醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)

1、骨傷科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)（總分100分）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)分評(píng)分方法計(jì)分醫(yī)院感染1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2控制領(lǐng)導(dǎo)2、有兼職質(zhì)控員2查小組會(huì)議記錄，缺一次扣1分小組3、科室有院感知識(shí)培訓(xùn)每年2次以上。2嚴(yán)格執(zhí)行1、消毒隔離制度上墻和各項(xiàng)管理制度先善。21、無(wú)制度或不上墻一項(xiàng)不合格扣1分。消毒隔離2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程22、操作一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。制度（配3、壓脈巾,人用消母13、壓脈帶汁用消毒，發(fā)現(xiàn)次扣1分。制室、換4、按時(shí)更換消毒液24、查消毒液更換登記本,發(fā)現(xiàn)未登記或造假扣1分。藥室）5、人人掌握一般消毒液的配制方法35、抽查醫(yī)、護(hù)、衛(wèi)生員各一人，提問(wèn)消毒液配制方6、病人的體溫計(jì)應(yīng)

2、專人專用1法，回答不準(zhǔn)確每人每次扣1分。7、每月進(jìn)行一次：配制室、換藥室的空氣、206、體溫計(jì)未專人專用，發(fā)現(xiàn)次扣1分無(wú)菌液、消毒液、無(wú)菌物品、物表、醫(yī)護(hù)人員7、未按月采4次扣5分，如采樣項(xiàng)目不全，每缺的手8、無(wú)菌包保存七天，從火菌當(dāng)日算起9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和換藥室每日空氣消日次。11、無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品規(guī)范放置。12、換藥室分區(qū)明確，無(wú)菌溶液開(kāi)瓶后只限用24小時(shí)。102212一項(xiàng)扣1分，結(jié)果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個(gè)過(guò)期包扣2分。9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一項(xiàng)不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消尸項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣

3、1分。12、換約至分區(qū)不明確和無(wú)菌液不規(guī)范操作扣1分。院內(nèi)感染病例報(bào)告和死亡病例報(bào)告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%Z下，漏報(bào)率低于20%3、死亡病例尸周內(nèi)上報(bào)。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)例未報(bào)扣5分，遲才例扣2分，漏報(bào)大于20%口3分。2、死亡病人漏才例扣5分。傳染病人的管理和疫情報(bào)告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標(biāo)志。2、傳染病人排泄物要進(jìn)行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間卜水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進(jìn)行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時(shí)內(nèi)報(bào)告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時(shí)內(nèi)報(bào)告

4、。5、病人出入院登記完整規(guī)范。201、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無(wú)明顯隔離標(biāo)志扣2分。2、傳染病遲報(bào)1例扣5分，漏報(bào)1例扣10分，當(dāng)事人罰款20元。3、住院登記不規(guī)范按分值比例扣分，總計(jì)5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)采購(gòu)用后的一次性醫(yī)療用品送定點(diǎn)暫存，由定點(diǎn)天10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。醫(yī)療垃圾與生活嚴(yán)格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴(yán)格分開(kāi)放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)次扣1分。垃圾分類小一項(xiàng)不合格扣1分。得分

5、：檢查人員：檢查日期:內(nèi)科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分方法記分院染制導(dǎo).ak感控領(lǐng)/J小1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有院感知識(shí)培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會(huì)議記錄，缺一次扣1分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度（配制室、血透室）1、消毒隔離制度上墻和各項(xiàng)管理制度先善2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程3、壓脈巾,人用消母4、按時(shí)更換消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的體溫計(jì)應(yīng)專人專用7、每月進(jìn)行一次：配制室、血透室的空氣、無(wú)菌液、消毒液、無(wú)菌物品、物表、醫(yī)護(hù)人員的手以及透析用水和透析液的細(xì)菌培養(yǎng)8、無(wú)菌包保存七天，從火菌當(dāng)日算起9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范22

6、123120102211、無(wú)制度或不上墻一項(xiàng)不合格扣1分。2、操作一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶汁用消毒，發(fā)現(xiàn)次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或造假一項(xiàng)不合格扣1分。5、抽查醫(yī)、護(hù)、衛(wèi)生員各一人，提問(wèn)消毒液配制方法，回答不準(zhǔn)確每人每次扣1分。6、體溫計(jì)未專人專用，發(fā)現(xiàn)次扣1分7、未按月米4次扣5分，如10、配制室和血透室每日空氣消毒一次。11、無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品規(guī)范放置。12、血透室布局合理、分區(qū)明確，操作人員經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)I。13、病人首次接受血透治療應(yīng)檢測(cè)肝功能、HBSAgHCV艾滋病、陽(yáng)性者應(yīng)分機(jī)透析，工作人員應(yīng)定期體檢，做好個(gè)人防護(hù)。14、透析室應(yīng)有搶救藥品和設(shè)備。15、進(jìn)購(gòu)

7、的透析機(jī)水采樣項(xiàng)目不全，每缺一項(xiàng)扣1分,結(jié)果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個(gè)過(guò)期包扣2分。9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一項(xiàng)不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消毒一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣1分。12、血透室分區(qū)不明確和人員未經(jīng)培訓(xùn)扣1分。13、病人和工作人員每半年體檢一次，有資料備案，按分值扣分14、無(wú)搶救藥品或設(shè)備一項(xiàng)不合格扣2分。15、發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格扣5分。處理系統(tǒng)和消毒液必須有衛(wèi)生部批準(zhǔn)的衛(wèi)生許可證批件及合格證。院內(nèi)感染病例報(bào)告和死亡病例報(bào)告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%U卜，漏報(bào)率d20%3、死亡病例十-周內(nèi)上

8、報(bào)。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)一例未報(bào)扣5分，遲才例扣2分，漏報(bào)大于20咐口3分。2、死亡病人漏才例扣5分。傳染病人的管理和疫情1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房丁有明顯的隔離標(biāo)JlSo2、傳染病人排泄物要進(jìn)行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生可下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進(jìn)行終末消毒后才能再收住院病人。101、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無(wú)明顯隔離標(biāo)志扣2分。2、傳染病人未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣5分、遲報(bào)1例扣5分，漏報(bào)1例扣10分，當(dāng)事人罰款204、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時(shí)內(nèi)se告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。5、病人出入院登記完整和規(guī)

9、范。元。3、出入院病人登記按分值扣分，總計(jì)5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)采購(gòu)用后的一次性醫(yī)療用品送定點(diǎn)暫存，由定點(diǎn)天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。5違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴(yán)格分開(kāi)放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴(yán)二項(xiàng)不活嚴(yán)格分類管理合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:婦產(chǎn)科醫(yī)院感染管理考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分方法記分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有

10、院感知識(shí)培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會(huì)議記錄，缺一次扣1分嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度（配制室、產(chǎn)房）1022121、消毒隔離制度上墻和各項(xiàng)管理制度完善。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程3、壓脈帶一人一用一消毒4、按時(shí)更換消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的體溫計(jì)應(yīng)專人專用7、每月進(jìn)行一次：配制室、產(chǎn)房的空氣、無(wú)菌液、消毒液、無(wú)菌物品、物表、醫(yī)護(hù)人員的手細(xì)菌培養(yǎng)8、無(wú)菌包保存七天，從滅菌當(dāng)日算起9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和產(chǎn)房每日空氣消毒一次和接生后立即空氣消毒。11、無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品規(guī)范放置。21、無(wú)制度或不上墻一項(xiàng)不合格扣1分22、操作一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶未一用一

11、消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或1造假扣1分205、抽查醫(yī)、護(hù)、衛(wèi)生員各一人，提問(wèn)消毒液配制方法，回答不準(zhǔn)確每人每次扣1分。6、體溫計(jì)未專人專用，發(fā)現(xiàn)一次扣1分7、未按月采樣一次扣5分，如采樣項(xiàng)目不全，每缺一項(xiàng)扣1分，結(jié)果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個(gè)過(guò)期包扣12、產(chǎn)房布局合理，無(wú)菌溶液開(kāi)瓶后只限用24小時(shí)，9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一項(xiàng)不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消k項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11、物品放置小規(guī)范扣1分。12、產(chǎn)房布局不合理和無(wú)菌液不規(guī)范操作一項(xiàng)不合格扣1分。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分方法記分院內(nèi)感染病例報(bào)告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染病例

12、于24小時(shí)內(nèi)才艮告院感辦101、查在架病歷,才例扣2分，發(fā)現(xiàn)一例未報(bào)扣5分，遲漏報(bào)大于20咐口3分。和死亡病例報(bào)告2、醫(yī)院感染率要控制在8犯下，漏報(bào)率低于20%3、死亡病例一周內(nèi)上報(bào)。2、死亡病人漏才例扣5分。傳染病人的管理和疫情報(bào)告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標(biāo)志。2、傳染病人排泄物要進(jìn)行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間卜水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進(jìn)行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時(shí)內(nèi)報(bào)告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。5、病人出入院登記完整和規(guī)范。201、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無(wú)明

13、顯隔離標(biāo)志扣2分。2、傳染病人未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣5分、遲報(bào)1例扣5分，漏報(bào)1例扣10分，當(dāng)事人罰款20兀。3、出入院病人登記按分值扣分，總計(jì)5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)采購(gòu)用后的一次性醫(yī)療用品送定點(diǎn)暫存，由定點(diǎn)天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生活嚴(yán)格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴(yán)格分開(kāi)放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴(yán)一項(xiàng)不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:門診部醫(yī)院感染管理考核評(píng)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)

14、要求標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法記分分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有院感知識(shí)培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會(huì)議記錄，缺一次扣1分1、消毒隔離制度上墻和各項(xiàng)管理制度先善。21、無(wú)制度或不上墻一項(xiàng)不合格扣1分。2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程22、操作一項(xiàng)不規(guī)范扣1分。3、壓脈巾,人用消母13、壓脈帶汁用？肖毒，發(fā)現(xiàn)次扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行消毒4、按時(shí)更換消毒液24、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或造隔離制度（配制5、人人掌握一般消毒液的配制方法3假扣1分。室、急診科）6、病人的體溫計(jì)應(yīng)專人專用15、抽查醫(yī)、護(hù)、衛(wèi)生員各一人，提問(wèn)消毒7、每月進(jìn)行一次：配制室、急診室的空氣、20

15、液配制方法，回答不準(zhǔn)確每人每次扣1分。無(wú)菌液、消毒液、無(wú)菌物品、物表、醫(yī)護(hù)人106、體溫計(jì)未專人專用，發(fā)現(xiàn)次扣1分員的手細(xì)菌培養(yǎng)27、未按月米卞次扣5分，如米樣項(xiàng)目不8、無(wú)菌包保存七天，從火菌當(dāng)日算起9、洗手設(shè)施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和急診室每日空氣消齊次。11、無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品規(guī)范放置。12、無(wú)困液開(kāi)瓶后只限用24小時(shí)。222全，每缺一項(xiàng)扣1分，結(jié)果不合格必須重做并查原因，啟記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個(gè)過(guò)期包扣2分。9、洗手設(shè)施和洗手規(guī)范一項(xiàng)不合格扣1分，未用快速手消每劑扣1分。10、消用項(xiàng)不規(guī)范扣1分。11、物品放置小規(guī)范扣1分。12、無(wú)菌液不按規(guī)范操作應(yīng)用扣1分。項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分

16、評(píng)分方法記分傳染病人的管理和疫情報(bào)告1、傳染病人按傳染途徑分別安置、嚴(yán)格上報(bào)、登記制度。2、傳染病人排泄物要進(jìn)行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間卜水道。3、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時(shí)內(nèi)報(bào)告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時(shí)內(nèi)報(bào)告。4、門診病人日志院登記完整和規(guī)范。251、發(fā)現(xiàn)傳染病人不按規(guī)定處理和不規(guī)范登記一項(xiàng)/、合格扣5分。2、傳染?。êl(fā)熱病人、感染行腹瀉病人、其它傳染病人）遲報(bào)1例扣5分，漏報(bào)1例扣10分，當(dāng)事人罰款20元。3、門診病人日志登記按分值扣分，總計(jì)5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)一采購(gòu)用后的一次性醫(yī)療用品送定點(diǎn)暫存，由定點(diǎn)

17、天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生活嚴(yán)醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴(yán)格分開(kāi)放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃格分類管理袋包裝，并分類明確?；诸惒粐?yán)二項(xiàng)不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)要求標(biāo)準(zhǔn)分評(píng)分方法計(jì)分醫(yī)院感染控制領(lǐng)導(dǎo)小組1、有醫(yī)院內(nèi)感染管理與控制領(lǐng)導(dǎo)小組2、有兼職質(zhì)控員3、科室有院感知識(shí)培訓(xùn)每年2次以上。222查小組會(huì)議記錄，缺一次扣1分布局合理、分區(qū)明確布局要求符合功能流程潔和污分開(kāi)的要求，區(qū)域間標(biāo)志明確。5布局、工作流程、區(qū)域一項(xiàng)不合格扣1分。儀器和設(shè)備儀器和設(shè)備定期維修、保養(yǎng)、表面清潔4查現(xiàn)樣不合格扣2分。嚴(yán)格消毒隔離制度1、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作和工作流程。2、手術(shù)器具及物品的清潔、消毒、滅菌應(yīng)符合醫(yī)院感染管