談房顫及抗凝管理

1、2019年AHA/ACC/HRS房顫指南談房顫及抗凝管理心房顫動的定義 房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。 心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則 (房室傳導存在時)。心電圖特征房顫的流行病學 房顫是21世紀的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。 全球房顫人口約為3300萬。 國內大規(guī)模流行病學調研（N=29079）顯示，中國房顫患病率為0.77%，男性0.9%，女性0.7%。 我國60歲人口中房顫患者目前為390萬，預計到2050年將達到1000萬。房顫病因(1)常見于心臟及傳導

2、系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進癥、預激綜合征等。(5)風濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術等 。病理生理學機制 心房重構 腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。 炎癥因子和氧化應激 自主神經系統(tǒng)的作用房 顫健 康 心 臟房顫的機制-微小折返激動臨床評估-癥狀和病史 1.心排血量可減少25%以上。 2.少數無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21無癥狀。 3. 頭暈、心絞痛、心衰。臨床評估-癥狀和病史4.動脈栓塞，體循

3、環(huán)以腦栓塞最常見。 風心病房顫患者中60、非瓣膜病房顫患者中90以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久） 有無基礎心臟病和可逆因素 藥物療效臨床評估-體格檢查 心律絕對不齊 第一心音強弱不等 脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則 注意：心室律突然規(guī)整應該考慮 1）：恢復竇性心律 2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?3）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。ESC2016 ESC2016 房顫五大分類與新增臨床分類房顫五大分類與新增臨床分類分類分類定義定義新發(fā)心房顫動新發(fā)心房顫動心房顫動首次發(fā)作心房顫動首次發(fā)作陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫自發(fā)終止或經過干預后在發(fā)作自發(fā)

4、終止或經過干預后在發(fā)作7天內終止天內終止持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過持續(xù)發(fā)作超過7天天長期持續(xù)性房顫長期持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過持續(xù)發(fā)作超過12個月個月永永久性房顫久性房顫長期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再長期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再嘗試恢復和嘗試恢復和/或維持竇性心律或維持竇性心律Eur Heart J 2016房顫治療新策略： 2010 ESC1.抗凝治療：升為第一位2.率律治療：控制心室率，復律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因房顫的治療目標及策略治療方法1 1、藥物治療、藥物治療 目前仍屬最常用的治療方法2 2、非藥物治療、非藥物治療 外科手術：如迷宮手術 介入治療：導

5、管射頻消融 起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等房顫抗凝:Why？ 房顫所致腦卒中占所有腦卒中的20%。 在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍； 瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。房顫抗凝治療現(xiàn)狀CHADS2（房顫患者卒中風險評估）2的房顫患者： 歐洲華法林使用率約為55，而中國約為20。 全球華法林INR（國際標準化比值）達標率（2.03.0），平均為50.3，中國INR達標率與印度相當僅為36。 中國50以上的患者主要應用阿司匹林進行抗凝治療。 中國未應用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經驗不足，導致其不敢向患者建議

6、應用華法林。（醫(yī)患關系）預測房顫患者的卒中和出血風險預測房顫患者的卒中和出血風險推薦用于卒中和出血風險的預測推薦用于卒中和出血風險的預測 出血風險因素出血風險因素推薦內容推薦內容推薦推薦級別級別證據證據水平水平推薦推薦CHA2DS2-VASc評分預測評分預測房顫患者的卒中風險房顫患者的卒中風險IA口服抗凝藥的房顫患者應考慮口服抗凝藥的房顫患者應考慮出血風險評分，識別可校正的出血風險評分，識別可校正的危險因素危險因素IIaB生物標志物如高敏肌鈣蛋白生物標志物如高敏肌鈣蛋白T和腦鈉肽可用于進一步定義房和腦鈉肽可用于進一步定義房顫患者卒中和出血風險顫患者卒中和出血風險IIbB風險因素風險因素高血壓（

7、尤其當收縮壓高血壓（尤其當收縮壓160 mmHg）口服維生素口服維生素K拮抗劑（拮抗劑（VKA）的患者其）的患者其INR值值不穩(wěn)定或治療窗內時間（不穩(wěn)定或治療窗內時間（TTR）160mmHg160mmHg）1 1A A肝肝、腎功能異常（各腎功能異常（各1 1分）分）1 1或或2 2S S卒中卒中史史1 1B B出血出血史史1 1L LINRINR值波動值波動1 1E E老年（如年齡老年（如年齡6565歲）歲）1 1D D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各藥）或嗜酒（各1 1分）分）1 1或或2 2最高值最高值9 9分分積分3分，提示出血高風險！須

8、警惕，并定期復查；積分0-2分，出血低風險預防房顫患者發(fā)生卒中預防房顫患者發(fā)生卒中推薦內容推薦內容推薦推薦級別級別證據證據水平水平推薦所有推薦所有CHA2DS2-VASc評分評分 2分的男性房顫患者接受口服抗凝治療預防血栓塞分的男性房顫患者接受口服抗凝治療預防血栓塞I A推薦所有推薦所有CHA2DS2-VASc評分評分 3分的女性房顫患者分的女性房顫患者接受口服抗凝治療預防血栓塞接受口服抗凝治療預防血栓塞I ACHA2DS2-VASc評分評分= 1分的男性房顫患者應考慮口服抗凝治療預防血栓栓塞，同分的男性房顫患者應考慮口服抗凝治療預防血栓栓塞，同時考慮患者的個體差異和偏好時考慮患者的個體差異和

9、偏好IIaBCHA2DS2-VASc評分評分= 2分的女性房顫患者應考慮口服抗凝治療預防血栓栓塞，同分的女性房顫患者應考慮口服抗凝治療預防血栓栓塞，同時考慮患者的個體差異和偏好時考慮患者的個體差異和偏好IIaB推薦中至重度二尖瓣狹窄或機械瓣植入的房顫患者接受推薦中至重度二尖瓣狹窄或機械瓣植入的房顫患者接受VKA治療進行卒中預防治療進行卒中預防（INR 2.0-3.0或更高）或更高）IB房顫患者適合非維生素房顫患者適合非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（拮抗劑口服抗凝藥（NOAC），在開始抗凝治療時，推），在開始抗凝治療時，推薦優(yōu)先選擇薦優(yōu)先選擇NOACIA接受接受VKA治療的患者，治療的患者，TTR（

10、INR在治療范圍內的時間）應盡可能保持在高的）應盡可能保持在高的范圍并密切監(jiān)測范圍并密切監(jiān)測IA預防房顫患者發(fā)生卒中預防房顫患者發(fā)生卒中-禁忌癥禁忌癥推薦內容推薦內容推薦級別推薦級別證據水平證據水平口服抗凝藥和血小板抑制劑聯(lián)合增加出血風險，口服抗凝藥和血小板抑制劑聯(lián)合增加出血風險，如果沒有應用抗血如果沒有應用抗血小板藥物的指征應該避免使用小板藥物的指征應該避免使用IIIB男性或女性患者沒有其它危險因素，不推薦應用抗凝藥或抗血小板男性或女性患者沒有其它危險因素，不推薦應用抗凝藥或抗血小板藥物進行卒中預防藥物進行卒中預防IIIB無論房顫患者的卒中風險如何，不推薦抗血小板單劑用于卒中預防無論房顫患者

11、的卒中風險如何，不推薦抗血小板單劑用于卒中預防IIIA不推薦不推薦中至重度二尖瓣狹窄（中至重度二尖瓣狹窄（C）或機械瓣植入（）或機械瓣植入（B）的房顫患者接）的房顫患者接受受NOAC進行卒中預防進行卒中預防IIICB口服抗凝藥種類維生素維生素K K拮抗劑（拮抗劑（VKAVKA）：）：華法林華法林非維生素非維生素K K拮抗拮抗劑口服抗凝藥（劑口服抗凝藥（NOACNOAC）: :* * 凝血酶凝血酶間接間接抑制劑：抑制劑：肝素、低分子量肝素肝素、低分子量肝素* * 凝血酶凝血酶直接直接抑制劑：抑制劑： DabigatranDabigatran（達比加群酯）（達比加群酯）、比比伐盧定伐盧定* * X

12、 X因子抑制劑：因子抑制劑： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班（阿哌沙班 ）患者出現(xiàn)活動性出血患者出現(xiàn)活動性出血VKA輕度輕度中至重度中至重度NOAC按壓出血部位按壓出血部位評估血流動力學狀態(tài)、血壓、凝血指標、評估血流動力學狀態(tài)、血壓、凝血指標、血細胞計數和腎功能血細胞計數和腎功能抗凝治療期間出現(xiàn)活動性出血的管理抗凝治療期間出現(xiàn)活動性出血的管理了解用藥史（最后一次抗凝治療的時間和劑量）了解用藥史（最后一次抗凝治療的時間和劑量）重度或重度或危及生命危及生命推遲推遲VKA直到直到INR2補液、輸血補液、輸血治療病因治

13、療病因推遲推遲NOAC服用一次或一天服用一次或一天補液、輸血、治療病因補液、輸血、治療病因服用服用2-4h內，可考慮口服活內，可考慮口服活性炭或洗胃性炭或洗胃輸注新鮮冰凍血漿輸注新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物凝血酶原復合物血小板血小板拮抗劑拮抗劑凝血酶原復合物凝血酶原復合物血小板血小板抗凝中斷與橋接抗凝中斷與橋接推薦內容推薦內容推薦級別推薦級別證據水平證據水平有機械心臟瓣膜的房顫患者行需要停華法林的操作，推薦普普通肝素、低分子肝素通肝素、低分子肝素用于橋接治療，橋接治療決策需平衡卒中風險和出血風險。IC無機械心臟瓣膜的房顫患者行需要停華法林的操作，使用普普通肝素、低分子肝素通肝素、低分子肝素的橋接治療決策需平衡卒中風險、出血風險和停藥時間。BR依達魯單抗依達魯單抗用于危及生命的出血、緊急手術時逆轉達比加群達比加群B-NR安西德奈安西德奈用于危機生命的出血、不能控制的出血時逆轉利伐利伐沙班、阿哌沙班沙班、阿哌沙班有用IIaB-NR需要抗凝的房顫患者合并急性冠脈綜合征（需要