醫(yī)院感染管理考核標準

1、骨傷科醫(yī)院感染管理考核標準（總分100分）項目標準要求標分評分方法計分醫(yī)院感染1、有醫(yī)院內感染管理與控制領導小組2控制領導2、有兼職質控員2查小組會議記錄，缺一次扣1分小組3、科室有院感知識培訓每年2次以上。2嚴格執(zhí)行1、消毒隔離制度上墻和各項管理制度先善。21、無制度或不上墻一項不合格扣1分。消毒隔離2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程22、操作一項不規(guī)范扣1分。制度（配3、壓脈巾,人用消母13、壓脈帶汁用消毒，發(fā)現(xiàn)次扣1分。制室、換4、按時更換消毒液24、查消毒液更換登記本,發(fā)現(xiàn)未登記或造假扣1分。藥室）5、人人掌握一般消毒液的配制方法35、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒液配制方6、病人的體溫計應

2、專人專用1法，回答不準確每人每次扣1分。7、每月進行一次：配制室、換藥室的空氣、206、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)次扣1分無菌液、消毒液、無菌物品、物表、醫(yī)護人員7、未按月采4次扣5分，如采樣項目不全，每缺的手8、無菌包保存七天，從火菌當日算起9、洗手設施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和換藥室每日空氣消日次。11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放置。12、換藥室分區(qū)明確，無菌溶液開瓶后只限用24小時。102212一項扣1分，結果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2分。9、洗手設施和洗手規(guī)范一項不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消尸項不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣

3、1分。12、換約至分區(qū)不明確和無菌液不規(guī)范操作扣1分。院內感染病例報告和死亡病例報告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染病例于24小時內報告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%Z下，漏報率低于20%3、死亡病例尸周內上報。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)例未報扣5分，遲才例扣2分，漏報大于20%口3分。2、死亡病人漏才例扣5分。傳染病人的管理和疫情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間卜水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內報告

4、。5、病人出入院登記完整規(guī)范。201、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無明顯隔離標志扣2分。2、傳染病遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20元。3、住院登記不規(guī)范按分值比例扣分，總計5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。醫(yī)療垃圾與生活嚴格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)次扣1分。垃圾分類小一項不合格扣1分。得分

5、：檢查人員：檢查日期:內科醫(yī)院感染管理考核標準項目標準要求標準分評分方法記分院染制導.ak感控領/J小1、有醫(yī)院內感染管理與控制領導小組2、有兼職質控員3、科室有院感知識培訓每年2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣1分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度（配制室、血透室）1、消毒隔離制度上墻和各項管理制度先善2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程3、壓脈巾,人用消母4、按時更換消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的體溫計應專人專用7、每月進行一次：配制室、血透室的空氣、無菌液、消毒液、無菌物品、物表、醫(yī)護人員的手以及透析用水和透析液的細菌培養(yǎng)8、無菌包保存七天，從火菌當日算起9、洗手設施和洗手程序符合規(guī)范22

6、123120102211、無制度或不上墻一項不合格扣1分。2、操作一項不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶汁用消毒，發(fā)現(xiàn)次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或造假一項不合格扣1分。5、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒液配制方法，回答不準確每人每次扣1分。6、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)次扣1分7、未按月米4次扣5分，如10、配制室和血透室每日空氣消毒一次。11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放置。12、血透室布局合理、分區(qū)明確，操作人員經過規(guī)范培訓I。13、病人首次接受血透治療應檢測肝功能、HBSAgHCV艾滋病、陽性者應分機透析，工作人員應定期體檢，做好個人防護。14、透析室應有搶救藥品和設備。15、進購

7、的透析機水采樣項目不全，每缺一項扣1分,結果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2分。9、洗手設施和洗手規(guī)范一項不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消毒一項不規(guī)范扣1分。11、物品放置不規(guī)范扣1分。12、血透室分區(qū)不明確和人員未經培訓扣1分。13、病人和工作人員每半年體檢一次，有資料備案，按分值扣分14、無搶救藥品或設備一項不合格扣2分。15、發(fā)現(xiàn)一項不合格扣5分。處理系統(tǒng)和消毒液必須有衛(wèi)生部批準的衛(wèi)生許可證批件及合格證。院內感染病例報告和死亡病例報告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染病例于24小時內報告院感辦2、醫(yī)院感染率要控制在8%U卜，漏報率d20%3、死亡病例十-周內上

8、報。101、查在架病歷，發(fā)現(xiàn)一例未報扣5分，遲才例扣2分，漏報大于20咐口3分。2、死亡病人漏才例扣5分。傳染病人的管理和疫情1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房丁有明顯的隔離標JlSo2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生可下水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。101、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無明顯隔離標志扣2分。2、傳染病人未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣5分、遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款204、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內se告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內報告。5、病人出入院登記完整和規(guī)

9、范。元。3、出入院病人登記按分值扣分，總計5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。5違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴二項不活嚴格分類管理合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:婦產科醫(yī)院感染管理考核評分標準項目標準要求標準分評分方法記分醫(yī)院感染控制領導小組1、有醫(yī)院內感染管理與控制領導小組2、有兼職質控員3、科室有

10、院感知識培訓每年2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣1分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度（配制室、產房）1022121、消毒隔離制度上墻和各項管理制度完善。2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程3、壓脈帶一人一用一消毒4、按時更換消毒液5、人人掌握一般消毒液的配制方法6、病人的體溫計應專人專用7、每月進行一次：配制室、產房的空氣、無菌液、消毒液、無菌物品、物表、醫(yī)護人員的手細菌培養(yǎng)8、無菌包保存七天，從滅菌當日算起9、洗手設施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和產房每日空氣消毒一次和接生后立即空氣消毒。11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放置。21、無制度或不上墻一項不合格扣1分22、操作一項不規(guī)范扣1分。3、壓脈帶未一用一

11、消毒，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。4、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或1造假扣1分205、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒液配制方法，回答不準確每人每次扣1分。6、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)一次扣1分7、未按月采樣一次扣5分，如采樣項目不全，每缺一項扣1分，結果不合格必須重做并查原因，有記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個過期包扣12、產房布局合理，無菌溶液開瓶后只限用24小時，9、洗手設施和洗手規(guī)范一項不合格扣1分，未用快速手消毒劑扣1分。10、空氣消k項不規(guī)范扣1分。11、物品放置小規(guī)范扣1分。12、產房布局不合理和無菌液不規(guī)范操作一項不合格扣1分。項目標準要求標準分評分方法記分院內感染病例報告1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內感染病例

12、于24小時內才艮告院感辦101、查在架病歷,才例扣2分，發(fā)現(xiàn)一例未報扣5分，遲漏報大于20咐口3分。和死亡病例報告2、醫(yī)院感染率要控制在8犯下，漏報率低于20%3、死亡病例一周內上報。2、死亡病人漏才例扣5分。傳染病人的管理和疫情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置，房門有明顯的隔離標志。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間卜水道。3、傳染病人治愈或死亡均要進行終末消毒后才能再收住院病人。4、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內報告。5、病人出入院登記完整和規(guī)范。201、查房發(fā)現(xiàn)傳染病人不按常規(guī)安置，發(fā)現(xiàn)1例扣2分，無明

13、顯隔離標志扣2分。2、傳染病人未行終末消毒發(fā)現(xiàn)一次扣5分、遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20兀。3、出入院病人登記按分值扣分，總計5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生活嚴格分類管理醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料袋包裝，并分類明確。6病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃圾分類不嚴一項不合格扣1分。得分：檢查人員：檢查日期:門診部醫(yī)院感染管理考核評標準項目標準

14、要求標準評分方法記分分醫(yī)院感染控制領導小組1、有醫(yī)院內感染管理與控制領導小組2、有兼職質控員3、科室有院感知識培訓每年2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣1分1、消毒隔離制度上墻和各項管理制度先善。21、無制度或不上墻一項不合格扣1分。2、嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程22、操作一項不規(guī)范扣1分。3、壓脈巾,人用消母13、壓脈帶汁用？肖毒，發(fā)現(xiàn)次扣1分。嚴格執(zhí)行消毒4、按時更換消毒液24、查消毒液更換登記本，發(fā)現(xiàn)未登記或造隔離制度（配制5、人人掌握一般消毒液的配制方法3假扣1分。室、急診科）6、病人的體溫計應專人專用15、抽查醫(yī)、護、衛(wèi)生員各一人，提問消毒7、每月進行一次：配制室、急診室的空氣、20

15、液配制方法，回答不準確每人每次扣1分。無菌液、消毒液、無菌物品、物表、醫(yī)護人106、體溫計未專人專用，發(fā)現(xiàn)次扣1分員的手細菌培養(yǎng)27、未按月米卞次扣5分，如米樣項目不8、無菌包保存七天，從火菌當日算起9、洗手設施和洗手程序符合規(guī)范10、配制室和急診室每日空氣消齊次。11、無菌物品和非無菌物品規(guī)范放置。12、無困液開瓶后只限用24小時。222全，每缺一項扣1分，結果不合格必須重做并查原因，啟記錄可查。8、發(fā)現(xiàn)一個過期包扣2分。9、洗手設施和洗手規(guī)范一項不合格扣1分，未用快速手消每劑扣1分。10、消用項不規(guī)范扣1分。11、物品放置小規(guī)范扣1分。12、無菌液不按規(guī)范操作應用扣1分。項目標準要求標準分

16、評分方法記分傳染病人的管理和疫情報告1、傳染病人按傳染途徑分別安置、嚴格上報、登記制度。2、傳染病人排泄物要進行消毒處理后才能倒入衛(wèi)生間卜水道。3、按傳染病法要求，甲類傳染病城鎮(zhèn)6小時內報告（鼠疫、天花、霍亂、艾滋病、肺炭疽）。乙類傳染病12小時內報告。4、門診病人日志院登記完整和規(guī)范。251、發(fā)現(xiàn)傳染病人不按規(guī)定處理和不規(guī)范登記一項/、合格扣5分。2、傳染?。êl(fā)熱病人、感染行腹瀉病人、其它傳染病人）遲報1例扣5分，漏報1例扣10分，當事人罰款20元。3、門診病人日志登記按分值扣分，總計5分。一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品和處理次性醫(yī)療衛(wèi)生用品必須由指定部門統(tǒng)一采購用后的一次性醫(yī)療用品送定點暫存，由定點

17、天源環(huán)保醫(yī)療廢物處理中心處置。10違反一次扣5分。發(fā)現(xiàn)違規(guī)一次扣5分。醫(yī)療垃圾與生活嚴醫(yī)療垃圾和生活垃圾嚴格分開放置，生活垃圾以黑色塑料袋包裝，醫(yī)療垃圾以黃色塑料5病房、走廊的垃圾桶不得有任何醫(yī)療垃圾（棉球、棉簽）發(fā)現(xiàn)一次扣1分。垃格分類管理袋包裝，并分類明確?；诸惒粐蓝棽缓细窨?分。得分：檢查人員：檢查日期:項目標準要求標準分評分方法計分醫(yī)院感染控制領導小組1、有醫(yī)院內感染管理與控制領導小組2、有兼職質控員3、科室有院感知識培訓每年2次以上。222查小組會議記錄，缺一次扣1分布局合理、分區(qū)明確布局要求符合功能流程潔和污分開的要求，區(qū)域間標志明確。5布局、工作流程、區(qū)域一項不合格扣1分。儀器和設備儀器和設備定期維修、保養(yǎng)、表面清潔4查現(xiàn)樣不合格扣2分。嚴格消毒隔離制度1、醫(yī)務人員嚴格遵守無菌技術操作和工作流程。2、手術器具及物品的清潔、消毒、滅菌應符合醫(yī)院感染管