風(fēng)濕性多肌痛

1、概概 述述nPMRPMR是一種常發(fā)于老年人的風(fēng)濕性疾病是一種常發(fā)于老年人的風(fēng)濕性疾病n是一組臨床綜合征是一組臨床綜合征n無(wú)特異性診斷方法無(wú)特異性診斷方法n報(bào)道較少，我國(guó)報(bào)道較少，我國(guó)2020世紀(jì)世紀(jì)9090年代才有陸續(xù)的報(bào)道年代才有陸續(xù)的報(bào)道n臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足 患者缺乏對(duì)本病患者缺乏對(duì)本病知識(shí)的了解知識(shí)的了解n臨床極易造成誤診、漏診臨床極易造成誤診、漏診 BarberBarber首次提出首次提出“風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛風(fēng)濕性多發(fā)性肌痛”這一概這一概念念n到目前為止，到目前為止，PMRPMR完全為一臨床診斷完全為一臨床診斷n其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚其病因及發(fā)病機(jī)制尚不清

2、楚 n流行學(xué)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)流行學(xué)發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長(zhǎng)PMRPMR發(fā)病率亦隨之增多發(fā)病率亦隨之增多n是西方老年人最常見(jiàn)的血管炎，而黑人、亞洲人是西方老年人最常見(jiàn)的血管炎，而黑人、亞洲人和土生的非洲人較少發(fā)病和土生的非洲人較少發(fā)病50歲以下歲以下50歲以上歲以上70歲以上歲以上 7070歲上升為歲上升為1121122 21010萬(wàn)萬(wàn)n以四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬為特征以四肢及軀干肌肉疼痛和僵硬為特征n以肩胛帶肌、骨盆帶肌及頸部肌肉疼痛及以肩胛帶肌、骨盆帶肌及頸部肌肉疼痛及僵直較重僵直較重n可伴有全身反應(yīng)可伴有全身反應(yīng) 發(fā)熱、貧血、血沉明顯發(fā)熱、貧血、血沉明顯增快等增快等 病因病因遺傳遺傳 n美國(guó)明

3、尼蘇達(dá)州美國(guó)明尼蘇達(dá)州olmstedolmsted地區(qū)白人與北歐人發(fā)病率相近地區(qū)白人與北歐人發(fā)病率相近 明顯高于其他人群明顯高于其他人群nHLA-DR4 HLA-B8HLA-DR4 HLA-B8及及CW3CW3單倍體出現(xiàn)率高于對(duì)照組單倍體出現(xiàn)率高于對(duì)照組n有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象有家族聚集發(fā)病現(xiàn)象內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 女性發(fā)病率明顯高于男性女性發(fā)病率明顯高于男性感染感染 患病人群腺病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體患病人群腺病毒抗體、呼吸道合胞病毒抗體 滴度明顯增高滴度明顯增高病理特征病理特征無(wú)特殊的病理特征無(wú)特殊的病理特征n活動(dòng)期病人胸鎖、肩、骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查及滑活動(dòng)期病人胸鎖、肩、骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查及滑

4、膜活檢可見(jiàn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)性滑膜炎膜活檢可見(jiàn)單核細(xì)胞浸潤(rùn)性滑膜炎n滑液中中性粒細(xì)胞極少，無(wú)纖維素沉積滑液中中性粒細(xì)胞極少，無(wú)纖維素沉積n99mTc99mTc骨掃描提示滑膜炎存在骨掃描提示滑膜炎存在n骨骼肌活檢骨骼肌活檢 選擇性選擇性型肌纖維萎縮型肌纖維萎縮 型肌纖維內(nèi)蟲(chóng)食樣或軸空樣改變型肌纖維內(nèi)蟲(chóng)食樣或軸空樣改變 部分肌纖維內(nèi)脂肪滴增多部分肌纖維內(nèi)脂肪滴增多發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制n體液免疫與細(xì)胞免疫均參與了體液免疫與細(xì)胞免疫均參與了PMRPMR的發(fā)病過(guò)程的發(fā)病過(guò)程 nCD+8CD+8細(xì)胞明顯減少細(xì)胞明顯減少 CD+4/CD+8CD+4/CD+8比值升高，誘比值升高，誘導(dǎo)導(dǎo)B B淋巴細(xì)胞活化淋巴細(xì)胞活化

5、大量免疫球蛋白大量免疫球蛋白 自自身免疫反應(yīng)身免疫反應(yīng)nPMRPMR活動(dòng)期活動(dòng)期CICCIC、球蛋白明顯增高、球蛋白明顯增高不完全清楚不完全清楚發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制nCICCIC、C-C-反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的增高與反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率的增高與病情呈正相關(guān)，治療后這些指標(biāo)均降至正病情呈正相關(guān)，治療后這些指標(biāo)均降至正常水平常水平n循環(huán)淋巴細(xì)胞增加、外周血?dú)?xì)胞與抑循環(huán)淋巴細(xì)胞增加、外周血?dú)?xì)胞與抑制制T T細(xì)胞的比例降低細(xì)胞的比例降低細(xì)胞免疫異常細(xì)胞免疫異常n糖皮質(zhì)激素治療能獲得滿意的治療效果糖皮質(zhì)激素治療能獲得滿意的治療效果臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般癥狀一般癥狀n起病起病 突然突然 陰襲陰襲n1

6、/31/3患者患者 全身癥狀全身癥狀 發(fā)熱發(fā)熱 疲乏、食欲不振、體重下降疲乏、食欲不振、體重下降典型癥狀典型癥狀n頸肌、肩胛帶肌頸肌、肩胛帶肌僵痛僵痛 肌痛對(duì)稱性分布肌痛對(duì)稱性分布 嚴(yán)重者起床嚴(yán)重者起床 穿衣穿衣 梳頭困難梳頭困難 誤診為肩周炎誤診為肩周炎n骨盆帶肌骨盆帶肌僵痛僵痛 下蹲下蹲 、上下樓梯困難、上下樓梯困難 甚至不能翻身甚至不能翻身和深呼吸和深呼吸 誤診為肌炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合誤診為肌炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合征征n晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)障礙晚期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉活動(dòng)障礙 肌萎縮肌萎縮臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n少數(shù)病人腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和遠(yuǎn)端肢體凹陷性水少數(shù)病人腕及指間關(guān)節(jié)疼痛和遠(yuǎn)端肢體

7、凹陷性水腫腫 隨近端肢體癥狀而出現(xiàn)隨近端肢體癥狀而出現(xiàn) 對(duì)稱性對(duì)稱性 上下肢均可上下肢均可受累受累n部分病人胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎、部分病人胸鎖、肩、膝或髖關(guān)節(jié)一過(guò)性滑膜炎、腕管炎、腱鞘炎等腕管炎、腱鞘炎等n常累及膝、腕及掌指關(guān)節(jié)常累及膝、腕及掌指關(guān)節(jié) 不對(duì)稱不對(duì)稱 自限性自限性n骨盆區(qū)與頸部較少累及骨盆區(qū)與頸部較少累及實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查n輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血輕、中度正細(xì)胞正色素性貧血n血沉顯著增快血沉顯著增快 C C反應(yīng)蛋白增高反應(yīng)蛋白增高n轉(zhuǎn)氨酶可升高轉(zhuǎn)氨酶可升高 但血清肌酶多在正常但血清肌酶多在正常 IL-6IL-6增高增高n肌電圖和肌活檢無(wú)炎性肌病的依據(jù)肌電圖和肌活檢

8、無(wú)炎性肌病的依據(jù)n抗核抗體抗核抗體 其他自身抗體其他自身抗體 類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕因子陰性nB B超、超、MRIMRI可見(jiàn)肩、膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎可見(jiàn)肩、膝或髖關(guān)節(jié)滑膜炎 診斷診斷n根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)排除性診斷n老年人老年人 不明原因發(fā)熱不明原因發(fā)熱 血沉或血沉或C C反應(yīng)蛋白、反應(yīng)蛋白、IL-6IL-6升高、不能解釋的中度貧血升高、不能解釋的中度貧血 肩背四肩背四肢疼痛，活動(dòng)障礙肢疼痛，活動(dòng)障礙n排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、腫瘤、感染等排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肌炎、腫瘤、感染等疾病要考慮疾病要考慮PMRPMR診斷診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)可作出診斷滿足以下三條標(biāo)準(zhǔn)可作出診斷n發(fā)病

9、年齡發(fā)病年齡5050歲歲n頸、肩胛帶或及骨盆部肌痛、晨僵頸、肩胛帶或及骨盆部肌痛、晨僵n血沉血沉40mm/h40mm/h或小劑量糖皮質(zhì)激素有效或小劑量糖皮質(zhì)激素有效n滿足和，如血沉正常，則對(duì)小劑量糖滿足和，如血沉正常，則對(duì)小劑量糖皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素( (潑泥松潑泥松1015mg1015mgd)d)治療反應(yīng)良好治療反應(yīng)良好可代替標(biāo)準(zhǔn)可代替標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷鑒別診斷n巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎n類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎n多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎n纖維肌痛綜合征纖維肌痛綜合征n其他其他巨細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(Giant cell (Giant cell arteritisarteritis，GCA)GCA)n巨

10、細(xì)胞動(dòng)脈炎巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(GCA)(GCA)與與PMRPMR關(guān)系密切關(guān)系密切n7070的的GCAGCA伴有伴有PMRPMR，受累的人群一致，受累的人群一致nPMRPMR可能是可能是GCAGCA的臨床表現(xiàn)之一的臨床表現(xiàn)之一n但大多數(shù)但大多數(shù)PMRPMR單獨(dú)存在，始終不發(fā)展成為單獨(dú)存在，始終不發(fā)展成為GCAGCA，可，可能是獨(dú)立的兩種疾病，常在同一患者中出現(xiàn)能是獨(dú)立的兩種疾病，常在同一患者中出現(xiàn)n兩者治療方法和預(yù)后顯著不同，在診斷兩者治療方法和預(yù)后顯著不同，在診斷PMRPMR前應(yīng)排前應(yīng)排除除GCAGCAn顳動(dòng)脈動(dòng)脈超聲，血管造影或顳動(dòng)脈活檢顳動(dòng)脈動(dòng)脈超聲，血管造影或顳動(dòng)脈活檢等鑒別等鑒別n顳動(dòng)脈活檢

11、的適應(yīng)證是：診斷為顳動(dòng)脈活檢的適應(yīng)證是：診斷為PMRPMR，但，但小劑量激素治療不敏感；進(jìn)一步出現(xiàn)與小劑量激素治療不敏感；進(jìn)一步出現(xiàn)與顱動(dòng)脈有關(guān)的新的癥狀顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)顱動(dòng)脈有關(guān)的新的癥狀顳動(dòng)脈怒張、搏動(dòng)增強(qiáng)或減弱，伴頭皮痛、視覺(jué)異常、下頜增強(qiáng)或減弱，伴頭皮痛、視覺(jué)異常、下頜運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙 ；EsREsR持續(xù)升高，或激素治療持續(xù)升高，或激素治療后仍有以上癥狀后仍有以上癥狀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎n持續(xù)對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎持續(xù)對(duì)稱性小關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)腫脹、畸形，關(guān)節(jié)腫脹、畸形，RFRF和抗和抗CCPCCP抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 X X線骨質(zhì)破壞等，線骨質(zhì)破壞等，n而而PMRPMR可有關(guān)節(jié)腫脹，但無(wú)持續(xù)性關(guān)節(jié)

12、破壞，可有關(guān)節(jié)腫脹，但無(wú)持續(xù)性關(guān)節(jié)破壞，無(wú)持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎無(wú)持續(xù)性小關(guān)節(jié)滑膜炎 RFRF常陰性常陰性多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎n以進(jìn)行性近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn)以進(jìn)行性近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn)n1/31/3患者類風(fēng)濕因子、抗核抗體陽(yáng)性患者類風(fēng)濕因子、抗核抗體陽(yáng)性n肌萎縮、肌酶譜增高、肌電圖呈肌源性損肌萎縮、肌酶譜增高、肌電圖呈肌源性損害、肌肉活檢淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)害、肌肉活檢淋巴細(xì)胞浸潤(rùn) 肌纖維萎縮肌纖維萎縮nPMRPMR患者肌電圖、肌酶譜和肌活檢正?；颊呒‰妶D、肌酶譜和肌活檢正常 肌肌痛較肌無(wú)力明顯，類風(fēng)濕因子與抗核抗體痛較肌無(wú)力明顯，類風(fēng)濕因子與抗核抗體陰性陰性n肌病多大劑量激素應(yīng)用肌病多大劑量激素應(yīng)用纖維

13、肌痛綜合征纖維肌痛綜合征n多見(jiàn)年輕人多見(jiàn)年輕人n常有情緒因素伴睡眠障礙、緊張性頭疼、常有情緒因素伴睡眠障礙、緊張性頭疼、激惹性腸炎、激惹性膀胱炎激惹性腸炎、激惹性膀胱炎nESRESR正常，正常，RFRF陰性，軀體有陰性，軀體有1818個(gè)固定對(duì)稱的個(gè)固定對(duì)稱的壓痛點(diǎn)壓痛點(diǎn)n肌力和關(guān)節(jié)正常肌力和關(guān)節(jié)正常n糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效其他其他n系統(tǒng)性淀粉樣變性病系統(tǒng)性淀粉樣變性病 早期表現(xiàn)與早期表現(xiàn)與PMRPMR相似相似 免疫電泳有單克隆帶免疫電泳有單克隆帶 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效對(duì)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效 對(duì)顳動(dòng)脈進(jìn)行淀粉樣蛋白染色可資鑒別對(duì)顳動(dòng)脈進(jìn)行淀粉樣蛋白染色可資鑒別n惡性腫瘤及結(jié)核：某些惡

14、性腫瘤及結(jié)核可伴有惡性腫瘤及結(jié)核：某些惡性腫瘤及結(jié)核可伴有骨骼肌肉疼痛，常伴有其他臨床表現(xiàn)，全身癥骨骼肌肉疼痛，常伴有其他臨床表現(xiàn)，全身癥狀也容易與風(fēng)濕性多肌痛相鑒別狀也容易與風(fēng)濕性多肌痛相鑒別其其 他他風(fēng)濕性多肌痛風(fēng)濕性多肌痛治治 療療n一般潑尼松一般潑尼松10mg10mg 15mg/d 15mg/d ，一周內(nèi)癥狀迅速，一周內(nèi)癥狀迅速改善，改善，2 2 4 4周病情穩(wěn)定減量周病情穩(wěn)定減量n維持量維持量5 5 10mg/d10mg/dn病情重、發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯障礙者潑病情重、發(fā)熱、肌痛、活動(dòng)明顯障礙者潑尼松尼松1515 3030, ,癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減量癥狀好轉(zhuǎn)逐漸減量n并發(fā)并發(fā)GCAGCA者

15、者 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素40mg40mg 60mg/d60mg/dn糖皮質(zhì)激素的療程存在分歧糖皮質(zhì)激素的療程存在分歧 通常通常2 2年年n發(fā)病年齡大、女性、治療前發(fā)病年齡大、女性、治療前ESRESR快和平均日快和平均日激素用量低都是治療時(shí)間長(zhǎng)、臨床緩解率激素用量低都是治療時(shí)間長(zhǎng)、臨床緩解率低的重要危險(xiǎn)因素低的重要危險(xiǎn)因素n合并合并TATA和復(fù)發(fā)也是長(zhǎng)期治療的指證之一和復(fù)發(fā)也是長(zhǎng)期治療的指證之一副作用副作用n常規(guī)激素治療療程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大常規(guī)激素治療療程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)較大 n聯(lián)合用藥治療以減少激素用量，縮短激素聯(lián)合用藥治療以減少激素用量，縮短激素療程，對(duì)提高療效具有重要意義療程，對(duì)提高療效具有重要意義n

16、單純單純PMRPMR者者 n病情較緩和的病例可短程使用非甾體類抗病情較緩和的病例可短程使用非甾體類抗炎藥炎藥 n2 2 4 4周不能控制病情，改用糖皮質(zhì)激素周不能控制病情，改用糖皮質(zhì)激素n注意預(yù)防非甾體類抗炎藥副作用注意預(yù)防非甾體類抗炎藥副作用免疫抑制劑免疫抑制劑n對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌癥、存在嚴(yán)重不良反應(yīng)對(duì)糖皮質(zhì)激素有禁忌癥、存在嚴(yán)重不良反應(yīng) n對(duì)激素治療抵抗和復(fù)發(fā)者對(duì)激素治療抵抗和復(fù)發(fā)者n可考慮應(yīng)加用免疫抑制劑治療可考慮應(yīng)加用免疫抑制劑治療nInfliximadInfliximad 是腫瘤壞死因子是腫瘤壞死因子拮抗劑拮抗劑n個(gè)別報(bào)道個(gè)別報(bào)道 部分部分PMRPMR使用后獲得良好效果頑固使用后獲得

17、良好效果頑固性性PMRPMR或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全緩或激素抵抗或存在激素禁忌者可完全緩解或減少急速用量解或減少急速用量n白芍總苷白芍總苷 多環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細(xì)胞免疫、體多環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細(xì)胞免疫、體液免疫以及炎性反應(yīng)過(guò)程液免疫以及炎性反應(yīng)過(guò)程n可以減輕自身免疫性炎癥，并有鎮(zhèn)痛作用可以減輕自身免疫性炎癥，并有鎮(zhèn)痛作用n臨床研究發(fā)現(xiàn)，不宜應(yīng)用強(qiáng)效免疫抑制劑的臨床研究發(fā)現(xiàn)，不宜應(yīng)用強(qiáng)效免疫抑制劑的患者，可選擇白芍總苷聯(lián)合治療患者，可選擇白芍總苷聯(lián)合治療n復(fù)發(fā)是治療中的難點(diǎn)復(fù)發(fā)是治療中的難點(diǎn)n國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率25%60%25%60%n復(fù)發(fā)常發(fā)生在激素減量的第復(fù)發(fā)常發(fā)生在激素減量的第1 1 年內(nèi)，強(qiáng)的年內(nèi)，強(qiáng)的松由松由7.5mg/d7.5mg/d減至減至5mg/d5mg/d發(fā)生發(fā)生n是否合并是否合并GCAGCA對(duì)復(fù)發(fā)