股骨遠端骨折111

1、2017BEGIN股骨遠端骨折 概 述 股骨遠端骨折是指股骨下端9cm內(nèi)的骨折，包括髁上和髁間骨折。 其發(fā)生率占所有股骨骨折的4%，由于骨折部位骨結(jié)構(gòu)的特點，骨折后多為粉碎性，不穩(wěn)定骨折，難以牢固固定，骨折接近膝關節(jié)，波及到關節(jié)面，易影響膝關節(jié)活動，是最難治的骨折之一。 解剖與解剖生理 股骨遠端粗大呈“喇叭”狀，主要由松質(zhì)骨組成，干端成為股骨髁，外側(cè)髁比內(nèi)側(cè)髁寬大，內(nèi)側(cè)髁較狹窄，其所屬的位置較低。股骨兩髁關節(jié)面于前方聯(lián)合，形成一矢狀位線凹，即髕面，當膝伸直時，以容納髕骨。在股骨兩髁間有一深凹，為髁間窩，膝交叉韌帶經(jīng)過其中間，前交叉韌帶附著于外髁內(nèi)面后部，而后交叉韌帶附著于股骨內(nèi)髁外面的 前 部

2、 。 股 骨 髁 解 剖 上 的 薄 弱 點 在 髁 間 窩 。 股骨髁周圍有關節(jié)囊、韌帶、肌肉及肌腱附著，骨折塊受這些組織的牽拉不易復位，復位后難維持，股骨遠端后方有動脈及坐骨神經(jīng)，嚴重骨折時，可造成其損傷。 診 斷 股骨遠端骨折膝上出現(xiàn)明顯腫脹，股骨髁增寬，可見畸形，做膝關節(jié)主動及被動活動時，可聽到骨擦音。偶可出現(xiàn)肢體遠端血管和神經(jīng)損傷體征，X線片一般滿足骨折范圍及移位，必要時拍斜位X線片，來明確髕股關節(jié)構(gòu)形和脛股關節(jié)面關系。應重視合并損傷，當髁部骨折合并股骨和脛骨近端骨折，稱為“浮膝”損傷?？捎邢リP節(jié)韌帶撕裂，引起不穩(wěn)定。需進行股骨全長及膝關節(jié)X線片檢查。警惕血管損傷，可行多普勒超聲檢查

3、或緊急動脈造影。如果腿部有組織緊張，則應該監(jiān)測筋膜室壓力，排除骨筋膜室綜合征。 股骨遠端骨折的分型 股骨遠端骨折按AO分類系統(tǒng)分為：A型關節(jié)外骨折；B型單髁骨折；C型雙髁骨折。 股骨髁上骨折按遠折段移位，分為伸直型和屈曲型。伸直型的骨折線由前下斜向后上方，遠折段因受腓腸肌牽拉易向后移位，可損傷腘動靜脈。屈曲型的骨折線由后下斜向前上方。Muller分型M u l l e r 依 據(jù) 骨 折 部 位 及 程 度 將 股 骨 遠 端 分 為 三 類 九 型 A 型 骨 折 ： 僅 累 及 遠 端 股 骨 干 伴 有 不 同 程 度 粉 碎 骨 折 B 型 骨 折 ： 為 髁 部 骨 折 。 B 1

4、型 ： 外 髁 矢 狀 劈 裂 骨 折 ； B2型：內(nèi)髁矢狀劈裂骨折； B3型：冠狀面骨折 C 型 骨 折 ： 為 髁 間 T 形 及 Y 形 骨 折 。 C1型：為非粉碎性骨折； C 2 型 ： 股 骨 干 粉 碎 骨 折 合 并 兩 個 主 要 的 關 節(jié) 骨 塊 ； C3型：關節(jié)內(nèi)粉碎骨股骨遠端骨折的Muller分型 圖1Muller股骨遠端骨折分型 治 療 非手術治療 適用于較穩(wěn)定的骨折。采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引直至骨折愈合，一般牽引68周。注意防止骨折段內(nèi)翻、外翻或旋轉(zhuǎn)畸形，但結(jié)局多不理想。 手術治療原則手術技術 釘板內(nèi)固定。常用動力髁螺釘、95角鋼板、髁支撐板、LISS固定系統(tǒng)，適用于成

5、人股骨髁上穩(wěn)定和不穩(wěn)性骨折、陳舊性骨折以及骨折不愈合者。骨折復位應保持骨干解剖軸線與膝關節(jié)水平線正常的99角。骨折復位后的骨缺損應同時植骨填充。骨折內(nèi)固定術后即可將患肢置于CPM上進行被動活動訓練。 手術技術術中體位手術技術切口顯露手術技術切口顯露手術技術拉力螺釘固定手術技術動力髁內(nèi)固定DCS手術技術髁接骨板固定手術技術粉碎性骨折的固定手術技術逆行髓內(nèi)釘固定DFN手術技術外固定支架固定并發(fā)癥不愈合和畸形愈合 多由于早期處理不當引起，其結(jié)果常見骨折端骨質(zhì)明顯疏松，膝關節(jié)僵硬。治療必須分二步進行，先解決骨折不愈合及畸形愈合問題，再解決功能改善。并發(fā)癥骨不愈合的處理 治療骨折不愈合時，常因骨質(zhì)疏松而不能牢固固定，應使用異型髁支撐鋼板，增加遠端螺絲釘固定數(shù)，或者使髁上髓內(nèi)釘固定。另外對選用髓外骨板達到橋接植骨作用，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性，骨折端周圍植以松質(zhì)骨要充足。在固定欠牢固的情況下，術后輔以長腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝關節(jié)的功能改善必須在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解并發(fā)癥畸形愈合的處理對畸形愈合患者，應考慮截