意l繼續(xù)練習(xí)復(fù)建后的動(dòng)作，以保持活力繼續(xù)練習(xí)復(fù)建后的動(dòng)作，以保持活力l小心避免尿路感染及其他重大疾病

14、，以免因病而長期臥床增加褥瘡發(fā)生機(jī)會(huì)。小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因病而長期臥床增加褥瘡發(fā)生機(jī)會(huì)。壓 瘡 的 預(yù) 防壓 瘡 的 預(yù) 防ICU科室預(yù)防要點(diǎn)2022-3-21 床頭抬高30避免剪切力的發(fā)生，同時(shí)可預(yù)防VAP的發(fā)生率。所以在ICU可稱為黃金30壓 瘡 傷 口 治 療 法壓 瘡 傷 口 治 療 法l傷口消除標(biāo)準(zhǔn)法傷口消除標(biāo)準(zhǔn)法 生理食鹽水清洗傷口生理食鹽水清洗傷口 優(yōu)碘環(huán)形擦拭傷口優(yōu)碘環(huán)形擦拭傷口 生理食鹽水將優(yōu)碘擦凈生理食鹽水將優(yōu)碘擦凈l優(yōu)碘殘留在非感染性傷口，會(huì)抑制組織生長及造成皮膚色素趁著；優(yōu)碘殘留在非感染性傷口，會(huì)抑制組織生長及造成皮膚色素趁著；此外，傷口清洗范圍須大于

15、傷口基部半徑此外，傷口清洗范圍須大于傷口基部半徑5 5公分以上。公分以上。 第一層級：病灶發(fā)紅，但無潰傷。皮膚護(hù)理：第一層級：病灶發(fā)紅，但無潰傷。皮膚護(hù)理： 每次洗澡后，身體涂擦水性乳液，勿用甘油因?qū)偈諗縿?，每次洗澡后，身體涂擦水性乳液，勿用甘油因?qū)偈諗縿?，嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透性差。嬰兒油或綿羊油對皮膚組織滲透性差。 油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。油性皮膚者，用嬌生乳液擦拭。壓 瘡 傷 口 治 療 法壓 瘡 傷 口 治 療 法u第二層級：潰傷侵犯至真皮或起水泡。第二層級：潰傷侵犯至真皮或起水泡。l大水泡處理方式（直徑大于大水泡處理方式（直徑大于1 1公分以上）：公分以上）：傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法

16、：以傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法：以5ML5ML注射器針頭刺破水泡。注射器針頭刺破水泡。 紗布吸干水泡內(nèi)滲液。紗布吸干水泡內(nèi)滲液。 覆蓋紗布（每天更換）。覆蓋紗布（每天更換）。l小水泡處理方式（直徑小于小水泡處理方式（直徑小于1 1公分）公分） ：傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法，水泡不須刺破。傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法，水泡不須刺破。壓 瘡 傷 口 治 療 法壓 瘡 傷 口 治 療 法u第三層級：潰傷達(dá)到皮下組織筋膜層。第三層級：潰傷達(dá)到皮下組織筋膜層。u第四層級：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應(yīng)屬于第三層級或第四級。第四層級：潰傷至肌肉或骨頭。若有焦痂，應(yīng)屬于第三層級或第四級。l焦痂處理方式（黑痂及黃皮痂）：焦痂處理方式（黑痂及黃皮痂

17、）： 傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法。傷口消毒標(biāo)準(zhǔn)法。 生理鹽水擦拭。生理鹽水擦拭。 溶解素使用。溶解素使用。 薄膜敷料使用。薄膜敷料使用。 隔天將其焦痂、壞死組織剪除。隔天將其焦痂、壞死組織剪除。 若有發(fā)炎、膿液時(shí)，使用若有發(fā)炎、膿液時(shí)，使用1 1：2020優(yōu)碘優(yōu)碘/ /生理時(shí)鹽水紗布濕敷：一天換生理時(shí)鹽水紗布濕敷：一天換3-43-4次，次， 視傷口滲出多少而定。視傷口滲出多少而定。壓瘡傷口治療法壓瘡傷口治療法l壓瘡傷口的共通護(hù)理：壓瘡傷口的共通護(hù)理： 營養(yǎng)補(bǔ)充營養(yǎng)補(bǔ)充 防壓力床墊使用防壓力床墊使用 適時(shí)翻身適時(shí)翻身 床單拉平床單拉平 忌用紙尿褲，用護(hù)理墊墊于床鋪上，防大小便污染床墊。忌用紙尿褲，用護(hù)理墊墊

18、于床鋪上，防大小便污染床墊。 大便失禁者：如腹瀉時(shí)，使用大便失禁收集袋；大便失禁者：如腹瀉時(shí)，使用大便失禁收集袋； 小便失禁者：女性用存留導(dǎo)尿管小便訓(xùn)練法。男性用尿套小便失禁者：女性用存留導(dǎo)尿管小便訓(xùn)練法。男性用尿套 收集尿液。收集尿液。 保持身體清潔。保持身體清潔。 容易吸汗之類的衣服。容易吸汗之類的衣服。我院現(xiàn)行壓瘡管理表及制度我院現(xiàn)行壓瘡管理表及制度壓瘡管理制度壓瘡管理制度一、護(hù)士應(yīng)重視住院病人皮膚管理，掌握壓瘡評估、上報(bào)、記錄、預(yù)防、治療及護(hù)理。一、護(hù)士應(yīng)重視住院病人皮膚管理，掌握壓瘡評估、上報(bào)、記錄、預(yù)防、治療及護(hù)理。二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估二、壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估1、評估工具：采用、評估工具：

19、采用Braden量表進(jìn)行評估。量表進(jìn)行評估。2、首次評估：病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)對其仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢，進(jìn)行病人皮膚狀況及壓瘡危險(xiǎn)因素評估。、首次評估：病人入院時(shí)，護(hù)士應(yīng)對其仔細(xì)進(jìn)行護(hù)理體檢，進(jìn)行病人皮膚狀況及壓瘡危險(xiǎn)因素評估。3、篩查評估：轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)、篩查評估：轉(zhuǎn)入病人、手術(shù)4小時(shí)病人，由接受病房護(hù)士評估病人皮膚，若發(fā)現(xiàn)有壓瘡，應(yīng)與原科室小時(shí)病人，由接受病房護(hù)士評估病人皮膚，若發(fā)現(xiàn)有壓瘡，應(yīng)與原科室聯(lián)系，原科室護(hù)士有疑問時(shí)應(yīng)到現(xiàn)病房查看病人，雙方共同確認(rèn)病人皮膚情況，在護(hù)理記錄單上記錄皮膚情聯(lián)系，原科室護(hù)士有疑問時(shí)應(yīng)到現(xiàn)病房查看病人，雙方共同確認(rèn)病人皮膚情況，在護(hù)理記錄單上記錄皮膚情況。況。4

20、、再次評估：病人大手術(shù)后第一天、病情惡化時(shí)，如、再次評估：病人大手術(shù)后第一天、病情惡化時(shí)，如Braden評分評分9分每天評估分每天評估1次，評分次，評分12分，每周評分，每周評估估2次，評分為次，評分為1318分每周評估分每周評估1次，病情發(fā)生變化及時(shí)評估。次，病情發(fā)生變化及時(shí)評估。三、壓瘡的上報(bào)流程三、壓瘡的上報(bào)流程1、壓瘡評估分值、壓瘡評估分值14分的病人護(hù)士應(yīng)填寫分的病人護(hù)士應(yīng)填寫壓瘡高危人群評估表壓瘡高危人群評估表，由病區(qū)護(hù)士長簽名，經(jīng)核實(shí)后于，由病區(qū)護(hù)士長簽名，經(jīng)核實(shí)后于48小小時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。時(shí)內(nèi)上交護(hù)理部。2、無論是院內(nèi)還是院外發(fā)生壓瘡，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，準(zhǔn)確填寫、無論是

21、院內(nèi)還是院外發(fā)生壓瘡，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)報(bào)告護(hù)士長，準(zhǔn)確填寫壓瘡及高危人群評估表壓瘡及高危人群評估表，經(jīng)護(hù)士長核實(shí)后經(jīng)護(hù)士長核實(shí)后24小時(shí)報(bào)告護(hù)理部，重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告護(hù)理部。小時(shí)報(bào)告護(hù)理部，重大壓瘡或特殊情況需立即報(bào)告護(hù)理部。四、壓瘡記錄四、壓瘡記錄1、壓瘡評估由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施，評估結(jié)果記錄在入院評估單相應(yīng)欄內(nèi)。、壓瘡評估由當(dāng)班護(hù)士實(shí)施，評估結(jié)果記錄在入院評估單相應(yīng)欄內(nèi)。2、發(fā)生壓瘡，無論院內(nèi)外，在護(hù)理記錄單客觀、真實(shí)記錄，護(hù)理治療措施具體并落實(shí)到位，及時(shí)跟蹤措、發(fā)生壓瘡，無論院內(nèi)外，在護(hù)理記錄單客觀、真實(shí)記錄，護(hù)理治療措施具體并落實(shí)到位，及時(shí)跟蹤措施的有效性。施的有效性。五、壓瘡的預(yù)防：五、壓瘡的預(yù)防：Braden評分評分18分者，制定針對性