臨床指南的循證實踐

1、臨床指南的循證實踐臨床指南的循證實踐第一節(jié)臨床指南概述第一節(jié)臨床指南概述第二節(jié)提出需要解決的臨床問題第二節(jié)提出需要解決的臨床問題第三節(jié)檢索相關(guān)研究證據(jù)第三節(jié)檢索相關(guān)研究證據(jù)第四節(jié)臨床實踐指南的評價和應用第四節(jié)臨床實踐指南的評價和應用第五節(jié)第五節(jié) 臨床決策臨床決策講講 座座 提提 綱綱學習目的學習目的1 1掌握臨床指南的評價和使用原則；掌握臨床指南的評價和使用原則；2 2熟悉臨床指南的制訂方法；熟悉臨床指南的制訂方法；3 3了解臨床指南的作用。了解臨床指南的作用。第一節(jié)第一節(jié) 臨床指南概述臨床指南概述一、概念一、概念n臨床實踐指南臨床實踐指南(clinical practice guidelin

2、es(clinical practice guidelines，CPGs)CPGs)是針對特定臨床問題，經(jīng)是針對特定臨床問題，經(jīng)系統(tǒng)研究后系統(tǒng)研究后制定發(fā)布，制定發(fā)布，用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當決策的用于幫助臨床醫(yī)生和患者做出恰當決策的指導性文指導性文件件。n原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評價或原始研究證據(jù)、系統(tǒng)評價或MetaMeta分析分析是客觀地展示是客觀地展示臨床研究結(jié)果，并對研究結(jié)果進行分析解釋，為臨臨床研究結(jié)果，并對研究結(jié)果進行分析解釋，為臨床決策提供參考依據(jù)。床決策提供參考依據(jù)。n臨床實踐指南則臨床實踐指南則是針對具體臨床問題，分析評價最是針對具體臨床問題，分析評價最新研究證據(jù)后提出的具體

3、的推薦意見，以指導臨床新研究證據(jù)后提出的具體的推薦意見，以指導臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為。醫(yī)生的醫(yī)療行為?！咀⒁馐马椬⒁馐马棥?）臨床實踐指南是彌合最新研究證據(jù)和臨床實踐）臨床實踐指南是彌合最新研究證據(jù)和臨床實踐之間之間差距的橋梁。差距的橋梁。2）并非所有臨床問題都有相應高質(zhì)量臨床研究證并非所有臨床問題都有相應高質(zhì)量臨床研究證據(jù)據(jù)，有的臨床問題目前甚至尚無研究，但又必須，有的臨床問題目前甚至尚無研究，但又必須對患者做出決定，指南也必須對這種情況提出指對患者做出決定，指南也必須對這種情況提出指導意見，供臨床醫(yī)生參考。導意見，供臨床醫(yī)生參考?！局改献饔弥改献饔谩颗R床實踐中借助指南作出診療決策，臨床實踐中借

4、助指南作出診療決策，有助于有助于提高提高醫(yī)療服務質(zhì)量，醫(yī)療服務質(zhì)量，規(guī)范臨床規(guī)范臨床醫(yī)生醫(yī)療行醫(yī)生醫(yī)療行為，為，降低降低不必要醫(yī)療花費，不必要醫(yī)療花費，減少減少無益甚至有害醫(yī)無益甚至有害醫(yī)療行為。療行為。二、臨床實踐指南沿革二、臨床實踐指南沿革n臨床指南作為臨床實踐的一部分，近臨床指南作為臨床實踐的一部分，近20余年發(fā)展特別迅速余年發(fā)展特別迅速，已成為各臨床專業(yè)的熱點。已成為各臨床專業(yè)的熱點。n方案方案(protocol)n實踐政策實踐政策(practice policy)n臨床政策臨床政策(clinical policy)n實踐參數(shù)實踐參數(shù)(practice parameter)n規(guī)則標準規(guī)

5、則標準(algorithm standard)n臨床路徑臨床路徑(clinical pathway)n共識性聲明共識性聲明(consensus statement)等。等。 【指南形成背景指南形成背景】影響臨床實踐指南形成和發(fā)展主要因素影響臨床實踐指南形成和發(fā)展主要因素(一一)臨床實踐差異（臨床實踐差異（如何縮減？如何縮減？）n不同國家或同一國家不同地區(qū)，甚至同一個地區(qū)不同醫(yī)院，不同國家或同一國家不同地區(qū)，甚至同一個地區(qū)不同醫(yī)院，對同一種疾病診斷和治療都可能存在差異對同一種疾病診斷和治療都可能存在差異。n疾病個體差異疾病個體差異，部分可用疾病的個性及種族、地域、文化，部分可用疾病的個性及種族、

6、地域、文化背景、信仰等原因解釋；很多差異很大，難以用臨床差異、背景、信仰等原因解釋；很多差異很大，難以用臨床差異、人口學特點、地域差異解釋，使人們對使用相關(guān)診治措施人口學特點、地域差異解釋，使人們對使用相關(guān)診治措施的科學性及合理性產(chǎn)生懷疑。的科學性及合理性產(chǎn)生懷疑。n基于研究證據(jù)的臨床實踐指南則可縮小差異基于研究證據(jù)的臨床實踐指南則可縮小差異，從而規(guī)范醫(yī)，從而規(guī)范醫(yī)療行為，使患者得到合理醫(yī)療服務。療行為，使患者得到合理醫(yī)療服務。( (二二) )醫(yī)療措施使用不當醫(yī)療措施使用不當（如何消除？）（如何消除？）1）20世紀世紀80年代以來研究表明在所有醫(yī)療保健行為中，年代以來研究表明在所有醫(yī)療保健行為

7、中，約約1/41/3醫(yī)療措施沒必要使用醫(yī)療措施沒必要使用，并存誤用、濫用、使用過，并存誤用、濫用、使用過度或使用不足等問題。度或使用不足等問題。2）隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，對疾病診斷和治療不僅由）隨著現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展，對疾病診斷和治療不僅由臨床醫(yī)師臨床醫(yī)師個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗決定，且需要有經(jīng)過決定，且需要有經(jīng)過正確評價的科學證據(jù)支持正確評價的科學證據(jù)支持。n如抗生素濫用是全球性問題，給患者增加發(fā)生不良反應及如抗生素濫用是全球性問題，給患者增加發(fā)生不良反應及病原耐藥機會，而且加重患者經(jīng)濟負擔，浪費有限醫(yī)療資病原耐藥機會，而且加重患者經(jīng)濟負擔，浪費有限醫(yī)療資源。源。3）醫(yī)療措施不當使用，使衛(wèi)生服務提供者）醫(yī)療措

8、施不當使用，使衛(wèi)生服務提供者醫(yī)療行為及其臨醫(yī)療行為及其臨床結(jié)果床結(jié)果越來越受到越來越受到挑戰(zhàn)和質(zhì)疑挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，n等等等等.促使醫(yī)務人員更希望其工作對患者安全、有效且促使醫(yī)務人員更希望其工作對患者安全、有效且價有所值。價有所值。( (三三) )醫(yī)療費用持續(xù)增長（如何控制費用？）醫(yī)療費用持續(xù)增長（如何控制費用？）1）經(jīng)濟發(fā)展，收入增加，醫(yī)療消費需求增長，?。┙?jīng)濟發(fā)展，收入增加，醫(yī)療消費需求增長，健康需求層次提高，促進醫(yī)療費用增長。康需求層次提高，促進醫(yī)療費用增長。2）人口老齡化，疾病譜和生物醫(yī)學模式改變，）人口老齡化，疾病譜和生物醫(yī)學模式改變，醫(yī)醫(yī)療服務手段日益多樣化、復雜化，新技術(shù)、新設(shè)療服務手

9、段日益多樣化、復雜化，新技術(shù)、新設(shè)備和新材料廣泛使用及某些醫(yī)務人員醫(yī)療行為不備和新材料廣泛使用及某些醫(yī)務人員醫(yī)療行為不規(guī)范等，規(guī)范等，使藥費和檢查費用占醫(yī)療費用比重過高，使藥費和檢查費用占醫(yī)療費用比重過高，造成造成醫(yī)療費用不合理地過度增長醫(yī)療費用不合理地過度增長。【形勢嚴峻形勢嚴峻】1）醫(yī)療費用過快增長，有限衛(wèi)生資源難以滿足醫(yī)）醫(yī)療費用過快增長，有限衛(wèi)生資源難以滿足醫(yī)療保健無限增長的巨大需求已成為療保健無限增長的巨大需求已成為全球性難題全球性難題。2）各國政府和醫(yī)療保險機構(gòu)）各國政府和醫(yī)療保險機構(gòu)面對種類繁多的檢查面對種類繁多的檢查手段和治療措施手段和治療措施，特別是一些昂貴診療方法，急，特別

10、是一些昂貴診療方法，急需需確定哪些合理費用項目應納入報銷范疇。確定哪些合理費用項目應納入報銷范疇?！境雎烦雎贰?n1）應更明智而非盲目地使用）應更明智而非盲目地使用有限衛(wèi)生資源有限衛(wèi)生資源已成已成為共識。為共識。n2）對一組類似患者，根據(jù)已有科學證據(jù)制訂一）對一組類似患者，根據(jù)已有科學證據(jù)制訂一套套規(guī)范化治療方案規(guī)范化治療方案，對制定醫(yī)療費用補償政策、，對制定醫(yī)療費用補償政策、合理及高效使用有限衛(wèi)生資源具有重要意義。合理及高效使用有限衛(wèi)生資源具有重要意義?！九R床實踐指南臨床實踐指南(CPGs)(CPGs)的制定與應用實效的制定與應用實效】n臨床實踐指南臨床實踐指南(CPGs)的制定與應用被提上

11、日程，并在許的制定與應用被提上日程，并在許多國家得到迅速發(fā)展。多國家得到迅速發(fā)展。n以以“實踐指南實踐指南(practice guideline)”檢索檢索MEDLINE，1990年底僅年底僅200余篇，到余篇，到2000年達年達5000余篇，到余篇，到2008年年底超過底超過12000篇。近篇。近5年以每年平均年以每年平均1000篇的速度遞增。篇的速度遞增。n制定高質(zhì)量臨床實踐指南，幫助各級醫(yī)生制定高質(zhì)量臨床實踐指南，幫助各級醫(yī)生從事預防、診斷、治療、保健工作是從事預防、診斷、治療、保健工作是國際國際上近年規(guī)范醫(yī)療服務、加強醫(yī)療服務質(zhì)量上近年規(guī)范醫(yī)療服務、加強醫(yī)療服務質(zhì)量管理、控制醫(yī)療費用行

12、之有效的做法管理、控制醫(yī)療費用行之有效的做法，已，已逐漸成為一些國家日常臨床質(zhì)量管理工作逐漸成為一些國家日常臨床質(zhì)量管理工作的重要組成部分。的重要組成部分。三、臨床指南范圍和作用三、臨床指南范圍和作用【臨床指南涉及所有臨床決策臨床指南涉及所有臨床決策】1）疾病診斷或篩查疾病診斷或篩查試驗試驗(如梅毒感染篩查指南如梅毒感染篩查指南)2）一、二級醫(yī)院提供某種疾病需要轉(zhuǎn)診的情況說明）一、二級醫(yī)院提供某種疾病需要轉(zhuǎn)診的情況說明(如如一級醫(yī)院糖尿病轉(zhuǎn)診指南一級醫(yī)院糖尿病轉(zhuǎn)診指南)3）新技術(shù)操作規(guī)范或方案新技術(shù)操作規(guī)范或方案的介紹的介紹(如如剖宮術(shù)指南剖宮術(shù)指南)4）某種成本）某種成本效益高的效益高的干預

13、措施干預措施介紹介紹(如哮喘預防如哮喘預防和管理策略和管理策略)5）臨床檢測標準）臨床檢測標準 (如多導睡眠監(jiān)測指標參數(shù)指南如多導睡眠監(jiān)測指標參數(shù)指南)等。等。【制定和使用臨床指南對醫(yī)療實踐具有重要意義制定和使用臨床指南對醫(yī)療實踐具有重要意義】(一一)患者角度患者角度1）能）能推動真實有效治療措施用于患者推動真實有效治療措施用于患者，阻止無效阻止無效措施的應用措施的應用，減少減少發(fā)病率和病死率，改善患者疾發(fā)病率和病死率，改善患者疾病預后和提高患者生存質(zhì)量。病預后和提高患者生存質(zhì)量。2）臨床指南合理應用使患者）臨床指南合理應用使患者不管在何種醫(yī)療環(huán)境不管在何種醫(yī)療環(huán)境或由哪個醫(yī)生進行診治或由哪個

14、醫(yī)生進行診治，都能得到當前最佳診斷，都能得到當前最佳診斷和治療措施。和治療措施。3）患者通過）患者通過指南指南(用戶版用戶版)，了解疾病轉(zhuǎn)歸和診治方，了解疾病轉(zhuǎn)歸和診治方案利弊，有條件參與臨床決策。案利弊，有條件參與臨床決策。( (二二) )臨床醫(yī)生角度臨床醫(yī)生角度1 1）可）可規(guī)范規(guī)范臨床醫(yī)師醫(yī)療行為，有助于臨床醫(yī)師醫(yī)療行為，有助于提高提高醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量；2 2）幫助臨床醫(yī)生進行循證臨床決策并）幫助臨床醫(yī)生進行循證臨床決策并提高決策質(zhì)量；提高決策質(zhì)量；3 3）定期更新臨床指南有助于臨床醫(yī)生）定期更新臨床指南有助于臨床醫(yī)生及時了解新研及時了解新研究成果并用于臨床實踐究成果并用于臨床實踐。(

15、 (三三) )研究者角度研究者角度n通過制定和應用指南，通過制定和應用指南，有助于發(fā)現(xiàn)臨床研究問題有助于發(fā)現(xiàn)臨床研究問題，為新臨床研究為新臨床研究提供研究方向和更完善方法學指導。提供研究方向和更完善方法學指導。( (四四) )政府和醫(yī)療機構(gòu)角度政府和醫(yī)療機構(gòu)角度n優(yōu)化優(yōu)化疾病診治流程、疾病診治流程、了解了解合理住院時間、規(guī)范藥合理住院時間、規(guī)范藥物使用等，物使用等，有助于有助于衛(wèi)生醫(yī)療資源合理分配和高效衛(wèi)生醫(yī)療資源合理分配和高效利用，為政府衛(wèi)生利用，為政府衛(wèi)生政策制定政策制定，醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)評估醫(yī)療評估醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)量，醫(yī)療保險機構(gòu)，醫(yī)療保險機構(gòu)制定醫(yī)療保險政策制定醫(yī)療保險政策提供提供參考參考

16、依據(jù)依據(jù)。第二節(jié)第二節(jié) 提出需要解決的臨床問題提出需要解決的臨床問題【臨床病案臨床病案】n患兒，男，患兒，男，3歲，因歲，因“發(fā)熱，流涕，咳嗽發(fā)熱，流涕，咳嗽2天天”急急診就醫(yī)。患兒診就醫(yī)。患兒2天前天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達最高達39.5，無寒戰(zhàn)及抽搐，無腹瀉及嘔吐，無寒戰(zhàn)及抽搐，無腹瀉及嘔吐，伴流涕，輕咳，無氣促。伴流涕，輕咳，無氣促。n入院體查：入院體查：體溫體溫39.4，神志清楚，精神稍差，神志清楚，精神稍差，急性熱病容，咽充血，扁桃體急性熱病容，咽充血，扁桃體o腫大，雙肺（腫大，雙肺（-），心臟），心臟128次次/min，節(jié)律規(guī)整，無雜音，腹部，節(jié)律規(guī)

17、整，無雜音，腹部體查（體查（-）。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病）。脊柱四肢無畸形，生理反射存在，病理反射未引出?；純浩剿厣眢w健康，既往有高熱理反射未引出?；純浩剿厣眢w健康，既往有高熱驚厥病史。驚厥病史?！炯议L問題家長問題】1)該患兒發(fā)熱是否提示該患兒發(fā)熱是否提示嚴重疾病的可能嚴重疾病的可能?2)患兒應選擇患兒應選擇何種退熱方法何種退熱方法，物理降溫還是使用藥，物理降溫還是使用藥物退熱物退熱?3)當選擇藥物退熱時該當選擇藥物退熱時該如何選擇藥物如何選擇藥物?4)退熱劑能達到退熱劑能達到預防高熱驚厥的目的預防高熱驚厥的目的嗎嗎?【臨床問題臨床問題】nPICO原則原則nP：發(fā)熱幼兒；發(fā)熱程度。發(fā)

18、熱幼兒；發(fā)熱程度。nI：退熱方法選擇退熱方法選擇?nC：物理降溫與退熱藥物比較；退熱劑間比較。物理降溫與退熱藥物比較；退熱劑間比較。nO：退熱效果；預防高熱驚厥；與疾病嚴退熱效果；預防高熱驚厥；與疾病嚴重性間的關(guān)系。重性間的關(guān)系。第三節(jié)第三節(jié) 檢索相關(guān)研究證據(jù)檢索相關(guān)研究證據(jù)一、選擇數(shù)據(jù)庫一、選擇數(shù)據(jù)庫nNational Guideline Clearing house (NGC)，nScottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)，nNational Institute for Clinical Excellence (NICE)，MEDL

19、INE (1950-2009年年1月月)，nEMBASE (1976-2009年年1月月)，nCochrane圖書館圖書館 (光盤版，光盤版，2008年第年第4期期)，nTRIPdatabasenCBM(1978-2009年年1月月)n國家衛(wèi)生部官方網(wǎng)站國家衛(wèi)生部官方網(wǎng)站nCNKInWANGFANGnWEIPUn國家官方網(wǎng)站國家官方網(wǎng)站nWHO官方網(wǎng)站官方網(wǎng)站nGoogle nBaidun官方學會組織官方學會組織二、確定檢索詞及檢索策略二、確定檢索詞及檢索策略n根據(jù)臨床問題，確定以下檢索詞根據(jù)臨床問題，確定以下檢索詞nfever，clinical protocol，practice param

20、eters，algorithms，pathway，clinical pathways guideline，practice guideline，發(fā)熱，指南。，發(fā)熱，指南?！靖鲙斓闹饕獧z索策略各庫的主要檢索策略】(一一)NGC檢索策略檢索策略nKeyword：fevernClinical Specialty: PediatricsnCochrane Library：fever in Keywords in Cochrane Database of Systematic Reviews( (二二)CBM)CBMn#檢索詞n1發(fā)熱n2指南n3#1AND#2(三三)TripdatabasenFever

21、；filter by pediatrics( (四四)MEDLINE)MEDLINEn#searches1 fever2 clinical protocols3 practice guidelines4 algorithms5 clinical pathways6 clinical pathways guideline7 practice parameters8 #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6O R #79 #1 AND#810 limit9 to(“all child( 0 to 18 years)”AND humans)(五五) EMBASEn#searches1 f

22、everexp ANDpediatricslim AND-humanslim2 clinical protocolexp OR clinical protocol3 practice parameters4 algorithmsexp OR algorithms5 pathway6 clinical pathways guideline 7 practice guidelineexp OR practice guideline8 #2 OR#3 OR#4 OR#5 OR#6 OR#79 #1AND#8n共檢索出兒童發(fā)熱指南相關(guān)英文文獻共檢索出兒童發(fā)熱指南相關(guān)英文文獻503篇，中文發(fā)熱指篇，中文

23、發(fā)熱指南南3篇，根據(jù)指南發(fā)布年代，發(fā)布國家，篩選篇，根據(jù)指南發(fā)布年代，發(fā)布國家，篩選2008年發(fā)布年發(fā)布中國中國0至至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處理指南(標標準版準版)分析評價。分析評價。n問題問題: 指南快速發(fā)展，如何選擇、科學使用指南快速發(fā)展，如何選擇、科學使用高質(zhì)量指南？高質(zhì)量指南？三、檢索結(jié)果三、檢索結(jié)果第四節(jié)第四節(jié) 臨床實踐指南的評價和應用臨床實踐指南的評價和應用一、臨床實踐指南評價一、臨床實踐指南評價n【研究和評價臨床實踐指南的工具研究和評價臨床實踐指南的工具】nSIGN (Scottish Intercollegiate Guideline

24、s Network,SIGN)nAGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation in Europe，AGREE)等等n我國尚無自己的臨床實踐指南評價工具。我國尚無自己的臨床實踐指南評價工具?！驹u價過程評價過程】1 1）各種評價工具都主要從）各種評價工具都主要從指南結(jié)構(gòu)和內(nèi)容指南結(jié)構(gòu)和內(nèi)容兩方面進兩方面進行評價。行評價。2 2）通過各種條目，）通過各種條目，采用計分法采用計分法，再根據(jù)公式綜合所，再根據(jù)公式綜合所有參評人員評分，得到有參評人員評分，得到標化百分比標化百分比；3 3）根據(jù)各方面標化百分比綜合判斷得出分數(shù)根據(jù)各方面標化百分

25、比綜合判斷得出分數(shù)，確定確定指南是否值得推薦及推薦等級指南是否值得推薦及推薦等級。( (一一) )結(jié)構(gòu)形式上的評價結(jié)構(gòu)形式上的評價1指南制定小組人員組成為保證臨床指南可信性，指南制定小組人員組成為保證臨床指南可信性，臨床指南制定應由臨床指南制定應由多學科人員共同參與多學科人員共同參與。n臨床指南制定小組成員應包括臨床指南制定小組成員應包括臨床專家、相關(guān)臨臨床專家、相關(guān)臨床科研人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計學家、臨床流行床科研人員、基礎(chǔ)研究者、統(tǒng)計學家、臨床流行病學家、衛(wèi)生經(jīng)濟學家和醫(yī)學決策專家。病學家、衛(wèi)生經(jīng)濟學家和醫(yī)學決策專家。n部分指南制定還需部分指南制定還需患者參與，患者參與，以征求他們意見。以

26、征求他們意見。n理想指南理想指南制定小組成員人數(shù)為制定小組成員人數(shù)為1520人。人。2 2制定指南方法學是否嚴謹制定指南方法學是否嚴謹(1)系統(tǒng)全面收集文獻：系統(tǒng)全面收集文獻：針對指南主題系統(tǒng)全面收集相關(guān)研究。針對指南主題系統(tǒng)全面收集相關(guān)研究。(2)評價證據(jù)：評價證據(jù)：根據(jù)納入和排除標準選取研究文獻；根據(jù)不同根據(jù)納入和排除標準選取研究文獻；根據(jù)不同研究設(shè)計，采用相應標準對納入文獻進行嚴格質(zhì)量評價后，研究設(shè)計，采用相應標準對納入文獻進行嚴格質(zhì)量評價后，進行證據(jù)分級。進行證據(jù)分級?！驹u價證據(jù)評價證據(jù)】1 1）分析研究證據(jù)內(nèi)部真實性分析研究證據(jù)內(nèi)部真實性，分析研究結(jié)果與真值間的差，分析研究結(jié)果與真值

27、間的差異；異；2 2）重要性評價重要性評價3 3）研究證據(jù)外部真實性研究證據(jù)外部真實性即研究結(jié)果是否與所要制定指南實即研究結(jié)果是否與所要制定指南實際運用情況一致，如研究人群年齡、宗教、性別，疾病類際運用情況一致，如研究人群年齡、宗教、性別，疾病類型特點等，依據(jù)諸多因素權(quán)衡利弊。型特點等，依據(jù)諸多因素權(quán)衡利弊。(3)依據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果謹慎提出推薦意見：依據(jù)質(zhì)量評價結(jié)果謹慎提出推薦意見：參照證據(jù)參照證據(jù)分級并結(jié)合其他因素（患者價值觀、文化、風俗、分級并結(jié)合其他因素（患者價值觀、文化、風俗、法律等）作出不同級別推薦意見。法律等）作出不同級別推薦意見。n依據(jù)研究設(shè)計類型，兼顧依據(jù)研究設(shè)計類型，兼顧其它影

28、響研究質(zhì)量的重其它影響研究質(zhì)量的重要因素要因素綜合評價證據(jù)等級。綜合評價證據(jù)等級。n不同研究目的不同研究目的(診斷、治療、預后和不良反應診斷、治療、預后和不良反應)證證據(jù)等級確定詳見本書第一篇第三章。據(jù)等級確定詳見本書第一篇第三章。【是否推薦是否推薦】 1）考慮是否與現(xiàn)有醫(yī)療實踐差距較大）考慮是否與現(xiàn)有醫(yī)療實踐差距較大?2）是否會導致大規(guī)模資源重新分配）是否會導致大規(guī)模資源重新分配?3）衛(wèi)生系統(tǒng)是否支持改進措施）衛(wèi)生系統(tǒng)是否支持改進措施?【注意事項注意事項】1）推薦意見不是證據(jù)等級的直接演繹，即高級別證據(jù)不一）推薦意見不是證據(jù)等級的直接演繹，即高級別證據(jù)不一定都值得推薦或強推薦。定都值得推薦或

29、強推薦。2）指南小組應認真分析總結(jié)后，謹慎提出推薦意見并標注）指南小組應認真分析總結(jié)后，謹慎提出推薦意見并標注推薦意見的強度。推薦意見的強度。3）證據(jù)充分時，根據(jù)證據(jù)提出推薦意見；證據(jù)很弱或沒有）證據(jù)充分時，根據(jù)證據(jù)提出推薦意見；證據(jù)很弱或沒有證據(jù)時，根據(jù)討論達成共識意見提出推薦意見。證據(jù)時，根據(jù)討論達成共識意見提出推薦意見。確定推薦意見是臨床實踐指南核心和難點。確定推薦意見是臨床實踐指南核心和難點?！就扑]級別形成推薦級別形成】1）重視研究證據(jù)級別）重視研究證據(jù)級別2）應權(quán)衡利弊，在綜合其他因素的基礎(chǔ)上，最后）應權(quán)衡利弊，在綜合其他因素的基礎(chǔ)上，最后確定推薦意見。確定推薦意見。n當證據(jù)明確顯示

30、干預措施利大于弊時，為強烈推當證據(jù)明確顯示干預措施利大于弊時，為強烈推薦薦n當證據(jù)顯示利弊不確定或無論質(zhì)量高低的研究證當證據(jù)顯示利弊不確定或無論質(zhì)量高低的研究證據(jù)均顯示利弊相當時，則可為弱推薦。據(jù)均顯示利弊相當時，則可為弱推薦。n當弊大于利時，為強烈不推薦或反對應用。當弊大于利時，為強烈不推薦或反對應用?！局改蠈嵗改蠈嵗縩1）美國兒科學會制定）美國兒科學會制定兒童慢性咳嗽治療指南兒童慢性咳嗽治療指南提到，提到，兒童慢性咳嗽首先應確定病因，根據(jù)病因兒童慢性咳嗽首先應確定病因，根據(jù)病因決定治療方案。決定治療方案。n該項推薦意見為該項推薦意見為A級推薦級推薦，但證據(jù)級別為，但證據(jù)級別為E（專家（

31、專家一致意見）而非來自研究結(jié)果，因為沒有類似臨一致意見）而非來自研究結(jié)果，因為沒有類似臨床研究床研究(也非必要也非必要)，且該推薦有利無弊，所以為，且該推薦有利無弊，所以為最高級別推薦。最高級別推薦。2）兒童鼻竇炎診治指南，兒童鼻竇炎診治指南，研究證據(jù)顯示診斷兒童研究證據(jù)顯示診斷兒童鼻竇炎金標準為鼻竇炎金標準為鼻竇穿刺吸引鼻竇穿刺吸引，分泌液培養(yǎng)出病，分泌液培養(yǎng)出病原。臨床實踐中原。臨床實踐中該項操作不僅費時，且有創(chuàng)傷該項操作不僅費時，且有創(chuàng)傷，可能存在損傷組織危險，需耳鼻喉科專業(yè)人員操可能存在損傷組織危險，需耳鼻喉科專業(yè)人員操作。鼻竇炎為兒童常見病，很多患兒在兒科就診。作。鼻竇炎為兒童常見病

32、，很多患兒在兒科就診。n所以即使鼻竇穿刺吸引液培養(yǎng)是診斷兒童鼻竇炎所以即使鼻竇穿刺吸引液培養(yǎng)是診斷兒童鼻竇炎金標準，但金標準，但權(quán)衡利弊，結(jié)合臨床實際權(quán)衡利弊，結(jié)合臨床實際n最后指南中關(guān)于最后指南中關(guān)于兒童鼻竇炎診斷推薦意見為兒童鼻竇炎診斷推薦意見為：主：主要依據(jù)鼻竇炎臨床特點進行診斷，不常規(guī)推薦作要依據(jù)鼻竇炎臨床特點進行診斷，不常規(guī)推薦作鼻竇穿刺吸引液培養(yǎng)診斷鼻竇炎。鼻竇穿刺吸引液培養(yǎng)診斷鼻竇炎。3、指南在正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意、指南在正式發(fā)布前是否咨詢和征求專家意見見n指南初稿應向小組以外的有關(guān)專家征求意見，進指南初稿應向小組以外的有關(guān)專家征求意見，進行評審，且要確保有經(jīng)驗的臨床醫(yī)

33、生參與評價，行評審，且要確保有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生參與評價，而考慮到而考慮到利益沖突或潛在利益沖突利益沖突或潛在利益沖突，與指南相關(guān)，與指南相關(guān)制藥生產(chǎn)企業(yè)應回避。制藥生產(chǎn)企業(yè)應回避。n指南小組應認真分析這些建議并集體討論，取得指南小組應認真分析這些建議并集體討論，取得一致意見后，修改形成正式的臨床指南。一致意見后，修改形成正式的臨床指南。4指南發(fā)布形式指南發(fā)布形式是否語言簡單、易懂，使用是否語言簡單、易懂，使用方便，可操作性強。方便，可操作性強。5指南應用后效果評價指南應用后效果評價，是否真正改變臨床，是否真正改變臨床實踐，從而降低患者不良后果，改善疾病實踐，從而降低患者不良后果，改善疾病預后。預

34、后。( (二二) )內(nèi)容上的評價內(nèi)容上的評價n內(nèi)容評價內(nèi)容評價主要是主要是指南真實性、可靠性、適用性指南真實性、可靠性、適用性。1循證臨床實踐指南應以循證臨床實踐指南應以最新最佳證據(jù)最新最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，為基礎(chǔ)，應收集所有最新有關(guān)證據(jù)應收集所有最新有關(guān)證據(jù)(過去過去1年內(nèi)年內(nèi))，確保推薦確保推薦意見意見為當前最佳。為當前最佳。2對每條推薦意見支持證據(jù)對每條推薦意見支持證據(jù)是否清楚標明證據(jù)級是否清楚標明證據(jù)級別及清楚闡述形成推薦意見方法別及清楚闡述形成推薦意見方法，形成推薦意見，形成推薦意見時時是否兼顧對健康益處、不良反應和可能風險。是否兼顧對健康益處、不良反應和可能風險。3適用性評價。適用性評價

35、。n適用性適用性指患者臨床情況是否與指南目標人群相似。指患者臨床情況是否與指南目標人群相似。n1）指南應詳細描述指南適用的人群特點）指南應詳細描述指南適用的人群特點，如年，如年齡、病程、疾病嚴重程度、是否存在合并癥；齡、病程、疾病嚴重程度、是否存在合并癥；n2）經(jīng)濟費用問題等是否適用于當?shù)厝巳海晃覈┙?jīng)濟費用問題等是否適用于當?shù)厝巳?；我國地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，有些治療方案可能地域遼闊，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，有些治療方案可能因花費昂貴而不適宜在某些地區(qū)推廣應用。因花費昂貴而不適宜在某些地區(qū)推廣應用。【本章實例本章實例】n在在中國中國0至至5歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷處歲兒童病因不明的急性發(fā)熱診斷

36、處理指南理指南(標準版標準版)中描述了指南制定過程，結(jié)構(gòu)中描述了指南制定過程，結(jié)構(gòu)形式上符合循證指南制定過程；形式上符合循證指南制定過程；n內(nèi)容真實性、可靠性和適用性與臨床病例相符；內(nèi)容真實性、可靠性和適用性與臨床病例相符；n可以應用于指導臨床決策?？梢詰糜谥笇R床決策。二、臨床指南的應用原則和方法二、臨床指南的應用原則和方法【臨床實踐指南性質(zhì)臨床實踐指南性質(zhì)】n幫助臨床醫(yī)生處理臨床問題而制定的指導性文件，不是法幫助臨床醫(yī)生處理臨床問題而制定的指導性文件，不是法規(guī)文件，是推薦應用而非強制應用，允許根據(jù)臨床具體情規(guī)文件，是推薦應用而非強制應用，允許根據(jù)臨床具體情況更改或決定是否采用，應避免不分

37、患者具體情況強制性、況更改或決定是否采用，應避免不分患者具體情況強制性、盲目教條應用臨床指南。盲目教條應用臨床指南?！局改峡陀^問題指南客觀問題】n指南以最新最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，任何一份指南和臨床實踐總指南以最新最佳證據(jù)為基礎(chǔ)，任何一份指南和臨床實踐總會有差距，每個患者之間有所不同，應用時不僅要考慮患會有差距，每個患者之間有所不同，應用時不僅要考慮患者的病情輕重、病程長短、合并癥的存在、經(jīng)濟條件等，者的病情輕重、病程長短、合并癥的存在、經(jīng)濟條件等，也要考慮患者的心理精神因素。也要考慮患者的心理精神因素。【應用原則應用原則】：遵守臨床指南、靈活運用遵守臨床指南、靈活運用 1相似性相似性1）指南中所涉及

38、臨床問題是否回答自己臨床需要解）指南中所涉及臨床問題是否回答自己臨床需要解決的問題決的問題?2）指南時效性）指南時效性?3）患者臨床情況及社會人口學特征是否與指南目標）患者臨床情況及社會人口學特征是否與指南目標人群相似人群相似?4）本地區(qū)）本地區(qū)(或醫(yī)院或醫(yī)院)醫(yī)療條件、醫(yī)生技術(shù)及患者經(jīng)濟醫(yī)療條件、醫(yī)生技術(shù)及患者經(jīng)濟狀況是否與指南類似狀況是否與指南類似?2 2可行性可行性n認識并克服指南實施過程中認識并克服指南實施過程中可能遇到的障礙可能遇到的障礙：臨床醫(yī)生對指南中推薦方法不熟悉或沒有掌握相臨床醫(yī)生對指南中推薦方法不熟悉或沒有掌握相應技術(shù)；應技術(shù)；患者經(jīng)濟水平不能完成或使用指南中推薦方法；患者

39、經(jīng)濟水平不能完成或使用指南中推薦方法；社會因素，如醫(yī)療保險制度不予支付。社會因素，如醫(yī)療保險制度不予支付。3患者或其家屬價值觀和意愿患者或其家屬價值觀和意愿n應用指南時要考慮應用指南時要考慮患者價值觀和意愿患者價值觀和意愿，醫(yī)生在應，醫(yī)生在應用指南前應熟悉用指南前應熟悉患者期望結(jié)局指標以及指南中結(jié)患者期望結(jié)局指標以及指南中結(jié)局指標局指標，以尊重患者選擇。，以尊重患者選擇。4臨床決策分析臨床決策分析n綜合考慮患者預后、治療效果、疾病嚴重程度、綜合考慮患者預后、治療效果、疾病嚴重程度、健康狀態(tài)、潛在副作用，危險因素、醫(yī)護人員技健康狀態(tài)、潛在副作用，危險因素、醫(yī)護人員技術(shù)，患者選擇等多種因素，術(shù)，患

40、者選擇等多種因素，權(quán)衡利弊權(quán)衡利弊，從而減少，從而減少臨床決策不確定性，最終幫助患者作出利大于弊臨床決策不確定性，最終幫助患者作出利大于弊的臨床決策。的臨床決策。( (二二) )應用方法應用方法1 1了解指南制定和評價方法了解指南制定和評價方法n臨床醫(yī)生面對各種不斷出現(xiàn)的臨床指南需要快速臨床醫(yī)生面對各種不斷出現(xiàn)的臨床指南需要快速作出正確選擇。作出正確選擇。n首先應了解指南首先應了解指南制定方法制定方法，評價指南，評價指南制定過程是制定過程是否規(guī)范，并評價其內(nèi)容是否真實可靠。否規(guī)范，并評價其內(nèi)容是否真實可靠。2 2充分認識指南作用充分認識指南作用n優(yōu)質(zhì)臨床指南優(yōu)質(zhì)臨床指南是來自某一臨床問題最新研

41、究證據(jù)的全面總是來自某一臨床問題最新研究證據(jù)的全面總結(jié)，對提高醫(yī)療質(zhì)量，指導臨床科學決策起到重要作用，結(jié)，對提高醫(yī)療質(zhì)量，指導臨床科學決策起到重要作用，但其顯示的是同類疾病診治共性特點。但其顯示的是同類疾病診治共性特點。n臨床實踐中醫(yī)護人員在臨床實踐中醫(yī)護人員在重視疾病共性重視疾病共性，還需，還需強調(diào)患者個體強調(diào)患者個體間差異。間差異。n希望通過指南解決所有臨床問題是不切實際的幻想，也是希望通過指南解決所有臨床問題是不切實際的幻想，也是指南無法承擔的責任。指南無法承擔的責任。【指南應用原則指南應用原則】以科學證據(jù)為基礎(chǔ)進行醫(yī)療決策，又要結(jié)以科學證據(jù)為基礎(chǔ)進行醫(yī)療決策，又要結(jié)合臨床經(jīng)驗和患者利益

42、，在診療中遵循個體化的診治原則。合臨床經(jīng)驗和患者利益，在診療中遵循個體化的診治原則。3 3臨床醫(yī)學既是科學也是藝術(shù)臨床醫(yī)學既是科學也是藝術(shù)n在在重視臨床試驗結(jié)果重視臨床試驗結(jié)果，同時不應，同時不應忽視個人忽視個人臨床技能重要性臨床技能重要性，如與患者良好溝通和交，如與患者良好溝通和交流等臨床技能，只有科學靈活地運用臨床流等臨床技能，只有科學靈活地運用臨床指南，才會使患者得到最佳結(jié)果。指南，才會使患者得到最佳結(jié)果。三、指南局限性和爭議三、指南局限性和爭議1）國內(nèi)外醫(yī)學界臨床指南層出不窮，但）國內(nèi)外醫(yī)學界臨床指南層出不窮，但質(zhì)量良莠質(zhì)量良莠不齊，質(zhì)量低指南不齊，質(zhì)量低指南將會對臨床實踐造成誤導。將會對臨床實踐造成誤導。2）臨床問題）臨床問題具體性和復雜性具體性和復雜性提醒我們，任何一個提醒我們，任何一個指南都指南都不可能囊括不可能囊括臨床工作中所有問題，從某種臨床工作中所有問題，從某種角