規(guī)范化口服給藥,降低漏服率的護(hù)理.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本

1、WORD格式WORD格式可編輯護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告本項(xiàng)目名稱降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)部門B6心胸外科負(fù)責(zé)人張劼起止時(shí)間2015.042015.07無錫市第二人民醫(yī)院心胸外科2015 年制專業(yè)資料整理專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄表1. 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：心胸外科住院患者口服藥漏服率的質(zhì)量改進(jìn)2. 預(yù)期目標(biāo)： 規(guī)范口服藥的給藥流程，降低口服藥漏服率3. 監(jiān)測(cè)結(jié)果現(xiàn)況值目標(biāo)值口服藥漏服率 15.4 口服藥漏服率 4以下問題敘述 :口服給藥是最常用、最重要的給藥途徑和治療方法。按照J(rèn)CI 標(biāo)準(zhǔn)要確保在正確的時(shí)間對(duì)正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治

2、療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險(xiǎn)暴露概率最高。2015 年 4 月，我組針對(duì)病區(qū)口服給藥管理中存在的缺乏連續(xù)性、流程化、給藥人員資質(zhì)不足等安全問題，存在口服藥漏服等現(xiàn)象，根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)了口服給藥流程的管理和質(zhì)量控制。5. 要因分析：主觀原因：（護(hù)士）工作忙，醫(yī)囑未及時(shí)核對(duì)，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥。只 PDA掃描接收口服藥，未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損。口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，發(fā)藥時(shí)未認(rèn)真核對(duì)藥物服用時(shí)間。發(fā)放口服藥時(shí)，患者身份及其藥物信息核對(duì)不全面。患者由于客觀情況（外出檢查、治療）延遲給藥時(shí)，護(hù)士事后遺忘，交接班不到位。對(duì)于口服藥的注意事項(xiàng)、作用、給藥時(shí)間、副

3、反應(yīng)不了解，缺乏專科口服藥知識(shí)。對(duì)患者的病情、治療不知曉。護(hù)士工作量大，實(shí)際操作中為了節(jié)約時(shí)間簡化工作流程，未看服到口。缺乏統(tǒng)一的口服給藥流程?？陀^原因（患者）：患者私自離開病房，未實(shí)施請(qǐng)假流程，錯(cuò)過發(fā)藥時(shí)間?；颊邔?duì)健康教育的依從性差患者自身文化水平、接受程度存在很大個(gè)體差異。組織管理因素：對(duì)于規(guī)范給藥流程的宣傳，教育，培訓(xùn)不夠。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯口服給藥流程規(guī)范不完善。PDA正確使用方法缺乏系統(tǒng)學(xué)習(xí)?？浦魅?、護(hù)士長監(jiān)管不到位?？剖覉F(tuán)隊(duì)的影響，上級(jí)護(hù)士未能做到規(guī)范給藥的榜樣。計(jì)劃（ Plan ）1、 成立 CQI 小組，責(zé)任組長為組長，帶領(lǐng)責(zé)任組四名護(hù)士。2、進(jìn)行原因分析，分析住院

4、患者存在口服藥漏服現(xiàn)象的原因。3、制定整改措施：（1）對(duì)全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（對(duì)于新入組、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員專門制定強(qiáng)化培訓(xùn)計(jì)劃，帶教老師以一對(duì)一的方式進(jìn)行培訓(xùn)。）培訓(xùn)內(nèi)容：科內(nèi)常規(guī)用藥的種類、數(shù)量、作用、不良反應(yīng)；口服給藥的服用時(shí)間、醫(yī)囑處理的具體事項(xiàng)、口服給藥的流程及核對(duì)項(xiàng)目；口服給藥的雙人核對(duì)。培訓(xùn)方式：晨會(huì)、小講課、規(guī)范操作演練。（2）提高并不斷強(qiáng)化責(zé)任組護(hù)理人員的口服給藥的安全規(guī)范意識(shí)，明確口服藥對(duì)患者的影響，增加對(duì)患者的責(zé)任意識(shí)。（3）發(fā)藥車各抽屜標(biāo)明給藥時(shí)間，抽屜內(nèi)縱橫分隔，藥物對(duì)號(hào)入座。（4）在發(fā)藥車臺(tái)面貼規(guī)范給藥流程圖。（5）責(zé)任組長不定期督查口服給藥操作規(guī)范情

5、況。實(shí)施（ Do）1、全體責(zé)任組護(hù)理人員進(jìn)行口服藥相關(guān)知識(shí)及口服藥發(fā)放流程培訓(xùn)。2、結(jié)合案例組織護(hù)士學(xué)習(xí)查對(duì)制度及流程，以規(guī)范護(hù)士行為。統(tǒng)一學(xué)習(xí) PDA掃描條形碼操作，鼓勵(lì)患者參與雙向核對(duì)及腕帶的核對(duì)。3、制作查對(duì)內(nèi)容的安全提示標(biāo)識(shí)置于口服藥車上。4、增加口服藥發(fā)放時(shí)段人員，以保證各個(gè)環(huán)節(jié)都能做到雙人核對(duì)。5、患者因檢查、治療延緩服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動(dòng)抽屜內(nèi)上鎖，做好交接班，確?？诜幇l(fā)放完畢。6、入院時(shí)做好健康宣教：住院期間不能私自外出；口服藥按照醫(yī)囑準(zhǔn)點(diǎn)服用。7、責(zé)任組長每日查看口服給藥規(guī)范情況，檢查患者服用情況，總結(jié)問題所在，全體責(zé)任組護(hù)士知曉并整

6、改。8、發(fā)現(xiàn)問題再次進(jìn)行分析與修訂。調(diào)整增加給藥人員、規(guī)范給藥流程、加強(qiáng)健康宣教等，確保給藥安全。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯處理（ Action ）檢查（ Check）1、修訂“口服藥流程（擺藥、長期 / 臨時(shí)、1、實(shí)施上述對(duì)策后，責(zé)任組長把此項(xiàng)內(nèi)容出院）及口服藥項(xiàng)目核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)”，加強(qiáng)流程作為專項(xiàng)整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料管理。根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)口服給藥流程。收集。2、口服給藥規(guī)范化培訓(xùn)，作為每年新入組、（ 1）口服給藥相關(guān)知識(shí)理論考試：平均成績96 分。進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)課程，每月對(duì)其進(jìn)行理論及操作考核。（ 2）口服給藥標(biāo)準(zhǔn)化操作考試：平均成績94 分。3、制定科室口服給藥規(guī)范化檢

7、查評(píng)分表，不（ 3）口服給藥規(guī)范化檢查評(píng)價(jià)： 7 月份口服定期進(jìn)行檢查匯總。藥漏發(fā)率降至 4%。4、護(hù)士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者2、依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，加強(qiáng)新及時(shí)干預(yù)。職工及護(hù)理實(shí)習(xí)生的培訓(xùn)。5、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)4、責(zé)任組長不定期抽查口服給藥規(guī)范情況及到預(yù)期目標(biāo)。漏服率，填寫督查表。5、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及不足，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯無錫市第二人民醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目報(bào)告書一、項(xiàng)目名稱：降低口服藥漏服率的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、 CQI 小組成員組長：張劼成員：陳潔、郁俊、談碧君、韓潔三、改進(jìn)前現(xiàn)狀調(diào)研在 2015 年 04 月醫(yī)院明察 +第三方檢查

8、以及每日護(hù)士長、責(zé)任組長檢查中，經(jīng)常有住院患者漏服口服藥的現(xiàn)象。2015年 04 月 01 日 -04 月 30 日，對(duì)全組住院患者1486 人次的口服給藥規(guī)范性進(jìn)行調(diào)查。將未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)漏發(fā)口服藥； 未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物是否正確或缺損；口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，漏發(fā)一頓；未看服到口；延遲給藥時(shí)，交接班不到位等情況記錄為不合格。對(duì)不合格者記錄原因。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，住院患者口服藥漏服率為 15.4%。改善前口服藥漏服率調(diào)查（2015 年 04 月）專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯總檢查未及時(shí)未雙人核對(duì)口服藥時(shí)患者外延遲給藥不不合格率 /漏服率數(shù)核對(duì)醫(yī)藥袋內(nèi)藥物間擺放錯(cuò)出，護(hù)時(shí)，交接合漏服率項(xiàng)目囑，漏是

9、否正確或誤，發(fā)現(xiàn)士未看班不到位格平均值領(lǐng)漏發(fā)缺損后糾正服到口數(shù)口服藥時(shí)間第一周36221040256818.8%第二周38414138216516.9%第三周34801136145314.9%15.4%第四周39210030124310.9%備注：延遲給藥（因檢查、治療；患者進(jìn)食時(shí)間不同；口服藥到達(dá)病房時(shí)間晚，導(dǎo)致給藥時(shí)間超過 30 分鐘）四、原因分析（魚骨圖）方法護(hù)理人員責(zé)任意識(shí)弱，相關(guān)理論培訓(xùn)不足制度查對(duì)制度不到位監(jiān)管力度不高給藥流程欠缺住院患者口服藥漏服率高未及時(shí)核對(duì)醫(yī)延遲給藥，交囑，漏領(lǐng)口服藥接班不到位擺藥時(shí)間錯(cuò)口服藥未雙私自外出，未實(shí)施請(qǐng)假制度誤，未核實(shí)人核對(duì)查漏患者對(duì)健康教育PDA

10、使用不當(dāng)缺乏?？扑幬锏囊缽男圆钗幕?，接受程度存知識(shí)在個(gè)體差異人員患者五、質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃表專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯改進(jìn)項(xiàng)目名稱促進(jìn)口服給藥規(guī)范化，降低漏服率步驟4月份5月份6月份7月份問題陳述組織人員制定計(jì)劃開展培訓(xùn)規(guī)范質(zhì)控管理資料收集標(biāo)準(zhǔn)化總結(jié)分析六、改善后柱狀圖（ 2015 年）專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯項(xiàng)目總檢查未及時(shí)未雙人核口服藥時(shí)患者外延遲給不合格不合格率 /數(shù)核對(duì)醫(yī)對(duì)藥袋內(nèi)間擺放錯(cuò)出，護(hù)士藥時(shí)，數(shù)囑，漏藥物是否誤，發(fā)現(xiàn)未看服到交接班漏服率時(shí)間領(lǐng)漏發(fā)正確或缺后糾正口不到位口服藥損2015-0414864621447222815.4%2015-0515922411236219

11、212.1%2015-06143612090411349.3%2015-0715230014215583.8%截至 2015-07，不合格率 / 漏服率 3.8%<目標(biāo)值 4.0%改善后口服藥漏服率18.00%16.00%15.40%14.00%12.10%率12.00%9.30%10.00%服8.00%系列1漏6.00%3.80%4.00%2.00%0.00%4月5月6月7月月份專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯改善前后口服藥漏服率對(duì)比20.00%15.40%15.00%率服 10.00%系列1漏5.00%3.80%0.00%改善前改善后改善前： 15.4% 改善后： 3.8%率2014年

12、與 2015年口服藥漏服率對(duì)比折線圖服漏20.00%17.90%18.00%16.00%15.40%14.00%12.10%12.50%12.00%11.10%10.00%9.30%8.00%8.30%6.00%4.00%3.80%2.00%月份0.00%四五六七2014年口服藥漏服率2015年口服藥漏服率專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯附： 2014 年 04 月07 月口服藥漏服率調(diào)查數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)改善前口服藥漏服率調(diào)查（2014 年 04 月）口服藥漏服原因比重（ 2014）未雙人核對(duì)藥袋內(nèi)藥物未及時(shí)核對(duì)醫(yī)囑，漏領(lǐng)是否正確或缺損，2.80%漏發(fā)口服藥 , 1.90%口服藥時(shí)間擺放錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)后糾正

13、， 0.60%延遲給藥，交接班不到位, 32.90%患者外出，護(hù)士未看服到口, 61.80%項(xiàng)目總檢查未及時(shí)未雙人核口服藥時(shí)患者外延遲給不合格數(shù)核對(duì)醫(yī)對(duì)藥袋內(nèi)間擺放錯(cuò)出，護(hù)士藥時(shí)，數(shù)囑，漏藥物是否誤，發(fā)現(xiàn)未看服到交接班時(shí)間領(lǐng)漏發(fā)正確或缺后糾正口不到位口服藥損2014-04146281121627826112345不合格率 /漏服率17.9%2014-051518381946216811.1%2014-0615501201038719312.5%2014-07140620198161178.3%專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯2014年04月07月漏服率20.00%17.90%15.00%12.5

14、0%率11.10%服 10.00%8.30%系列1漏5.00%0.00%04月05月06月07月月份七、標(biāo)準(zhǔn)化1、制定口服給藥規(guī)范化流程、規(guī)章制度。根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)口服給藥的管理和質(zhì)量控制。2、口服給藥培訓(xùn)規(guī)范化，作為每年新職工，實(shí)習(xí)人員等培訓(xùn)課程，每月抽查考核。3、制定科室規(guī)范口服給藥檢查評(píng)分表，不定期進(jìn)行檢查匯總。4、護(hù)士長及責(zé)任組長監(jiān)控到位，有不到位者及時(shí)干預(yù)。5、護(hù)士長把此項(xiàng)內(nèi)容作為專項(xiàng)整改進(jìn)行檢查與督促，并進(jìn)行資料收集。6、心胸外科住院患者口服藥漏服率降低，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯八、結(jié)論規(guī)范口服給藥流程，降低漏服率在臨床工作中有重要意義。口服給藥是最常用、

15、最重要的給藥途徑和治療方法。國際醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì)在藥品管理與使用章節(jié)中明確指出，要確保在正確的時(shí)間對(duì)正確的患者調(diào)配正確劑量的藥品?？诜o藥不規(guī)范，不僅影響治療效果，還可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。護(hù)士作為口服給藥的直接執(zhí)行者，風(fēng)險(xiǎn)暴露概率最高。根據(jù) JCI 標(biāo)準(zhǔn)，致力于加強(qiáng)口服給藥管理，有效促進(jìn)口服給藥安全，明顯降低口服藥漏發(fā)率，同時(shí)也提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。附 1：口服給藥規(guī)范化流程附 2：口服給藥規(guī)范化操作檢查表專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯附 1口服給藥規(guī)范化流程（一） 設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥前處置流程：醫(yī)生開具口服藥醫(yī)囑辦公辦護(hù)士處理醫(yī)囑病區(qū)藥房配送分包口服藥一治療護(hù)士掃描接收按時(shí)間段分組放置備用按規(guī)定發(fā)藥時(shí)間打印口服藥執(zhí)行單統(tǒng)一配送至各組的移動(dòng)電腦并交接。（二） 設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)化口服給藥流程：護(hù)理人員按給藥時(shí)間給患者倒好溫開水責(zé)任護(hù)士按口服藥執(zhí)行單核對(duì)分包裝好的口服藥確認(rèn)患者身份，掃描條形碼一責(zé)任護(hù)士給予用藥宣教協(xié)助患者服藥評(píng)估患者藥物知識(shí)掌握情況，時(shí)加強(qiáng)宣教及服藥后巡視，觀察效果及不良反應(yīng)?；颊咭蛑委?、檢查不能當(dāng)即服藥的，護(hù)士暫不給藥，在執(zhí)行單上醒目注明，并將口服藥袋放入移動(dòng)抽屜內(nèi)上鎖，確保在班內(nèi)發(fā)放完畢，班內(nèi)無法完成發(fā)放時(shí)，做好交接工作。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式可編輯附 2口服給藥規(guī)范化操作檢查表存在問題情況反