慢性腎功能衰竭課件

1、慢性腎功能衰竭課件定義定義： 慢性腎疾病所引起的腎組織損傷和腎小球濾過功能下降，以及由此產生的代謝紊亂和臨床癥狀 組成的綜合征。1970s:1970s: 1.1.慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎(CGN)2.2.慢性間質性腎炎慢性間質性腎炎(CIN) (DN)4. .高血壓腎小動脈硬化高血壓腎小動脈硬化(HT-RAS)5.5.遺傳性腎疾?。哼z傳性腎疾?。篜KD，Alport Syndrome.1990s1990s（發(fā)達國家）（發(fā)達國家）: : 1.1.糖尿病腎病糖尿病腎病(USA:40%)(USA:40%) 2. 2.高血壓腎損害高血壓腎損害(USA:33%)(USA:33%) 3. 3.慢性腎炎

2、慢性腎炎(USA:(USA:約約10%)10%)， 4.4.慢性間質性腎炎慢性間質性腎炎 5.5.囊性腎病變囊性腎病變( (如如PKD)PKD) 6. 6.其它其它: : 缺血性腎病缺血性腎病1990s 1990s （發(fā)展中國家）（發(fā)展中國家）: : 1.1.慢性腎炎，慢性腎炎， 2.2.糖尿病腎病或高血壓腎損害糖尿病腎病或高血壓腎損害 4. .其它其它 . . 為什么為什么CRF時出現尿毒癥癥狀？時出現尿毒癥癥狀？ 尿毒癥毒素的作用（尿毒癥毒素的作用（“邪氣重邪氣重”） 某些重要物質缺乏某些重要物質缺乏 （“正氣衰正氣衰”） EPO，1,25(OH)2 D 3等等( (矯枉失衡學說矯枉失衡學

3、說) ) 營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦營養(yǎng)素：蛋白，熱量，礦 物質等物質等 矯枉失衡學說矯枉失衡學說 氫氫(H(H ),),磷磷(P)(P) 尿素尿素: : 甲?；被?，甲?；鞍踪|甲?；被幔柞；鞍踪| , , 氫酸鹽氫酸鹽 肌酐肌酐; ; 胍類胍類:甲基胍甲基胍、琥珀胍酸、琥珀胍酸 酚類；多胺酚類；多胺, ,其它胺類；吲哚：其它胺類；吲哚：羥基吲哚羥基吲哚 甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTH) PTH) 2MG（ 2微球蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”：糖基化終未產物糖基化終未產物( (AGE) 終末氧化蛋白終末氧化蛋白(AOPP)(AOPP)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy)(Hcy)為

4、什么為什么CRF會進行性發(fā)展？會進行性發(fā)展？ 血液動力學變化（血液動力學變化（腎小球高濾過腎小球高濾過） 代謝變化代謝變化 （腎小管高代謝腎小管高代謝） 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 (甲基胍甲基胍,PTH, ,PTH, H H , ,等等) 細胞因子細胞因子-生長因子生長因子-血管活性物質血管活性物質 遺傳因素：遺傳因素：“腎衰基因腎衰基因” 基因多態(tài)性（基因多態(tài)性（如如ACE基因）基因） 其他其他 ：為什么為什么CRF會進行性發(fā)展？會進行性發(fā)展？腎小球高濾過學說腎小球高濾過學說 系膜細胞增殖系膜細胞增殖 濾過膜損傷濾過膜損傷 微血栓形成微血栓形成 系膜外基質增多系膜外基質增多 腎單位破壞腎單位破壞

5、CRF加重加重 腎腎 小小 球球 硬硬 化化腎腎 小小 球球 內內 高高 血血 壓壓慢性腎衰漸進性發(fā)展的機制之一慢性腎衰漸進性發(fā)展的機制之一“高濾過綜合征高濾過綜合征”原因：高血壓，原因：高血壓，DMDM，CRF，肥胖，高脂，老年肥胖，高脂，老年.SNGFR升高升高: : （單個單位腎小管濾過率）（單個單位腎小管濾過率）腎小球通透性增高腎小球通透性增高: : 蛋白尿蛋白尿高血壓高血壓胰島素抵抗胰島素抵抗: : 糖耐量糖耐量, DM, DM內皮功能紊亂內皮功能紊亂: : 微血管病變微血管病變腎小球硬化和腎小球硬化和 腎功能損害腎功能損害: : CRF進展加快進展加快腎小管高代謝學說腎小管高代謝學

6、說 腎小管萎縮腎小管萎縮 間質纖維化間質纖維化 腎單位腎單位 進行性損壞進行性損壞間質單個核間質單個核細胞侵潤細胞侵潤 釋放某些細胞因子釋放某些細胞因子 和生長因子和生長因子 刺激成纖維細胞刺激成纖維細胞細胞外基質增多細胞外基質增多小管內液小管內液 FeFe+的生成的生成氧自由基增多氧自由基增多 ATPATP合成增加合成增加 補體旁路激活補體旁路激活(C3(C3途經途經) ) 膜攻擊復合物形成膜攻擊復合物形成(C(C5b-95b-9) ) 腎小管腎小管氧耗增加氧耗增加慢性腎衰慢性腎衰高血糖，高血壓高血糖，高血壓 慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作慢性腎衰的發(fā)展是多種因素共同作用的結果！用的結果！

7、腎腎 小小 球球 硬硬 化化 腎腎 間間 質質 纖纖 維維 化化 腎腎 血血 管管 損損 傷：傷： 腎小動脈硬化腎小動脈硬化 腎腎 動動 脈硬化脈硬化 腎腎 動動 脈狹窄脈狹窄/ /血栓栓塞血栓栓塞各種代謝紊亂各種代謝紊亂水、電解質代謝紊亂：水、電解質代謝紊亂： H2O，Na: : 水鈉過多水鈉過多; ; 脫水脫水 H , K : 代酸代酸; 高鉀血癥高鉀血癥, 低鉀血癥低鉀血癥 Ca, P : 高磷血癥高磷血癥, 低鈣血癥低鈣血癥 氮質血癥氮質血癥 (Scr ,BUN )(Scr ,BUN ) 其它：其它：脂代謝脂代謝: : 糖代謝糖代謝: : 維生素代謝（維生素代謝（B B6 6,. ),

8、. ) 微量元素代謝微量元素代謝( Se, Zn .)( Se, Zn .)各系統(tǒng)表現各系統(tǒng)表現 可能的誤診可能的誤診 消化系統(tǒng)：厭食，惡心，消化系統(tǒng)：厭食，惡心，. . 肝炎，胃癌肝炎，胃癌. 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng): : 貧血，出血，貧血，出血， “再障再障”,“,“貧血待貧血待查查” 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：高血壓，動脈硬化，心包炎高血壓，動脈硬化，心包炎 “心肌病心肌病” 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): : 氣短，氣短，“尿毒癥肺尿毒癥肺” 間質性肺炎間質性肺炎 神經系統(tǒng)神經系統(tǒng)： 尿毒癥腦病，周圍神經炎尿毒癥腦病，周圍神經炎 癲癇，中風癲癇，中風 ， 骨骼系統(tǒng)：腎性骨病骨骼系統(tǒng)：腎性骨病 “風濕病風濕病

9、”, ,關節(jié)關節(jié)炎炎 內分泌系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)： PTH PTH增高，增高，. 其它系統(tǒng)：系統(tǒng)：免疫，生殖，皮膚，免疫，生殖，皮膚， 肌肉肌肉, ,高血壓發(fā)生機制高血壓發(fā)生機制腎性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。┠I性骨營養(yǎng)不良（腎性骨?。┠蚨景Y腦病尿毒癥腦病腎性貧血腎性貧血腎性骨病，肌病腎性骨病，肌病周圍神經炎周圍神經炎繼發(fā)性淀粉樣變繼發(fā)性淀粉樣變( ( 2 2-MG-MG升高升高) )其它其它腎功能衰竭分期表現腎功能衰竭分期表現 腎儲備能力下降期腎儲備能力下降期 Scr 133mol/L 患者無癥狀患者無癥狀 腎功能不全失代償期（氮質血癥期）腎功能不全失代償期（氮質血癥期）Scr 445mol/L 貧血明

10、顯，夜尿增多及電解質失調貧血明顯，夜尿增多及電解質失調 尿毒癥期尿毒癥期 Scr 800mol/L 胃腸道、心血管和中樞神經系統(tǒng)癥狀明顯胃腸道、心血管和中樞神經系統(tǒng)癥狀明顯 血常規(guī)，尿常規(guī)血常規(guī)，尿常規(guī)腎功能腎功能(Scr,BUN,Ccr,GFR)(Scr,BUN,Ccr,GFR) 電解質測定、電解質測定、血氣分析血氣分析腎小管功能腎小管功能( (濃縮，酸化，濃縮，酸化，.).) 營養(yǎng)狀況（營養(yǎng)狀況（Alb, Fe,.),Alb, Fe,.),有關血生化有關血生化影像學檢查影像學檢查：B B超，超，X X線，線，CTCT等等核醫(yī)學核醫(yī)學：腎圖，腎血流圖：腎圖，腎血流圖 其它其它1 1。確定慢性

11、腎衰竭。確定慢性腎衰竭2 2。加重腎功能惡化因素的診斷。加重腎功能惡化因素的診斷3 3。分析引起慢性腎衰的基礎疾病。分析引起慢性腎衰的基礎疾病4 4。明確腎衰竭具體分期。明確腎衰竭具體分期最后作出完整診斷最后作出完整診斷 確定確定CRFCRF與急性腎衰（與急性腎衰（ARF鑒別：鑒別： 急性腎損傷病史急性腎損傷病史 影像學檢查影像學檢查與腎前性氮質血癥鑒別：與腎前性氮質血癥鑒別： 明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰明顯腎前性因素，高蛋白飲食，心衰， 脫水，高分解狀態(tài)等。脫水，高分解狀態(tài)等。促腎功能惡化的因素的診斷促腎功能惡化的因素的診斷 血容量不足血容量不足 感染感染 腎毒性藥物腎毒性藥物 血壓波

12、動血壓波動 勞累勞累 尿路梗阻尿路梗阻 心力衰竭和心律失常心力衰竭和心律失常 急性應激狀態(tài)急性應激狀態(tài) 飲食飲食基礎疾病的診斷基礎疾病的診斷 病史病史 體格檢查體格檢查 實驗室檢查實驗室檢查 超聲波檢查等超聲波檢查等 腎活檢腎活檢 Scr(mg/dl)Scr(mg/dl) Ccr(ml/min) Ccr(ml/min) I.I.腎功能不全代償期腎功能不全代償期 II.II.腎功能不全失代償期腎功能不全失代償期 50-2050-20 III.III.腎功能衰竭期腎功能衰竭期 20-1020-10 IV. IV. 尿毒癥期尿毒癥期 10 腎功能衰竭腎功能衰竭K/DOQIK/DOQI分期分期2 2）

13、1 1 腎損傷，腎損傷，GFRGFR正?；蛟黾诱；蛟黾?90902 2腎損傷，腎損傷，GFRGFR輕度下降輕度下降606089893 3 GFRGFR中度下降中度下降303059594 4 GFRGFR嚴重下降嚴重下降151529295 5腎衰竭腎衰竭1515或透析或透析 慢性腎臟?。阅I臟?。–KD）的定義及分期）的定義及分期定義：是指腎臟損傷或定義：是指腎臟損傷或GFR60ml/min/1.73m2持續(xù)持續(xù)3個月。（個月。（1）腎臟損傷）腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）（腎臟結構或功能異常）3個月，可以有或無個月，可以有或無GFR下降，可表現為下列異下降，可表現為下列異常：病理學檢查異常

14、；腎損傷的指標陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢常：病理學檢查異常；腎損傷的指標陽性：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W檢查異常；（查異常；（2）GFR60ml/min/1.73m23個月，有或無腎臟損傷證據。個月，有或無腎臟損傷證據。CRF鑒別診斷鑒別診斷與急性腎衰（與急性腎衰（ARF鑒別鑒別與以各系統(tǒng)癥狀表現突出的系統(tǒng)疾病鑒別與以各系統(tǒng)癥狀表現突出的系統(tǒng)疾病鑒別 非透析治療非透析治療 治療原發(fā)病治療原發(fā)病(CRF病因病因) 緩解癥狀緩解癥狀,提高生活質量提高生活質量 延緩延緩CRF發(fā)展發(fā)展 替代治療替代治療 血液透析，血液透析， 腹膜透析腹膜透析 腎移植，胰腎移植，胰- -腎聯(lián)合移植腎聯(lián)合移植主要

15、進步主要進步 非透析治療進展：非透析治療進展：CRFCRF病程延緩，生活質量改善病程延緩，生活質量改善 替代治療的普及替代治療的普及：5 5年存活率年存活率8585 全世界透析病例全世界透析病例100100萬萬( (國內約國內約1212萬萬) ) 腎移植病例腎移植病例4040余萬余萬首例首例19561956年年( (國內約國內約2.52.5萬萬) )主要問題主要問題 早期防治率低，對非透析治療重視不夠早期防治率低，對非透析治療重視不夠 替代治療費用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及替代治療費用昂貴，發(fā)展中國家尚不普及 透析的非生理性透析的非生理性-酮酸（酮酸（- KA KA）EAAEAA CRF CRF

16、患者蛋白攝入量患者蛋白攝入量-根據不同腎功水平的設計根據不同腎功水平的設計_ _病人分類病人分類 蛋白攝入量蛋白攝入量 應用應用EAA-KA* (GFRml/min) ( g/kg.d )(GFRml/min) ( g/kg.d ) GFR25-60 0.6 GFR25-60 0.6 GFR5-25 0.3-0.6 GFR5-25 0.3-0.6 加用加用 _ _* *EAA:EAA:即必需氨基酸即必需氨基酸；-KA: -KA: 即即-酮酸酮酸CRFCRF飲食飲食: :合理的結構與攝入量合理的結構與攝入量 鈉的攝入：何時限鈉？鈉的攝入：何時限鈉？ 鉀的攝入：何時限鉀？鉀的攝入：何時限鉀？ 給予

17、低磷飲食，每日不超過給予低磷飲食，每日不超過600mg600mg 飲水：何時限水及補液量？飲水：何時限水及補液量？ 高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供高熱量攝入：攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需給人體足夠的熱量，熱量每日約需1256Jkg(30kcalkg)，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減，消瘦或肥胖者宜酌情予以加減 非透析對癥治療：非透析對癥治療：1 1，水電酸平衡，水電酸平衡1 1）鈉、水平衡失調）鈉、水平衡失調（2 2）高鉀血癥）高鉀血癥 血鉀血癥血鉀血癥6 65mmol5mmolL L l0 l0葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 20ml 稀釋后稀釋后

18、IVIV（慢?。。?5 5NaHCO3 100ml IV NaHCO3 100ml IV （5 5分鐘完）分鐘完） 5050葡萄葡萄5050一一l00ml+l00ml+胰島素胰島素612U iv drip612U iv drip 透析透析（3 3）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒（4 4）鈣磷平衡失調）鈣磷平衡失調非透析對癥治療：非透析對癥治療：2 2，心血管和肺并發(fā)癥，心血管和肺并發(fā)癥（1 1）高血壓）高血壓（2 2）尿毒癥心包炎：強化透析約一周）尿毒癥心包炎：強化透析約一周（3 3）心力衰竭）心力衰竭（4 4）尿毒癥肺炎：透析）尿毒癥肺炎：透析非透析對癥治療：非透析對癥治療：3 3，血液系統(tǒng)并發(fā)癥，血液系統(tǒng)并發(fā)癥 小量多次輸新鮮血小量多次輸新鮮血 紅細胞生成素紅細胞生成素( (重組人紅細胞生成素重組人紅細胞生成素r-HuEPOr-HuEPO，簡稱簡稱EPO)EPO)。 EP0EP0的副作用：的副作用：高血壓、高血壓、頭痛頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）癲癇發(fā)作（偶發(fā)）非透析對癥治療非透析對癥治療4 4、腎性骨營養(yǎng)不良癥、腎性骨營養(yǎng)不良癥 骨化三醇骨化三醇5 5、感染、感染 應選用腎毒性最小的藥物應選用腎毒性最小的藥物6 6、神經精神和肌肉系統(tǒng)癥狀