腦梗死的分型與分期治療

1、腦缺血的腦缺血的病理生理病理生理一一. .腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差腦組織對(duì)缺血、缺氧的耐受性差阻斷腦血流阻斷腦血流3030秒，腦代謝發(fā)生改變秒，腦代謝發(fā)生改變阻斷腦血流阻斷腦血流1 1分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止分鐘，神經(jīng)元功能活動(dòng)停止阻斷腦血流阻斷腦血流5 5分鐘，出現(xiàn)腦梗死分鐘，出現(xiàn)腦梗死二二. .缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性缺血性神經(jīng)元損傷具有選擇性輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失輕度缺血，某些神經(jīng)元喪失嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡嚴(yán)重缺血，各種神經(jīng)元選擇性死亡完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、完全持久缺血，各種神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均壞死內(nèi)皮細(xì)胞均壞死腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)腦缺血瀑布效

2、應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)腦缺血瀑布效應(yīng)或級(jí)聯(lián)反應(yīng)缺血半暗區(qū)（缺血半暗區(qū)（penumbrapenumbra）AstrupAstrup（19811981年）提出年）提出 在不可逆損害的缺在不可逆損害的缺血中心區(qū)周?chē)嬖谥匝行膮^(qū)周?chē)嬖谥园l(fā)腦電活動(dòng)消失、而離發(fā)腦電活動(dòng)消失、而離子平衡和膜結(jié)構(gòu)完整不子平衡和膜結(jié)構(gòu)完整不受影響的移行區(qū)，一段受影響的移行區(qū)，一段時(shí)間內(nèi)可挽救的腦組織時(shí)間內(nèi)可挽救的腦組織MRI for Acute Stroke Trialsdiffusion/perfusion mismatch final lesion volumehoursdays-weeksAlber

3、s GW. Stroke 1999; 30 (10): 2230-2237.腦缺血的腦缺血的病理生理病理生理如果在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷前，恢復(fù)血供，如果在神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生不可逆損傷前，恢復(fù)血供，同時(shí)抑制再灌注損傷，臨床的癥狀體征是臨時(shí)同時(shí)抑制再灌注損傷，臨床的癥狀體征是臨時(shí)的的如果血流中斷時(shí)間延長(zhǎng)、或恢復(fù)血供時(shí)未有效如果血流中斷時(shí)間延長(zhǎng)、或恢復(fù)血供時(shí)未有效抑制再灌注損傷即導(dǎo)致不可逆缺血性損傷（梗抑制再灌注損傷即導(dǎo)致不可逆缺血性損傷（梗死）和持久的神經(jīng)功能缺損（高致殘）死）和持久的神經(jīng)功能缺損（高致殘） 腦缺血的腦缺血的病理生理病理生理時(shí)間窗時(shí)間窗 半暗區(qū)組織從可逆性缺血到不可逆梗死是一逐漸發(fā)展的

4、過(guò)程，在達(dá)到不可逆梗死前采取有效治療手段恢復(fù)血流，即可挽救瀕臨死亡的組織，而這一段時(shí)間即稱為“時(shí)間窗”再灌注時(shí)間窗：再灌注時(shí)間窗： 使血栓溶解、血管再通，恢復(fù)腦組織血流灌注，以避免缺血半暗帶腦組織壞死、防止缺血中心壞死區(qū)擴(kuò)大的最為關(guān)鍵的時(shí)間治療時(shí)間窗治療時(shí)間窗（Therapeutic Time Window)Therapeutic Time Window)治療時(shí)間窗：治療時(shí)間窗： 最早開(kāi)始治療可獲得腦功能改善的時(shí)間，可能與再灌注時(shí)間窗重疊，最晚的可能遲至梗死恢復(fù)過(guò)程后期依然存在動(dòng)物研究表明“再灌注再灌注時(shí)間窗時(shí)間窗”為為1-3h1-3h從實(shí)驗(yàn)推導(dǎo)人的“治療治療時(shí)間時(shí)間窗窗”為為6 68h8h腦

5、缺血的腦缺血的病理生理病理生理再灌注損傷再灌注損傷 當(dāng)腦血流的再通時(shí)間超過(guò)當(dāng)腦血流的再通時(shí)間超過(guò)“再灌注時(shí)再灌注時(shí)間窗間窗”，則加劇腦損傷，則加劇腦損傷目前把腦缺血的治療時(shí)間窗定為目前把腦缺血的治療時(shí)間窗定為6 6小時(shí)以小時(shí)以內(nèi)內(nèi)治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆治療的目的就是在缺血腦組織出現(xiàn)不可逆損害之前及時(shí)恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血細(xì)損害之前及時(shí)恢復(fù)血流供應(yīng)，挽救缺血細(xì)胞，改善預(yù)后胞，改善預(yù)后腦梗塞的病理分期腦梗塞的病理分期1.1.超早期：超早期：1-6h1-6h，腦組織改變不明顯，屬可逆，腦組織改變不明顯，屬可逆2.2.急性期：急性期：6-24h6-24h，缺血區(qū)蒼白，腦組織輕度腫脹，缺血

6、區(qū)蒼白，腦組織輕度腫脹3.3.壞死期：壞死期：24-48h24-48h，腦組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界，腦組織腫脹明顯，灰白質(zhì)界限不清，細(xì)胞大量死亡限不清，細(xì)胞大量死亡4.4.軟化期：軟化期：3 3天天-3-3周，病灶液化變軟周，病灶液化變軟5.5.恢復(fù)期：恢復(fù)期：3-43-4周后，壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞周后，壞死組織被吞噬，膠質(zhì)細(xì)胞增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔增生，小病灶形成疤痕，大病灶形成囊腔急性期急性期綜合治療新策略綜合治療新策略0 0小時(shí)小時(shí)0-30-3小時(shí)小時(shí)3-83-8小時(shí)小時(shí)8-488-48小時(shí)小時(shí)評(píng)價(jià)診斷和接診評(píng)價(jià)診斷和接診 緊急藥物治療：緊急藥物治療：靜脈溶栓靜脈溶栓可能

7、的藥物治療：可能的藥物治療：l動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓lGPIIbGPIIb/ /IIIaIIIa拮抗劑l降纖治療l神經(jīng)保護(hù)l其他非藥物治療l預(yù)防復(fù)發(fā)預(yù)防復(fù)發(fā)l防止并發(fā)防止并發(fā)癥癥腦缺血病理生理變化特點(diǎn)腦缺血病理生理變化特點(diǎn)腦梗死分型與分期治療的必要性腦梗死分型與分期治療的必要性一、溶栓復(fù)流治療的需要一、溶栓復(fù)流治療的需要腦梗死不是單一疾病，而是一組不同類(lèi)型腦梗死不是單一疾病，而是一組不同類(lèi)型疾病的總稱疾病的總稱不同類(lèi)型疾病的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)不同類(lèi)型疾病的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸不同歸不同閉塞血管的大小、部位和側(cè)枝循環(huán)功能決閉塞血管的大小、部位和側(cè)枝循環(huán)功能決定梗死灶的范圍和位置定梗死灶的范圍和

8、位置梗死灶的范圍和位置影響病情輕重和預(yù)后梗死灶的范圍和位置影響病情輕重和預(yù)后腦梗死分型與分期治療的必要性腦梗死分型與分期治療的必要性已經(jīng)進(jìn)行的已經(jīng)進(jìn)行的5 5個(gè)大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)個(gè)大樣本多中心臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)照試驗(yàn)MAST-1MAST-1（失敗）（失?。㎝AST-E MAST-E （失?。ㄊ。〢SK ASK （失?。ㄊ。〦CASS ECASS （失?。ㄊ。㎞INDSNINDS（成功）（成功）腦梗死分型與分期治療的必要性腦梗死分型與分期治療的必要性以上試驗(yàn)病例均根據(jù)臨床和以上試驗(yàn)病例均根據(jù)臨床和CTCT排除腦出排除腦出血，達(dá)到最低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，排除血，達(dá)到最低神經(jīng)功能缺損評(píng)分

9、，排除禁忌癥后入選，均不區(qū)分腦梗死的類(lèi)型禁忌癥后入選，均不區(qū)分腦梗死的類(lèi)型沒(méi)有明確血管病理或卒中的原因，沒(méi)有沒(méi)有明確血管病理或卒中的原因，沒(méi)有把血管研究作為溶栓的基礎(chǔ)把血管研究作為溶栓的基礎(chǔ)更甚者不知道是否有血栓的存在更甚者不知道是否有血栓的存在腦梗死分型與分期治療的必要性腦梗死分型與分期治療的必要性3 3小時(shí)內(nèi)所有小時(shí)內(nèi)所有CTCT懷疑急性腦梗死患者均溶懷疑急性腦梗死患者均溶栓，會(huì)造成腦出血和死亡增加栓，會(huì)造成腦出血和死亡增加僅以存在腦缺血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大規(guī)模的臨僅以存在腦缺血為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究是浪費(fèi)精力、時(shí)間和資金床研究是浪費(fèi)精力、時(shí)間和資金因此，溶栓前必須分型，選擇合適的亞因此，溶栓

10、前必須分型，選擇合適的亞型病例，取得理想的療效型病例，取得理想的療效腦梗死分型與分期治療的必要性腦梗死分型與分期治療的必要性二、藥物臨床療效評(píng)價(jià)的需要二、藥物臨床療效評(píng)價(jià)的需要大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究不能保證不同大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究不能保證不同地區(qū)、種族、國(guó)家的研究中亞型構(gòu)成的一地區(qū)、種族、國(guó)家的研究中亞型構(gòu)成的一致性致性阿司匹林治療急性腦梗死的兩個(gè)研究阿司匹林治療急性腦梗死的兩個(gè)研究國(guó)際卒中臨床試驗(yàn)（國(guó)際卒中臨床試驗(yàn)（ISTIST）中國(guó)卒中臨床試驗(yàn)（中國(guó)卒中臨床試驗(yàn)（CASTCAST）兩組結(jié)果相似，腦梗死急性期應(yīng)用阿司兩組結(jié)果相似，腦梗死急性期應(yīng)用阿司匹林是有效、安全的匹林是有效、安全的

11、但兩組亞型的療效分析結(jié)果有明顯差異但兩組亞型的療效分析結(jié)果有明顯差異按按OCSPOCSP分型比較分型比較ISTIST和和CASTCAST療效療效 IST例數(shù)例數(shù) 6月療效月療效 CAST例數(shù)例數(shù) 14天療效天療效 TACI 4638(24%) 有效有效 1883(9%) 有效有效 PACI 7921(40%) 有效有效 11445(55%) 有效有效 POCI 2228(12%) 無(wú)效無(wú)效 1444(6%) 有效有效 LACI 4657(24%) 無(wú)效無(wú)效 6263(30%) 有效有效ISTIST證明了證明了ASAASA對(duì)血栓形成的預(yù)防作用，但對(duì)腦卒對(duì)血栓形成的預(yù)防作用，但對(duì)腦卒中無(wú)直接治療作

12、用中無(wú)直接治療作用CASTCAST超出了超出了ASAASA的本身藥理作用，亞型確定是否的本身藥理作用，亞型確定是否準(zhǔn)確準(zhǔn)確腦梗死分型與分期治療的必要性腦梗死分型與分期治療的必要性藥物作用機(jī)制不同，對(duì)不同腦梗死亞型所藥物作用機(jī)制不同，對(duì)不同腦梗死亞型所產(chǎn)生的療效不同產(chǎn)生的療效不同腔隙性腦梗死的經(jīng)典定義是腦白質(zhì)缺血，腔隙性腦梗死的經(jīng)典定義是腦白質(zhì)缺血，而腦白質(zhì)不含突觸或受體復(fù)合物而腦白質(zhì)不含突觸或受體復(fù)合物針對(duì)針對(duì)NMDANMDA受體復(fù)合物的藥物就不可能有效受體復(fù)合物的藥物就不可能有效因此必須區(qū)分不同腦梗死亞型，以正確評(píng)因此必須區(qū)分不同腦梗死亞型，以正確評(píng)價(jià)藥物或治療方法的療效價(jià)藥物或治療方法的療

13、效腦梗死的分型腦梗死的分型臨床綜合征臨床綜合征頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈大腦前動(dòng)脈椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制血栓形成血栓形成栓塞栓塞血液動(dòng)力學(xué)血液動(dòng)力學(xué)美國(guó)分類(lèi)（美國(guó)分類(lèi)（）中腦梗死按三方面分型）中腦梗死按三方面分型LSR（Lausanne Stroke Registry）分型 病因病因 1978-19871978-1987（% %） 1988-19941988-1994（% %）大動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈粥樣硬化 43.2 2943.2 29心源性栓塞心源性栓塞 20.4 2520.4 25小動(dòng)脈病小動(dòng)脈病 13

14、.2 2113.2 21其他病因其他病因 16.8 1516.8 15不能確定病因不能確定病因 6.4 106.4 10或復(fù)合病因或復(fù)合病因腦梗死的分型腦梗死的分型TOASTTOAST分型（分型（19931993年）年）nTrial of Org 10172 in Acute Stroke Trial of Org 10172 in Acute Stroke TreatmentTreatment（急性卒中治療（急性卒中治療Org10172Org10172試驗(yàn)）的試驗(yàn)）的英文縮寫(xiě)英文縮寫(xiě)n該試驗(yàn)是一個(gè)以觀察低分子肝素該試驗(yàn)是一個(gè)以觀察低分子肝素(Org10172)(Org10172)治治療急性缺

15、血性卒中的安全性及其有效性為目的療急性缺血性卒中的安全性及其有效性為目的的，多中心隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究的，多中心隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究n以患者的病因?yàn)榉中鸵罁?jù)以患者的病因?yàn)榉中鸵罁?jù)n除臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查外，還需要其他除臨床表現(xiàn)、神經(jīng)影像學(xué)檢查外，還需要其他一系列病因?qū)W診斷方法才能最終確診，其中包一系列病因?qū)W診斷方法才能最終確診，其中包括：內(nèi)分泌學(xué)檢查、特異性病原體檢查等括：內(nèi)分泌學(xué)檢查、特異性病原體檢查等腦梗死的分型腦梗死的分型TOASTTOAST分型（分型（19931993年）年）1.1.大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（腦血栓形成）大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中（腦血栓形成） (Large-artery a

16、therosclerosis(Large-artery atherosclerosis，LA)LA)2.2.心源性腦栓塞心源性腦栓塞(Cardioembolism(Cardioembolism，CE )CE )3.3.小動(dòng)脈閉塞性卒中（腔隙性腦梗小動(dòng)脈閉塞性卒中（腔隙性腦梗死死） （Small-artery occlusion LacunarSmall-artery occlusion Lacunar，SASA）4.4.其他原因引發(fā)的缺血性卒中其他原因引發(fā)的缺血性卒中 (Stroke of other demonstrated etiology(Stroke of other demonstr

17、ated etiology，SOE)SOE)5.5.原因不明的缺血性卒中原因不明的缺血性卒中(Stroke of other undemonstrated etiology(Stroke of other undemonstrated etiology，SUE)SUE)腦梗死的分型腦梗死的分型以上三種分型方法在發(fā)病急性期內(nèi)，在常規(guī)CT或MRI未能顯示梗死灶的情況下，都不能迅速準(zhǔn)確地確定分型，也是溶栓試驗(yàn)中不能進(jìn)行分型的原因腦梗死的腦梗死的OCSP臨床分型牛津郡社區(qū)卒中研究分型（OCSP）根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型不依賴影象學(xué)結(jié)果提示閉塞血管和梗死灶的大小和部位簡(jiǎn)單易行腦梗死的腦梗死的OCSP臨床分型

18、完全前循環(huán)梗死（TACI）部分前循環(huán)梗死（PACI）后循環(huán)梗死（POCI）腔隙性梗死（LACI）Moroney JTMoroney JT等按卒中綜合征分型等按卒中綜合征分型大片半球綜合征小片半球綜合征腔隙性綜合征腦干/小腦綜合征與OCSP分型基本一致腦梗塞的腦梗塞的CTCT分型按照病灶大小和多少分型大梗死：超過(guò)一個(gè)腦葉，5 cm以上中梗死：小于一個(gè)腦葉，3.1-5 cm小梗死：1.6-3.0 cm腔隙梗死：1.5 cm 以下多發(fā)梗死：多個(gè)中、小血管及腔隙梗死腦梗死的分型治療目的區(qū)分輕重緩急實(shí)施針對(duì)性強(qiáng)的個(gè)體化治療方案防止重癥輕治，輕癥重治腦梗死的分型治療大梗死（相當(dāng)于OCSP型的TACI） 減輕腦水腫、降顱壓、手術(shù)、時(shí)間窗內(nèi)溶栓中梗死（相當(dāng)于PACI、較重的POCI ） 時(shí)間窗內(nèi)