綜合醫(yī)院心身疾病診治

1、綜合醫(yī)院心身疾病的診治蘇州市立醫(yī)院蘇州市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科 周華周華 2蘇州市立醫(yī)院目 錄CONTENTS目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4 3蘇州市立醫(yī)院生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式 1977年，美國聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)家G.L.Engel提出生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式。 世界衛(wèi)生組織明確指出，健康是指生理、心理和社會適應(yīng)能力均處于良好的和諧狀態(tài)。 生活節(jié)奏的加快，競爭的激烈，使與心理因素相關(guān)的臨床疾病發(fā)病率顯著上升。 醫(yī)生在處理 一些器質(zhì)性疾病的同時，還必須考慮心理因素，社會因素對患者的影響，由生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-

2、社會醫(yī)學(xué)模式過渡和轉(zhuǎn)變。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 4蘇州市立醫(yī)院心身醫(yī)學(xué)模式的疾病分類 軀體疾病軀體疾病 心身疾病心身疾病神經(jīng)癥精神病 心身心身障礙障礙廣義心身疾病狹義：指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如原發(fā)性高血壓、潰瘍病。廣義：特指心理社會因素在發(fā)病、發(fā)展過程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病和功能性障礙。包括了狹義的心身疾病和狹義的心身障礙。 5蘇州市立醫(yī)院綜合醫(yī)院心身障礙問題C.C.心身障礙問題心身障礙問題30%30% B.B.心身疾病心身疾病32%32% A.A.軀體疾病軀體疾病38%38% 要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的

3、線索！行為問題的線索！ 6蘇州市立醫(yī)院目 錄CONTENTS目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4 7蘇州市立醫(yī)院 以軀體癥狀為主，有明確的病理生理過程 某種個性特征是疾病發(fā)生的易患素質(zhì) 疾病發(fā)生和發(fā)展與心理社會應(yīng)激和情緒反應(yīng)有關(guān) 生物或軀體因素是某些心身疾病的發(fā)病基礎(chǔ)，心理-社會因素往往起“扳機”作用 心身疾病通常發(fā)生在自主神經(jīng)支配的系統(tǒng)或器官 心身綜合治療比單用生物學(xué)治療效果好心身疾病的特點 8蘇州市立醫(yī)院心身疾病患者多數(shù)就診于綜合醫(yī)院各科室典型的抑郁焦慮表現(xiàn)主要表現(xiàn)為情緒低落、持續(xù)性疲乏、動力缺乏等通常就診于： 精

4、神?？漆t(yī)院 綜合性醫(yī)院精神科 綜合性醫(yī)院心理咨詢科心理障礙的軀體化表現(xiàn)主要表現(xiàn)為各種軀體癥狀，另外，許多患者表現(xiàn)出明顯的軀體化主訴和焦慮癥狀，常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科門診(通常被診斷為神經(jīng)衰弱、各類神經(jīng)官能癥、植物神經(jīng)功能紊亂等)軀體疾病伴發(fā)的心理障礙通常伴發(fā)各種慢性軀體疾病如中風(fēng)、心血管病、惡性腫瘤等。軀體疾病的臨床表現(xiàn)和焦慮癥狀常常掩蓋抑郁的核心癥狀群通常就診于： 綜合性醫(yī)院各科病房 9蘇州市立醫(yī)院臨床?？浦辽儆幸环N心身疾病科室心身疾病消化腸易激綜合癥，非潰瘍性消化不良，神經(jīng)性嘔吐，神經(jīng)性厭食內(nèi)分泌甲狀腺功能亢進(jìn)，糖尿病，低血糖，偏頭痛，阿狄森病神經(jīng)緊張性頭痛，

5、睡眠障礙，自主神經(jīng)功能失調(diào)癥，慢性疲勞綜合癥心血管不典型/非心源性胸痛，心律不齊，原發(fā)性高血壓。婦科經(jīng)前期綜合癥、月經(jīng)紊亂，原發(fā)性痛經(jīng)，功能性不孕癥泌尿原發(fā)性性功能障礙（陽痿，早泄，性欲低下等），神經(jīng)性尿頻呼吸支氣管哮喘，過度呼吸綜合癥，神經(jīng)性咳嗽耳鼻喉過敏性鼻炎、咽喉異感癥、眩暈綜合征、神經(jīng)性耳鳴、神經(jīng)性耳聾、心因性失音 心身疾病的軀體化癥狀頭頭眼眼 耳耳 口口喉喉心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕手、腕生殖系統(tǒng)生殖系統(tǒng)足足（頭痛、頭重等）（頭痛、頭重等）（耳鳴等）（耳鳴等）（疲勞）（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、

6、體位性低血壓）發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）不適等）（口渴、味覺異常等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉肌肉. .關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮皮 膚膚多汗、無汗、冷多汗、無汗、冷汗、瘙癢等汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀全身癥狀乏力、倦怠感、乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食頭暈、僵硬、食欲下降、失

7、眠欲下降、失眠（易驚醒、起不（易驚醒、起不了床）等了床）等 11蘇州市立醫(yī)院心身疾病的特征性臨床表現(xiàn)包括以下三類：行為特征心理癥狀軀體癥狀心身疾病的臨床表現(xiàn)特征 12蘇州市立醫(yī)院反復(fù)自我檢查身體反復(fù)求醫(yī) 逛醫(yī)反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗回避或逃避相關(guān)刺激喜歡查找醫(yī)學(xué)知識和信息，對號入座.心身疾病心身疾病的主要行為特征 13蘇州市立醫(yī)院錯誤闡釋為疾病的危險信號知覺對疾病的擔(dān)憂軀體感知，如：不愉快感，軀體反應(yīng)癥狀加劇，對自己身體的注意力增加心理社會壓力起因，如：輕微的軀體功能失調(diào)或疾病煩、憂、恐、疑心身疾病的主要心理癥狀123456 14蘇州市立醫(yī)院心身疾病的主要心理癥狀煩焦 慮癥狀. 是一種恐怖或與恐

8、怖密切聯(lián)系的體驗；. 主觀上有不祥、緊迫、虛脫、甚至瀕死感；. 客觀上并無相應(yīng)的威脅或危險；. 指向未來的，預(yù)感某種威脅或危險即將發(fā)生；. 伴有多種植物神經(jīng)功能紊亂癥狀；. 伴有明顯運動不安。. 發(fā)作形式：持續(xù)性（GAD）、發(fā)作性（PD） 15蘇州市立醫(yī)院心身疾病的主要心理癥狀憂抑郁癥狀. 心理癥狀：主觀抑郁體驗 客觀抑郁表現(xiàn).生理癥狀：睡眠障礙、食欲異常、性生理異常、軀體功能異常等 16蘇州市立醫(yī)院心身疾病的主要心理癥狀恐恐怖癥狀A(yù). 害怕與處境不相稱：即對大多數(shù)人不感到害怕處境感到害怕，或者害怕的程度超過一般人的平均水平；B. 病人感到很痛苦，往往伴有明顯的植物神經(jīng)功能障礙；C. 回避害怕

9、的回避，并直接造成社會功能損害；許又新認(rèn)為：正常人面對現(xiàn)實，而恐怖癥病人回避現(xiàn)實，是兩者的最大區(qū)別。D. 主要類型：單一恐怖、其他恐怖 17蘇州市立醫(yī)院心身疾病的主要心理癥狀疑疑病癥狀、對自身健康或疾病過分擔(dān)心；、對某些異常感覺和/或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋；、有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想；、對理性的分析和陰性檢查結(jié)果表示懷疑；、反復(fù)到多家醫(yī)院求醫(yī)，反復(fù)要求進(jìn)行輔助檢查；、對輔助檢查具有病態(tài)興趣，但往往不愿接受治療。 18蘇州市立醫(yī)院軀體疾患的正常伴隨癥狀抑郁障礙或焦慮障礙的常見表現(xiàn)之一某些疾患如功能性軀體綜合征的核心癥狀長期存在的一種行為方式（軀體化障礙）部分軀體癥狀無法完全用軀

10、體檢查結(jié)果解釋，或檢查結(jié)果為陰性，導(dǎo)致常規(guī)治療效果不佳。需要進(jìn)行心理學(xué)檢查，進(jìn)行精神心理治療心身疾?。簾o法解釋的軀體癥狀 19蘇州市立醫(yī)院常見的無法解釋的軀體癥狀失眠頭暈疼痛頭昏疲乏植物神經(jīng)紊亂體重減輕胃腸道癥狀麻木一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)軀體形式障礙患者約占綜合醫(yī)院門診就醫(yī)病人的18.2%其中生理癥狀發(fā)生率: 睡眠(61.8%) 疼痛癥狀(50.9%) 胃腸道癥狀(43.6%) 植物神經(jīng)癥狀(40.0%)孟凡強, 崔玉華, 沈漁村,等. 綜合醫(yī)院軀體形式障礙臨床特點的初步研究J. 中國心理衛(wèi)生雜志, 1999(2):67-69.心慌或心悸 20蘇州市立醫(yī)院目 錄CONTENTS目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍

11、及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4 21蘇州市立醫(yī)院綜合醫(yī)院醫(yī)師診斷心身疾病的原則確定軀體癥狀尋找心理社會因素并明確其與軀體癥狀的聯(lián)系關(guān)注疾病癥狀與心理應(yīng)激反應(yīng)的相似性排除軀體疾病與神經(jīng)癥的診斷 22蘇州市立醫(yī)院心身疾病診斷的程序(l) 病史采集病史采集：除與臨床各科病史采集相同外，還應(yīng)注意收 集病人心理社會方面的有關(guān)材料，詢問心理方面表現(xiàn)。 問題問題陽性陽性你認(rèn)為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？你認(rèn)為你是一個容易焦慮或緊張的人嗎？是是（了解是否有焦慮（了解是否有焦慮性人格或特質(zhì)）性人格或特質(zhì)）最近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？最

12、近一段時間，你是否比平時更感到焦慮或忐忑不安？是是（了解是否有廣泛（了解是否有廣泛性焦慮）性焦慮）是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是否有一些特殊場合或情景更容易使得你緊張、焦慮？是是（了解是否有恐懼（了解是否有恐懼）你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即你曾經(jīng)有過驚恐發(fā)作嗎，即突然發(fā)生的強烈不適感或心突然發(fā)生的強烈不適感或心慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀慌、眩暈、感到憋氣或呼吸困難等癥狀？有有（了解是否有驚恐（了解是否有驚恐）（- -）快速篩查焦慮癥狀快速篩查焦慮癥狀：9090秒秒4 4問題詢問法問題詢問法如果回答陽性有如果回答陽性有2 2項或以上項或以上，則需進(jìn)一步作精神檢查。，則需進(jìn)

13、一步作精神檢查。 23蘇州市立醫(yī)院心身疾病診斷的程序問題問題陽性陽性過去幾周過去幾周( (或幾個月或幾個月) )是否感到無精打采、傷感，是否感到無精打采、傷感，或?qū)ι畹臉啡p少了或?qū)ι畹臉啡p少了? ?是是除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭除了不開心之外，是否比平時更悲觀或想哭? ?是是經(jīng)常有早醒嗎經(jīng)常有早醒嗎( (事實上并不需要那么早醒來事實上并不需要那么早醒來)?)?每月超過每月超過1次次為陽性為陽性近來是否經(jīng)常想到或者沒意思近來是否經(jīng)常想到或者沒意思?經(jīng)?；蚴墙?jīng)?；蚴牵ǘǘ┛焖俸Y查快速篩查抑郁抑郁癥狀癥狀：9090秒秒4 4問題詢問法問題詢問法 快速篩查快速篩查抑郁抑郁癥狀

14、癥狀：PHQ-2PHQ-2 24蘇州市立醫(yī)院心身疾病診斷的程序(2) 體格檢查體格檢查：與臨床各科體檢相同，但要注意體檢時病人 的心理行為反應(yīng)方式。 (3) 心理學(xué)檢查心理學(xué)檢查：對于初步疑為心身疾病者，應(yīng)結(jié)合病史材 料，采用交談、座談、行為觀察、心理測量包括使用必 要的心理生物學(xué)檢查方法，對其進(jìn)行較系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)心理 學(xué)檢查。（注意心理學(xué)量表的使用）（注意心理學(xué)量表的使用） 篩查量表的使用不同精神科癥狀的診斷存在交叉，不能根據(jù)自評量表的評分診斷焦慮癥，抑郁癥等，未達(dá)到精神病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是亞臨床或輕中度焦慮抑郁狀態(tài)健康焦慮(疑病）的程度病人健康問卷PHQ-15健康焦慮量表（Whiteley i

15、ndex）量表9條目健康問卷（PHQ-9）廣泛焦慮量表（GAD-7）醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）軀體癥狀判斷抑郁癥狀的判斷焦慮癥狀的判斷抑郁及焦慮癥狀的判斷 26蘇州市立醫(yī)院抑郁狀態(tài)篩查量表過去兩周內(nèi)有下列情況的頻度？過去兩周內(nèi)有下列情況的頻度？1.做事提不起精神或沒有興趣做事提不起精神或沒有興趣2.感到心情低落沮喪或絕望感到心情低落沮喪或絕望3.入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多4.感覺疲倦或沒有活力感覺疲倦或沒有活力5.食欲不振或吃太多食欲不振或吃太多6.覺得自己很糟，很失敗，或讓自己或家人失望覺得自己很糟，很失敗，或讓自己或家人失望7.對事物專注困難（閱讀或看電視）

16、對事物專注困難（閱讀或看電視）8.動作或說話慢（別人察覺），或相反（煩躁、動作或說話慢（別人察覺），或相反（煩躁、坐立不安）坐立不安）9.有不如死掉，或傷害自己的念頭有不如死掉，或傷害自己的念頭總分：總分：0-4正常；正常；5-7抑郁傾向；抑郁傾向；8-14輕度抑郁；輕度抑郁；15-21中度；中度；22-27重度重度 27蘇州市立醫(yī)院焦慮狀態(tài)篩查量表 28蘇州市立醫(yī)院PHQ-15 問題問題無無 有點有點 明顯明顯1 1胃痛胃痛 0 1 2 0 1 22 2背痛背痛 0 1 2 0 1 2 3 3胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，等胳膊、腿或關(guān)節(jié)疼痛（膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，等等）等）0 1 2 0

17、1 2 4 4痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題（該題女性回痛經(jīng)或月經(jīng)期間其他的問題（該題女性回答答 ）0 1 2 0 1 2 5 5頭痛頭痛0 1 2 0 1 2 6 6胸痛胸痛0 1 2 0 1 2 7 7頭暈頭暈0 1 2 0 1 2 8 8一陣陣虛弱感一陣陣虛弱感0 1 2 0 1 2 9 9感到心臟砰砰跳動或跳得很快感到心臟砰砰跳動或跳得很快0 1 2 0 1 2 1010透不過氣來透不過氣來0 1 2 0 1 2 1111性生活中有疼痛或其他的問題性生活中有疼痛或其他的問題0 1 2 0 1 2 1212便秘，腸道不舒適，腹瀉便秘，腸道不舒適，腹瀉0 1 2 0 1 2 1313惡心，排氣，

18、或消化不良惡心，排氣，或消化不良0 1 2 0 1 2 1414感到疲勞或無精打采感到疲勞或無精打采0 1 2 0 1 2 1515睡眠有問題或煩惱睡眠有問題或煩惱0 1 2 0 1 2 合計合計0-4分:沒有軀體化障礙 或癔病。5-9分:存在輕度的軀體化障礙或癔病。10-14分:存在中度軀體化障礙或癔病。15-30分:存在重度軀體化障礙或癔病。 29蘇州市立醫(yī)院心身疾病診斷的程序(4) 綜合分析綜合分析：根據(jù)以上程序中收集的材料，結(jié)合 心身疾病的基本理論，對是否心身疾病、何種 心身疾病、由哪些心理社會因素在其中起主要 作用和可能的作用機制等問題作出恰當(dāng)?shù)墓烙嫛?注意對焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)及軀體

19、化癥狀識別 30蘇州市立醫(yī)院綜合醫(yī)院焦慮、抑郁及軀體化癥狀診斷流程圖 31蘇州市立醫(yī)院鑒別診斷要正確診斷心身疾病必須注意區(qū)別以下幾種情況心理因素造成的軀體疾病，軀體疾病的起因，惡化或延遲康復(fù)與心理因素有密切關(guān)系精神科疾病以軀體疾病的癥狀表現(xiàn)出來，目前精神科分類中稱之軀體化障礙軀體疾病所出現(xiàn)的精神癥狀，如甲狀腺功能亢進(jìn)所引起的焦慮、抑郁障礙，紅斑狼瘡引起的躁狂發(fā)作，肝性腦病前期出現(xiàn)的精神錯亂，以及慢性支氣管炎患者出現(xiàn)的偏執(zhí)，妄想精神疾病與軀體疾病同時發(fā)生在同一患者中，二者無直接的因果關(guān)系，如精神分裂癥患者患有肝炎，二者無直接關(guān)系，但精神疾病可能影響對軀體疾病的治療和康復(fù) 32蘇州市立醫(yī)院目 錄C

20、ONTENTS目錄 綜合醫(yī)院心身疾病范圍及現(xiàn)狀1綜合醫(yī)院心身疾病特征及臨床表現(xiàn)2綜合醫(yī)院心身疾病識別3綜合醫(yī)院心身疾病及治療4 33蘇州市立醫(yī)院心身疾病的治療原則： 心身疾病應(yīng)采取心、身相結(jié)合的治療原則，但對于具體病例，則應(yīng)各有側(cè)重藥物治療其它治療心理治療西醫(yī)中醫(yī) 34蘇州市立醫(yī)院心理治療在心身疾病的治療中，心理治療應(yīng)作為一種主要的療法貫穿始終，幫助患者改變對疾病的不正確態(tài)度，并動員家屬和有關(guān)方面共同配合治療認(rèn)知行為治療：認(rèn)知行為治療是消除患者不恰當(dāng)?shù)腻e誤認(rèn)知，重建合理認(rèn)知，從而緩解或消除患者抑郁等不良情緒，適合各種心身疾病的治療。行為治療：如系統(tǒng)脫敏治療，即利用交互抑制和消退遠(yuǎn)離，將單個能引起明顯焦慮的刺激劃分為若干由低到高不同等級只能引起微弱焦慮的刺激，將刺激反復(fù)暴露在患者面前，同時利用生物反饋的方法訓(xùn)練患者放松，從而使刺激漸漸失去引起焦慮的作用 35蘇州市立醫(yī)院抗焦慮藥：苯二氮卓類、丁螺環(huán)酮等1 抗抑郁劑：如SSRIs等-受體阻滯劑：心得安等 2藥物治療其他：中醫(yī)中藥等3心身疾病的藥物治療1苯二氮卓類 地西泮 阿普唑侖 勞拉西泮 氯硝西泮2選擇性5-羥色胺1A受體激動劑 丁螺環(huán)酮 坦度螺酮3 腎上腺