身體健康狀況調(diào)查表

1、。身體健康狀況調(diào)查表（一）個(gè)人基本情況調(diào)查1性別:男女2年齡： 20 歲以下 21-30 歲 31-40 歲 41-50 歲 51-60 歲（二）既往慢性病患病情況調(diào)查1您是否患有下列“三高”病癥？【多選】 高血壓 糖尿病 血脂異常 同時(shí)患2 項(xiàng)以上 否2您是否曾被診斷為下列心臟類疾?。抗谛牟∧X卒中（中風(fēng)）心律失常風(fēng)濕性心臟病同時(shí)患 2 項(xiàng)以上否3您是否患有經(jīng)醫(yī)生診斷的其它慢性疾?。俊径噙x】頸椎病慢性骨關(guān)節(jié)病骨質(zhì)疏松慢性胃炎胃潰瘍病毒性肝炎白內(nèi)障青光眼外周血管病甲狀腺疾病慢性腎臟疾病肺結(jié)核哮喘痔瘡前列腺增生惡性腫瘤無(wú)4過(guò)敏性疾病A 您被醫(yī)生診斷過(guò)以下的疾病嗎？支氣管哮喘眼部過(guò)敏癥藥物過(guò)敏過(guò)敏性

2、皮炎慢性支氣管炎食物過(guò)敏過(guò)敏性鼻炎以上疾病均沒(méi)患過(guò)B 您對(duì)什么食物過(guò)敏嗎？沒(méi)有有C 您有對(duì)什么藥物過(guò)敏嗎？沒(méi)有有D 您知道自己對(duì)什么其他物質(zhì)過(guò)敏嗎？沒(méi)有有E 您一年中什么時(shí)間過(guò)敏？春夏秋冬不定季常年季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)無(wú)F 您的家族中過(guò)敏性疾病史嗎？沒(méi)有有（三）健康相關(guān)行為8關(guān)于吸煙A 您吸煙嗎？經(jīng)常吸偶爾吸從不吸 ( 回答此項(xiàng)直接跳到第9 題 )B 您一天可以吸多少煙？每天半包每天一包每天兩包以上不一定C 您的吸煙原因？【多選】工作應(yīng)酬周圍人都吸煙，習(xí)慣成自然吸煙有益健康D 未來(lái)幾年您的吸煙情況會(huì)怎樣？增加吸煙頻次和數(shù)量維持現(xiàn)狀視身體狀況而定適當(dāng)控制，減少吸煙頻次打算戒煙9關(guān)于飲酒A 您飲酒嗎？飲酒偶

3、爾滴酒不沾 ( 回答此項(xiàng)直接跳到第10 題 )B 您通常的飲酒頻次？每天 2-3 次每天 1 次每周 3-5 次每周 1-2 次每月 1 次C 您的飲酒原因？【多選】工作應(yīng)酬多，不得不喝朋友聚會(huì)多，聯(lián)絡(luò)感情小酒怡情喝酒有益健康。1。D 未來(lái)幾年您的飲酒情況會(huì)怎樣？增加飲酒頻次和飲用量維持現(xiàn)狀視身體狀況而定適當(dāng)控制，減少飲酒量打算戒酒10關(guān)于睡眠A 您每天晚上幾點(diǎn)就寢？9 點(diǎn)之前10 點(diǎn)左右11 點(diǎn)左右12 點(diǎn)后B 睡眠狀況：良好一般差很差C 熬夜的原因？【多選】工作性質(zhì)，經(jīng)常夜班或倒班習(xí)慣晚上處理工作或?qū)W習(xí)上網(wǎng)聊天或打游戲家庭生活習(xí)慣天生“夜貓子”，晚上有精神從不熬夜D 您是否服用過(guò)安眠類藥物？從未服用過(guò)累計(jì)服用過(guò) 3 次以下安眠類藥物累計(jì)服用過(guò) 3 次以上，每月服用少于等于 3 次每月服用 4 次以上，且尚未達(dá)到每日服用每日服用E 每日睡眠時(shí)間共有：少于 6 小時(shí)6-8 小時(shí)8-10 小時(shí)超過(guò) 10 小時(shí)11關(guān)于飲食A 您平均每周有幾天吃早餐？基本不吃 1-2 天3-4 天5-6 天每天都吃B 您每日的食鹽習(xí)慣？喜清淡口味適中口味偏重口味很重C 您日常使用油脂的習(xí)慣？喜清淡少油食物食油量適中喜油量偏大的食物食油量較大D 您經(jīng)常吃下列哪種食品？（經(jīng)常指每月4 次及以上）油炸紅燒腌制甜食動(dòng)物內(nèi)臟都基