導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及處理

1、 導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及處理導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及處理腫瘤二科 李海香導(dǎo)管相關(guān)性感染局部感染全身感染（導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI）局部感染的癥狀穿刺點(diǎn)局部紅、腫、熱、痛擠壓局部有膿性分泌物局部感染的處理離心方向擠出膿液碘伏消毒外敷慶大霉素或碘伏消毒液兩天換藥一次是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義中心靜脈器材的感染率中心靜脈器材的感染率急性

2、期急性期CVC PICC隧道型隧道型CVCPORT6個(gè)月個(gè)月-1年年3年或以上年或以上醫(yī)生醫(yī)生1年年護(hù)士護(hù)士置入置入48小時(shí)小時(shí)-30天天5.3/1000醫(yī)生置入醫(yī)生置入留置時(shí)間留置時(shí)間CR-BSI發(fā)生率發(fā)生率置置入入者者醫(yī)生醫(yī)生 0.51/10000.21/10002.77/1000不同導(dǎo)管不同導(dǎo)管CRBSICRBSI的發(fā)生率的發(fā)生率周圍靜脈導(dǎo)管：周圍靜脈導(dǎo)管：0.05%0.05%周圍動(dòng)脈導(dǎo)管：周圍動(dòng)脈導(dǎo)管：0.17%0.17%血透導(dǎo)管：血透導(dǎo)管：0.24%0.24%中心靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管：90%90%（幾乎占全部（幾乎占全部）CRBSI的危險(xiǎn)因素CRBSI的診斷CRBSI的預(yù)防與控制導(dǎo)

3、管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素置管的部位置管的部位導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管與接頭的特性與種類導(dǎo)管與接頭的特性與種類患者年齡與疾病患者年齡與疾病細(xì)菌定植細(xì)菌定植無(wú)菌操作與置管技術(shù)無(wú)菌操作與置管技術(shù)CRBSI的危險(xiǎn)因素置管的部位置管的部位置管部位的不同是引起CRBSI的危險(xiǎn)性主要因素之一 Kairaitis研究表明，股靜脈置管較鎖骨下靜脈及頸內(nèi)靜脈置管感染發(fā)生率高頸部出汗較多，活動(dòng)大，易受痰液、嘔吐物污染研究證明CRBSI發(fā)生率最低導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管留置時(shí)間導(dǎo)管留置時(shí)間是CRBSI發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素之一，隨著導(dǎo)管留置時(shí)間延長(zhǎng)可增加導(dǎo)管細(xì)菌定植及CRBSI的發(fā)生率；導(dǎo)管留置時(shí)間

4、越長(zhǎng)，感染率越高；國(guó)內(nèi)薛春華研究顯示，置管第814天CRBSI發(fā)生率最高。導(dǎo)管與接頭的特性與種類導(dǎo)管與接頭的特性與種類（1）導(dǎo)管的類型包括單腔、雙腔、三腔及多腔（2）有研究表明，隨著管腔數(shù)目和多接頭裝置的增加，感染危險(xiǎn)性增加。患者年齡與疾病患者年齡與疾?。?）患者的年齡、病情及免疫功能與CRBSI密切相關(guān)；（2）年齡1歲或60歲、急性、重癥病人、較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、使用免疫抑制劑、白細(xì)胞減少、手術(shù)病人感染發(fā)生率高；細(xì)菌細(xì)菌定植定植細(xì)菌在管腔內(nèi)的定植也稱為生物膜的形成，是造成導(dǎo)管無(wú)法長(zhǎng)期留置的原因。（1）生物膜是細(xì)菌吸附于導(dǎo)管壁后，分泌糖蛋白復(fù)合物，是細(xì)菌相互粘連形成的膜狀物。（2）抗菌藥物難以滲透

5、生物膜內(nèi)細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性顯著降低。無(wú)菌操作與置管技術(shù)無(wú)菌操作與置管技術(shù)（1）醫(yī)護(hù)人員置管無(wú)菌操作與操作熟練程度直接影響到置管后CRBSI的發(fā)生率。（2）操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、置管困難及穿刺部位的盲穿時(shí)最主要的相關(guān)因素（3）Connie等報(bào)道，腸球菌屬引起的置管感染與醫(yī)護(hù)人員的手污染有關(guān)。CRBSI的診斷CRBSICRBSI的典型臨床表現(xiàn)的典型臨床表現(xiàn)是突發(fā)的寒戰(zhàn)和高熱，體溫平均高達(dá)395 ，可伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐等，沿導(dǎo)管皮下隧道附近偶可有紅斑、硬結(jié)、觸痛或化膿。診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)：有留置靜脈導(dǎo)管史、臨床出現(xiàn)不明原因發(fā)熱(體溫385)、寒戰(zhàn)，外周血像升高、導(dǎo)管尖端及血培養(yǎng)至少可獲得1個(gè)陽(yáng)性

6、的結(jié)果；導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng) 15個(gè)菌落導(dǎo)管段，或定量培養(yǎng)10個(gè)菌落導(dǎo)管段，具有臨床感染跡象，并且和外周靜脈血中分離出相同種類和抗菌譜的病原菌，無(wú)其他明確的感染源。提示導(dǎo)管相關(guān)性感染的癥狀特點(diǎn)沒(méi)有其他明確的局部感染正在使用血管內(nèi)留置器材穿刺點(diǎn)局部炎性表現(xiàn)甚至化膿細(xì)菌培養(yǎng)為革蘭氏陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等 沖洗導(dǎo)管后立即發(fā)生發(fā)熱或寒顫常規(guī)抗生素較難控制感染一旦拔除導(dǎo)管，癥狀顯著改善預(yù)防和控制CRBSI要點(diǎn)CRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)-置管時(shí)CRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)-置管后CRBSICRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)預(yù)防和控制要點(diǎn)-置管時(shí)置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無(wú)菌屏障

7、要求置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無(wú)菌巾置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，帽子 需蓋住所有頭發(fā)；口罩 需緊密蓋住口鼻；無(wú)菌隔離衣，無(wú)菌手套病人必須被一件大的無(wú)菌罩單從頭到腳覆蓋并只留一個(gè)小小的開(kāi)口給導(dǎo)管放置。最大化的無(wú)菌措施嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范（1）認(rèn)真洗手并戴無(wú)菌手套后，盡量避免接觸穿刺點(diǎn)皮膚。（2）置管過(guò)程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達(dá)到滅菌水平。選擇合適的靜脈置管穿刺點(diǎn)（1）成人置管首先PICC，中心靜脈置管時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈；（2）盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。小兒：與其他穿刺點(diǎn)比較，股靜脈置管發(fā)生機(jī)械損傷的幾率低，感染率相當(dāng)。

8、采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑（1）消毒方法：自穿刺點(diǎn)由內(nèi)向外以同心圓方式消毒。消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求。（2）消毒后皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)當(dāng)避免再次接觸，皮膚消毒待干后，再進(jìn)行置管操作。 患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)行置管操作。預(yù)防和控制CRBSI要點(diǎn)CRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)-置管時(shí)CRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)-置管后CRBSICRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)預(yù)防和控制要點(diǎn)-置管后置管后穿刺部位護(hù)理導(dǎo)管接頭的護(hù)理保持管道通暢輸液裝置更換導(dǎo)管的更換原則CRBSICRBSI預(yù)防和控制要點(diǎn)預(yù)防和控制要點(diǎn) -置管后穿刺部位護(hù)理置管后穿刺部位護(hù)理敷

9、料選擇（1）應(yīng)盡量使用無(wú)菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點(diǎn)（2）對(duì)于高熱、出汗、穿刺點(diǎn)出血、滲血的患者應(yīng)當(dāng)使用無(wú)菌紗布覆蓋定期更換置管穿刺點(diǎn)覆蓋的敷料 更換間隔時(shí)間為：無(wú)菌紗布為1次/2天；無(wú)菌透明敷料為1次/周；如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見(jiàn)污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即更換。更換敷料時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。導(dǎo)管接頭的護(hù)理保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即更換。置管患者在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管。 提倡肝素帽35天、正壓接頭7天更換1次，導(dǎo)管末端與輸液器連接處應(yīng)用無(wú)菌紗布包裹。保持管道通暢 外周及中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。輸液管路更換輸血、輸血制品、脂肪乳劑后的24小時(shí)內(nèi)或者停止輸液后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換輸液管路。注意：脂肪乳單獨(dú)輸注時(shí)，應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)輸注完畢，如輸注量大也應(yīng)控制在24小時(shí)內(nèi)，血液和血液制品應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸注完畢。導(dǎo)管更換原則導(dǎo)管不宜常規(guī)更換，特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中