癌痛治療臨床病例分析

1、癌痛治療臨床病例分析l疼痛是要求疼痛是要求“安樂死安樂死”的第二原因的第二原因l消除疼痛是對癌痛患者最大的關愛消除疼痛是對癌痛患者最大的關愛l控制癌痛與提高生活質量（控制癌痛與提高生活質量（QOL） 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿 l科學的疼痛評估科學的疼痛評估l遵循三階梯止痛原則遵循三階梯止痛原則 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l最常用的評估方法：數(shù)字評估法（最常用的評估方法：數(shù)字評估法（NRS）l必須進行逐日評估，以指導治療必須進行逐日評估，以指導治療l推薦建立控制疼痛的監(jiān)督機制推薦建立控制疼痛的監(jiān)督機制 摘自劉淑

2、俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l口服給藥方面口服給藥方面能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無能口服的盡量口服：隨著劑型的發(fā)展，不能口服的有更多的無創(chuàng)給藥方式可以選擇創(chuàng)給藥方式可以選擇 警惕警惕“一律使用一律使用PCA泵給藥或一律使用度冷丁泵給藥或一律使用度冷丁”的做法的做法 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l按時給藥按時給藥反對單一按需給藥的反對單一按需給藥的PRN醫(yī)囑醫(yī)囑 既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑既要有長期醫(yī)囑，也要有即刻醫(yī)囑反對只進行單次的疼痛評估，一種藥物一個劑量用到底反對只進行單次的疼痛評估，一種

3、藥物一個劑量用到底 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l按階梯給藥按階梯給藥根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用根據(jù)疼痛的輕、中、重度分別用1、2、3階梯藥物階梯藥物反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配反對無計劃用藥及錯誤的處方搭配要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應要注意一階梯藥物及二階梯藥物的封頂效應強阿片類藥物劑量無極限：強阿片類藥物劑量無極限： 藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物藥效不佳時，可增加劑量而不是增加另一個同類藥物 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l用藥個體化用藥個體化藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥

4、和突發(fā)痛的處理藥物的選擇：必須考慮主要用藥，輔助用藥和突發(fā)痛的處理阿片類藥物滴定原則：阿片類藥物滴定原則：l劑量從小到大劑量從小到大l即釋嗎啡處理突發(fā)痛即釋嗎啡處理突發(fā)痛l每每24小時調整劑量一次小時調整劑量一次l 提高單次劑量不增加給要次數(shù)提高單次劑量不增加給要次數(shù) 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l有效的消除疼痛有效的消除疼痛l限制藥物的不良反應限制藥物的不良反應l把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低把疼痛及治療帶來的心理負擔降到最低l全面地提高患者的生活質量全面地提高患者的生活質量 摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿 數(shù)

5、字評估法的疼痛強度數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到或達到0 24小時疼痛危象次數(shù)小時疼痛危象次數(shù) 3 24小時內需要解救藥物次數(shù)小時內需要解救藥物次數(shù) 3 嗎啡劑量滴定時間在嗎啡劑量滴定時間在5天以內，最好天以內，最好2-3天天摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l常規(guī)劑量或原來有效的止痛藥止痛效果不佳常規(guī)劑量或原來有效的止痛藥止痛效果不佳l遇到需要長期大量服用強阿片類止痛藥的病例擔心安全性遇到需要長期大量服用強阿片類止痛藥的病例擔心安全性l如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳l如果原來有效的止痛藥突然效果不佳如果原來有效的止痛藥突然效果不佳您選

6、擇：您選擇： 1.輕中度疼痛輕中度疼痛-升級升級,換更高階梯的止痛藥換更高階梯的止痛藥 2.中重度疼痛中重度疼痛-調整調整(增加增加)原有藥物劑量原有藥物劑量 3.換其它的藥試試換其它的藥試試 4.選擇幾種藥換著使選擇幾種藥換著使 5.加上另外一種強阿片藥加上另外一種強阿片藥l如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳如果常規(guī)劑量患者止痛效果不佳l如果原來有效的止痛藥突然效果不佳如果原來有效的止痛藥突然效果不佳您選擇：您選擇： 1.輕中度疼痛輕中度疼痛-升級升級,換更高階梯的止痛藥換更高階梯的止痛藥 2.中重度疼痛中重度疼痛-調整調整(增加增加)原有藥物劑量原有藥物劑量 要點：轉換更高級別的藥物要及時要點：

7、轉換更高級別的藥物要及時-及時切換及時切換 調整原有藥物的劑量要及時調整原有藥物的劑量要及時-及時調整及時調整 l 控制勢不可擋的疼痛，關鍵是通過及時的止控制勢不可擋的疼痛，關鍵是通過及時的止痛痛 打斷失眠打斷失眠 疲乏疲乏 疼痛疼痛 失眠失眠 惡性循惡性循環(huán)環(huán)l病人疲勞不堪，情緒低落，緩解需要病人疲勞不堪，情緒低落，緩解需要34周。周。l在幾天住院治療后，如疼痛仍持續(xù)，病人和在幾天住院治療后，如疼痛仍持續(xù)，病人和工作人員的信心就會明顯下降。工作人員的信心就會明顯下降。 -摘自倪家驤、樊碧發(fā)、薛富善等臨床疼痛治療技術487頁l如果您遇到需要長期大量口服嗎啡的患者您會選擇: 1. 用用 , 沒問

8、題沒問題,嗎啡控緩釋片非常安全嗎啡控緩釋片非常安全,只要是有效的止只要是有效的止 痛劑量痛劑量 2. 用用 ,有問題也無所謂有問題也無所謂,反正癌癥病人也不會多久了反正癌癥病人也不會多久了,別讓別讓他受罪了他受罪了 3. 換其它的藥試試換其它的藥試試 4. 選擇幾種藥輪換著使選擇幾種藥輪換著使 l如果您遇到需要長期大量口服嗎啡的患者您會選擇: 1.用用, 沒問題沒問題,嗎啡控緩釋片非常安全嗎啡控緩釋片非常安全,只要是有效只要是有效的止的止 痛劑量痛劑量 2.用用, 有問題也無所謂有問題也無所謂,反正癌癥病人也不會多反正癌癥病人也不會多 久了久了,別讓他受罪了別讓他受罪了 l11882例使用阿片

9、類藥物治療中-重度疼痛的患者，只有4例產(chǎn)生精神依賴，占0.033% - Boston Collaborative Drug Surveillance Program Porter J, Jick H,1980l美施康定劑量調整方便快捷美施康定劑量調整方便快捷 病例來源：天津市第三中心醫(yī)院胸外科病例來源：天津市第三中心醫(yī)院胸外科 病人概況：男，病人概況：男，65歲歲 病史：左肺癌切除術后，復發(fā)病史：左肺癌切除術后，復發(fā) 服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定5個月個月 止痛療效：疼痛控制（止痛療效：疼痛控制（NRS評分法）評分法） 3分分 主治醫(yī)生：田振偉主治醫(yī)生：田振偉 l2003年底入

10、院 初始劑量30mg美施康定Q12hl2004年1月12日 調整劑量60mg美施康定Q12h l 2月3日 調整劑量90mg美施康定Q12hl 4月5日 患者死亡 反饋： 患者疼痛控制滿意，睡眠良好0601201802401234562003-4年年60mg/日日120mg/日日第第180mg/日日l主要在開始用藥時有惡心、嘔吐等l用胃復安處理，3天后耐受l常規(guī)劑量（常規(guī)劑量（10mg或或30mg）療效不滿意時療效不滿意時 病例來源：天津南開醫(yī)院內二科病例來源：天津南開醫(yī)院內二科 病人概況：賈寶文病人概況：賈寶文 男男 77歲歲 病史：肺癌病史：肺癌 疼痛評估：疼痛評估：NRS評分？評分？ 服

11、用鎮(zhèn)痛藥時間：服用鎮(zhèn)痛藥時間：4個月個月 療效療效:滿意（滿意（NRS評分評分6個月個月 療效療效:非常滿意（非常滿意（NRS評分評分0-2） 主治醫(yī)生：禮青主治醫(yī)生：禮青l(xiāng)劑量調整劑量調整方便快捷方便快捷 服用止痛藥史: 患者先服用芬必得止痛，入院前兩周改為MST30mg 03年12月9 美施康定 30mg Q12h 03年12月26 美施康定 60mg Q12h 04年3月8 美施康定 90mg Q12h 04年3月10 美施康定 120mg Q12h 04年4月 21 美施康定 270mg Q12h 5月1日出院l劑量調整劑量調整方便快捷方便快捷 服用止痛藥史: 6月2日病人因疼痛加劇再

12、度入院治療，疼痛評分6-7分 04年6月 2 美施康定 300mg Q12h 04年6月3 美施康定 390mg Q12h 04年6月15 美施康定 420mg Q12h 同時加用意施?。ㄏ淄纯蒯屍?5mg Q12h 至今住院治療 012024036048060072084001234567用藥時間用藥時間mg60mg600mg300mg840mg120mg疼痛評分疼痛評分7-8306013l患者第二次入院后，存在爆發(fā)痛，約有一患者第二次入院后，存在爆發(fā)痛，約有一周的時間均采用嗎啡針周的時間均采用嗎啡針10mg肌注肌注1-2次次/日日處理處理l服藥量大時患者有胃部飽脹感，加服胃服藥量大時患

13、者有胃部飽脹感，加服胃復安后好轉復安后好轉l便秘：主要是對癥處理便秘：主要是對癥處理 果導、液體石蠟、甘露醇、蕃瀉葉、開果導、液體石蠟、甘露醇、蕃瀉葉、開塞露，必要時灌腸處理塞露，必要時灌腸處理臨床醫(yī)生推薦臨床醫(yī)生推薦l惡心、嘔吐重在預防一旦出現(xiàn)可選擇：惡心、嘔吐重在預防一旦出現(xiàn)可選擇：l氯丙嗪、胃復安、嗎丁林、舒必利氯丙嗪、胃復安、嗎丁林、舒必利l勞拉西泮、氟哌定、羥嗪勞拉西泮、氟哌定、羥嗪l恩丹西酮類恩丹西酮類l皮質激素類藥物皮質激素類藥物 摘自于世英摘自于世英如何預防和治療阿片類藥引起的不良反應如何預防和治療阿片類藥引起的不良反應臨床醫(yī)生推薦臨床醫(yī)生推薦l便秘重在預防用藥一旦出現(xiàn)可選擇：

14、便秘重在預防用藥一旦出現(xiàn)可選擇：l刺激性緩瀉劑：刺激性緩瀉劑：麻仁潤腸丸、番瀉葉麻仁潤腸丸、番瀉葉、便乃通、杜秘便乃通、杜秘克克l容積性強效瀉藥：容積性強效瀉藥：硫酸鎂、比沙可啶、乳果糖、山硫酸鎂、比沙可啶、乳果糖、山梨醇梨醇經(jīng)驗：如果屬于腸蠕動減弱導致的便秘可選擇上述藥物經(jīng)驗：如果屬于腸蠕動減弱導致的便秘可選擇上述藥物 - 摘自于世英摘自于世英如何預防和治療阿片類藥引起的不良反應如何預防和治療阿片類藥引起的不良反應l避免避免“輪盤賭輪盤賭”的治療方法的治療方法避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物避免一種非甾體藥物換另一種非甾體藥物避免一種強阿片類藥加另一種強阿片類藥避免一種強阿片類藥加另一種

15、強阿片類藥要注意鎮(zhèn)痛藥物的定位、升級、劑量的滴定要注意鎮(zhèn)痛藥物的定位、升級、劑量的滴定及不良反應的預防及不良反應的預防摘自劉淑俊摘自劉淑俊三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿l通過通過、和和受體介導受體介導l高特導性阿片激動劑和桔抗劑的發(fā)展，高特導性阿片激動劑和桔抗劑的發(fā)展，l可對每個受體亞型所起的作用做出評價可對每個受體亞型所起的作用做出評價l比起比起和和受體，受體，受體的活化能在更廣闊受體的活化能在更廣闊的范圍內抑制痛覺的強度和刺激的方式。的范圍內抑制痛覺的強度和刺激的方式。 摘自倪家驤著摘自倪家驤著難治性疼痛難治性疼痛 l 亞型亞型 范例范例 作用作用 l 11受體受體 類阿

16、片藥物和類阿片藥物和 脊髓上止痛包括：脊髓上止痛包括：l 部分類阿片肽部分類阿片肽 水導管周圍灰白質水導管周圍灰白質l 中縫大核中縫大核l 藍斑藍斑l 催乳激素釋放催乳激素釋放l 自由進食和去人工喂養(yǎng)自由進食和去人工喂養(yǎng)l 腦內乙酰膽堿轉化腦內乙酰膽堿轉化l 僵直癥僵直癥l 亞型亞型 范例范例 作用作用 l 22受體受體 嗎啡、芬太尼嗎啡、芬太尼 呼吸抑制l 氧嗎啡酮氧嗎啡酮等 生長激素釋放(?)l 腦內多巴胺轉化l 胃腸自主運動l 進食l 亞型亞型 范例范例 作用作用 受體受體 腦啡肽 脊髓止痛l 腦內多巴胺轉化l 小鼠輸精管生物測定l 生長激素釋放(?)l 進食亞型亞型 范例范例 作用作用

17、 受體受體 酮唑新酮唑新 脊髓止痛脊髓止痛 強啡肽強啡肽 抑制抗利尿激素釋放抑制抗利尿激素釋放 鎮(zhèn)靜作用鎮(zhèn)靜作用 進食進食l對對受體的研究最廣泛受體的研究最廣泛l主要位于腦干大腦皮質下區(qū)域和脊髓主要位于腦干大腦皮質下區(qū)域和脊髓l阿片藥阿片藥2個不良反應與個不良反應與受體有關受體有關: 呼吸抑制和減少胃腸運動呼吸抑制和減少胃腸運動l用選擇性用選擇性受體桔抗劑封閉受體桔抗劑封閉受體，在實驗動物中受體，在實驗動物中可阻滯嗎啡止痛作用達可阻滯嗎啡止痛作用達24小時以上。小時以上。l受體封閉后也可降低許多不同的阿片藥和阿片肽的止受體封閉后也可降低許多不同的阿片藥和阿片肽的止痛作用。痛作用。 藥物藥物 l

18、嗎啡嗎啡 A a al芬太尼芬太尼 A a al氧嗎啡酮氧嗎啡酮 A a al美沙酮美沙酮 A x Al丁丙諾啡丁丙諾啡 pA Ant Al布托啡諾布托啡諾 pA A Antl納布啡納布啡 Ant pA antl噴他佐新噴他佐新 pA A antl哌啶替哌啶替 a l納絡酮納絡酮 Ant Ant Ant 注明：注明：A強激動劑；強激動劑；a弱激動劑；弱激動劑；Ant強拮抗劑；強拮抗劑； ant弱拮抗劑；弱拮抗劑；pA部分激動劑；部分激動劑；x可忽略活性可忽略活性 l目前尚沒有l(wèi)受體的選擇性激動劑，因此臨床常用的幾受體的選擇性激動劑，因此臨床常用的幾個長效止痛藥不可避免不良反應個長效止痛藥不可避

19、免不良反應l嗎啡、芬太尼、氧嗎啡酮等皆為強嗎啡、芬太尼、氧嗎啡酮等皆為強-受體和弱受體和弱、-受體激動劑，不良反應大體類似（國內外大量的大樣受體激動劑，不良反應大體類似（國內外大量的大樣本臨床試驗支持）本臨床試驗支持）l預防用藥是第一選擇，可免除或減低不良反應的發(fā)生，真正改善患者的生活質量l如果已出現(xiàn)，立即著手對癥處理，越早越好，也能及時解除患者不必要的痛苦l(xiāng)美施康定劑量調整方便快捷美施康定劑量調整方便快捷 病例來源：某三甲醫(yī)院腫瘤科病例來源：某三甲醫(yī)院腫瘤科 病人概況：男，病人概況：男，46歲歲 病史：小細胞肺癌骨轉移，病史：小細胞肺癌骨轉移，2004年年1月月4日入院，日入院，3月月 10

20、日死亡日死亡 服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定服用鎮(zhèn)痛藥史：美施康定2.5個月個月 止痛療效：疼痛控制（止痛療效：疼痛控制（NRS評分法）評分法）3分分 l入院前靠強痛定、杜冷丁維持，效果不佳。入院后改為口服美施入院前靠強痛定、杜冷丁維持，效果不佳。入院后改為口服美施康定，康定，Q12h。l 1月月4日日 7 初始劑量初始劑量10mg/Q12h 5 1月月6日日 7 調整為調整為30mg/Q12h 3-4 1月月9日日 7 調整為調整為40mg/Q12h 4 . 2月月19日日 8 調整為調整為90mg/Q12h 2 2月月26日日 8 調整為調整為120mg/Q12h 3-4 3月月2日日 9 調整為

21、調整為150mg/Q12h 5- 6 3月月5日日 10 調整為調整為180mg/Q12h 4 3月月8日日 10 調整為調整為210mg/Q12h 2-3 06012018024030036042012342004年年420mg/日日240mg/日日90mg/日日20mg/日日月份月份 數(shù)字評估法的疼痛強度數(shù)字評估法的疼痛強度3或達到或達到0 24小時疼痛危象次數(shù)小時疼痛危象次數(shù) 3 24小時內需要解救藥物次數(shù)小時內需要解救藥物次數(shù) 3 嗎啡劑量滴定時間在嗎啡劑量滴定時間在5天以內，最好天以內，最好2-3天天摘自摘自三階梯十二年回顧展三階梯十二年回顧展發(fā)言稿發(fā)言稿及時轉換不合適的藥物：針劑針劑 口服長口服長效制劑效制劑全程評估疼痛：用藥前及用藥后都及時進行疼痛評估，每次劑量調整前也進行了疼痛評估未用即釋嗎啡；間隔太長；幅度偏小未用即釋嗎啡；間隔太長；幅度偏小起始劑量的確定問題：起始劑量的確定問題：l未使用過阿片類藥物的患者或老年患者、體質較弱的患者從10mg美施康定開始使用l已使用過阿片類藥物的患者可直接選擇30mg美施康定調整幅度的問題：調整幅度的問題：l專家建議一般的調整幅度是原來劑量的30-50%l從臨床經(jīng)驗來講一般在小劑量時調整幅度可偏大50-75%； 大劑量時調整幅度可偏小25-50%l輔助用藥的問題：輔助用藥的問題： 其他治療其他治療：l當患者出現(xiàn)骨