急性單純性闌尾炎臨床路徑表單

1、急性單純性闌尾炎臨床路徑表單醫(yī)師版住院號: 姓名: 性別: 年齡： 科別: 適用對象: 急性單純性闌尾炎 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標準住院天數(shù): 7天 實際住院天數(shù): 天 出院診斷： 時間住院第1天（急診手術(shù)） 年 月 日主要診療工作 A1詢問病史，體格檢查 A2 書寫病歷 A3 上級醫(yī)師、術(shù)者查房并完成查房記錄 A4 完成術(shù)前小結(jié) A5制定治療方案 A6完善相關(guān)檢查和術(shù)前準備 A7女性患者必要時請婦科會診 A8 通知手術(shù)室，急診手術(shù) A9術(shù)者、麻醉師及巡回護士三方進行患者核對，填寫手術(shù)安全核對表及手術(shù)風險評估表A10完成術(shù)后病情記錄 A10完成手術(shù)記錄重點醫(yī)囑長

2、期醫(yī)囑（術(shù)前）： B1 外科I級護理 B2 禁食 B3 陪護一人臨時醫(yī)囑（術(shù)前）：B4 急查血、尿常規(guī) B5 急查凝血功能 B6 急查肝腎功能、電解質(zhì)、血糖B7 心電圖 B8 胸片 B9腹部立臥位平片 10 腹部B超B11 感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） B12 抗生素皮試 B13 預(yù)防性用藥（術(shù)前0.5至2小時內(nèi)） 頭孢呋辛或頭孢噻肟 （參照藥品說明書） 靜脈點滴；頭孢類過敏者用克林霉素（參照藥品說明書）；手術(shù)醫(yī)囑：B14 通知手術(shù)室手術(shù)方式：在連續(xù)硬膜外麻醉/聯(lián)合麻醉急診行闌尾切除術(shù)B15 備皮 B16 安定 10mg （小兒按體重算）手術(shù)前30分鐘 im B17 阿托品 0

3、.5mg手術(shù)前30分鐘 im（小兒按體重算） B18 必要時留置導(dǎo)尿 長期醫(yī)囑（術(shù)后）：B19 術(shù)后常規(guī)護理 I級護理 B20 禁食水 B21 術(shù)后平臥位6小時 B22 吸氧（必要時） B23 心電監(jiān)護（必要時）臨時醫(yī)囑（術(shù)后）：B24 頭孢呋辛鈉或頭孢噻肟（參照藥品說明書）， 頭孢類過敏者用克林霉素（參照藥品說明書）ivgtt，qd； B25 其他補液根據(jù)情況給予 B26 術(shù)后必要時用鎮(zhèn)痛藥 B27 術(shù)后切除物送病檢知情談話C1 知情談話簽字 C2 大型醫(yī)療設(shè)備檢查同意書簽字 C3 貴重藥品或自費藥品同意書簽字 C4 手術(shù)同意書簽字 C5 麻醉同意書簽字病情變異記錄 無 有醫(yī)師簽名時間住院第

4、2天（術(shù)后第1天） 年 月 日主要診療工作 A1 上級醫(yī)師查房 A2 完成術(shù)后第一天病程記錄 A3觀察一般生命體征， 注意體溫情況 A4 觀察腸功能恢復(fù)情況 A5匯總輔助檢查結(jié)果 A6 觀察有無并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： B1 術(shù)后護理常規(guī)、外科II級護理 B2 肛門排氣或腸蠕動恢復(fù)后全流食 B3 停止留置導(dǎo)尿 B4 陪護一人臨時醫(yī)囑： B5 繼續(xù)用抗生素 B6 其他補液根據(jù)情況給予知情談話病情變異記錄 無 有醫(yī)師簽名：住院第3天（術(shù)后第2天） 年 月 日 主要診療工作 A1 完成術(shù)后第二天病程記錄 A2觀察切口情況 A3觀察一般生命體征 A4 觀察有無并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： B1 II級護理

5、 B2 全流食 B3 陪護一人臨時醫(yī)囑： B4繼續(xù)用抗生素 B5其他補液根據(jù)情況給予 B6 根據(jù)患者情況決定檢查項目知情談話病情變異記錄 無 有醫(yī)師簽名：時間住院第4天（術(shù)后第3天） 年 月 日主要診療工作 A1 上級醫(yī)師查房 A2 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)生化指示 A3完成術(shù)后第3天病程記錄 A4觀察患者切口有無血腫、滲血 A5進食情況及一般生命體征 A4 觀察有無并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： B1 II級護理 B2 全流食 B3 陪護一人臨時醫(yī)囑： B4繼續(xù)用抗生素 B5 切口換藥 B6 復(fù)查血常規(guī) 知情談話變異記錄 無 有醫(yī)師簽名： 時間住院第5天（術(shù)后第4天） 年 月 日主要診療工作 A1 觀察切口情況，有無感染 A2 檢查及分析化驗結(jié)果 A3 完成日常病程記錄 重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： B1 級護理 B2 普食 B3 陪護一人臨時醫(yī)囑： B4停止抗生素 知情談話病情變異記錄 無 有醫(yī)師簽名 時間住院第6天（術(shù)后第5天） 年 月 日主要診療工作 A1檢查切口愈合切口與換藥 A確定患者出院時間 A向患者交代出院注意事項，復(fù)查日期和拆線日期 A完成出院前一天病程記錄 A開具出院診斷書 A完成出院記錄 A通知住院部重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： B1 級護理 B2 普食 臨時醫(yī)囑