真菌尿路感染1節(jié)

1、 真 菌 性 尿 路 感 染一、概述一、概述二、病因二、病因三三、發(fā)病機制發(fā)病機制四四、臨床表現臨床表現五五、實驗室和其他檢查實驗室和其他檢查六六、診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷七七、治療治療 八八、預后、預防預后、預防一概 述泌尿生殖系統(tǒng)真菌感染可分如下3類：原發(fā)性真菌感染 、機會性真菌感染、罕見性真菌感染（包括一些存在于自然界中的環(huán)境性致病菌，如地絲菌、青霉菌、芽生菌等）。主要討論前兩組感染。分類一概 述原發(fā)性真菌性尿路感染 ：發(fā)生在看來健康或有細胞介導免疫缺陷的患者；機會性真菌性尿路感染：發(fā)生在由各種原因所致的吞噬功能障礙的患者，包括代謝不良、慢性消耗性疾病、激素或免疫抑制劑治療。分類二

2、病因v真菌性尿路感染常見病源微生物常見病源微生物v1、原發(fā)性真菌感染是包括皮炎芽生菌、原發(fā)性真菌感染是包括皮炎芽生菌、組織胞漿菌、球孢子菌等組織胞漿菌、球孢子菌等 。2、機會性真菌感染包括原生存于環(huán)境中機會性真菌感染包括原生存于環(huán)境中的的曲霉曲霉、隱球菌隱球菌或作為正常菌群存在于或作為正常菌群存在于消化、外生殖道的消化、外生殖道的念珠菌念珠菌、酵母菌等、酵母菌等 。v臨床常見念珠菌性。 二 病因白色念珠菌特點是一種真菌 菌細胞呈卵圓形，很象酵母菌，比葡萄球菌大56倍，革蘭氏染色陽性，但著色不均勻。在病灶材料中常見菌細胞出芽生成假菌絲，假菌絲長短不一，并不分枝，假菌絲收縮斷裂又成為芽生的菌細。

3、二 病因白色念珠菌通常存在于正常人口腔，上呼吸道，腸道及陰道一般在正常機體中數量少，不引起疾病，當機體免疫功能或一般防御力下降或正常菌群相互制約作用失調，則本菌大量繁殖并改變生長形式（芽生菌絲相）侵入細胞引起疾病。念珠菌對熱的抵抗力不強，加熱至601小時后即可死亡。但對干燥、日光、紫外線及化學制劑等抵抗力較強。 三 發(fā)病機制感染途徑：(1)血行感染：全身性真菌感染時，真菌常經血流侵及尿路，這種情況較常見。(2)上行感染：較少見，腸道、生殖系統(tǒng)的念珠菌感染時，真菌可侵入尿路引起下尿路感染，再經膀胱輸尿管上行侵入腎臟。（二）易感因素（二）易感因素 念珠菌是一種條件致病菌，只有在機體念珠菌是一種條件

4、致病菌，只有在機體抵抗力下降和抵抗力下降和(或或)念珠菌過度生長時，才念珠菌過度生長時，才可能成為致病菌。有利于念珠菌尿感產可能成為致病菌。有利于念珠菌尿感產生的因素有：生的因素有：(1)應用應用抗生素抗生素治療引起正常菌叢失調，治療引起正常菌叢失調，尤其是長期大量應用廣譜抗生素時。尤其是長期大量應用廣譜抗生素時。(2)激素激素、免疫抑制劑的使用以及、免疫抑制劑的使用以及腫瘤腫瘤患患者行放射治療和者行放射治療和(或或)化療，使機體的防御化療，使機體的防御功能減弱。功能減弱。（二）易感因素（二）易感因素 (3)留置導尿管，尿路畸形等尿路局部抵留置導尿管，尿路畸形等尿路局部抵抗力下降?？沽ο陆怠?

5、4)慢性嚴重疾病致使體質極度虛弱。慢性嚴重疾病致使體質極度虛弱。(5)糖尿病糖尿病患者，抗念珠菌的功能降低，患者，抗念珠菌的功能降低，當血糖當血糖8.34mmol/L(150mg/dl)時，念珠菌時，念珠菌生長率提高。生長率提高。(6)尿尿pH：念珠菌生長的適宜：念珠菌生長的適宜pH是是5.16.4，正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生長。正常尿液呈酸性，有利于念珠菌生長。 四真菌性尿感的臨床表現：本病可無癥狀而僅有膿尿，亦可呈典型尿路感染表現，甚至發(fā)生腎功能衰竭。存在系統(tǒng)性真菌感染者，常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。尿路真菌病有以下幾個類型：1.腎盂腎炎型 其臨床表現與細菌性腎盂腎炎相似，可表現急性或慢

6、性，主要有2種形式：一是多發(fā)性腎皮質膿腫；二是集合管或乳頭彌散性真菌浸潤，可有乳頭壞死。此兩種形式常同時出現，常伴真菌球形成。四真菌性尿感的臨床表現： 2.膀胱炎型 女性多見，常繼發(fā)于細菌性膀胱炎治愈后。主要癥狀有尿頻、尿急、夜尿、尿液混濁或血尿，偶有氣尿(因尿中念珠菌對尿中糖的發(fā)酵所致)，有時在膀胱內可見大的真菌球、肉芽腫形成。 3.輸尿管梗阻型 由真菌球引起。真菌球移行至輸尿管，可發(fā)生腎絞痛，若雙側輸尿管完全梗阻則出現無尿，腎盂積液等。四真菌性尿感的臨床表現：4.腎乳頭壞死型 臨床表現同一般腎乳頭壞死，由于乳頭壞死脫落，IVP可見多個不規(guī)則的小空洞。5.瘺管型 有報道皮炎芽生菌、組織胞漿菌

7、、新型隱球菌尿路感染可出現膀胱結腸瘺管、尿路皮膚瘺管。五真菌性尿感的輔助檢查：v目前沒有足夠的資料提供一個為大家所v接受的診斷標準。v通常判斷尿路真菌感染的界限是：導尿v作真菌定量培養(yǎng)1萬/ml菌落數，則常為v真菌性尿路感染。而未經沉淀的新鮮導v尿標本鏡檢，10個視野平均有真菌13個/HP者，則相當于菌落數1萬/ml，就有診斷意義，其正確性為80%；其他輔助檢查：膀胱鏡、經皮膚尿道活組織取材有助于診斷。 六真菌性尿感診斷提高真菌性尿感的診斷取決于對本病提高警惕性。提高真菌性尿感的診斷取決于對本病提高警惕性。凡存在真菌感染的易感因素凡存在真菌感染的易感因素(如長期用抗生素或如長期用抗生素或免疫抑

8、制藥、糖尿病等免疫抑制藥、糖尿病等)，出現尿感癥狀或尿，出現尿感癥狀或尿中中白細胞白細胞增多，而增多，而細菌細菌培養(yǎng)陰性時，均應注意培養(yǎng)陰性時，均應注意真菌性尿感的存在。真菌性尿感的存在。六真菌性尿感診斷診斷主要依據臨床表現，及反復血、尿標本培養(yǎng)。診斷主要依據臨床表現，及反復血、尿標本培養(yǎng)。如患者尿檢有：念珠菌尿即念珠菌菌落數如患者尿檢有：念珠菌尿即念珠菌菌落數量量1萬萬1.5萬萬/ml。未經離心沉淀的導尿標。未經離心沉淀的導尿標本鏡檢，平均有本鏡檢，平均有13個真菌個真菌/HP，即相當于菌落，即相當于菌落數數1萬萬1.5萬萬/ml，或男性的清潔中段尿標本或，或男性的清潔中段尿標本或女性的導尿

9、標本中真菌培養(yǎng)陽性都意味著女性的導尿標本中真菌培養(yǎng)陽性都意味著尿路真尿路真菌感染菌感染，可以依此做出本病的診斷，可以依此做出本病的診斷、鑒別診斷鑒別診斷依靠病原學檢查與滴蟲性尿感、支依靠病原學檢查與滴蟲性尿感、支原體、衣原體尿感及其他細菌性尿原體、衣原體尿感及其他細菌性尿感等相鑒別感等相鑒別 六、診斷和鑒別診斷六、診斷和鑒別診斷七、真菌性尿感的治療目前還沒有治療念珠菌性尿路感染的統(tǒng)一方法，現在臨床采用的措施有以下幾種：1.消除易感因素 這是預防和治療真菌性尿感的最好方法，如避免長期使用抗生素、免疫抑制藥、解除尿路梗阻，控制糖尿病等使機體抵抗力下降的疾病，盡量減少導尿及長期保留尿管等。七、真菌性

10、尿感的治療2.堿化尿液堿化尿液 因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故應因真菌在酸性尿中繁殖迅速，故應給予給予碳酸氫鈉碳酸氫鈉口服，每次口服，每次1.0g，3次次/d，以堿化，以堿化尿液，造成抑制真菌生長的環(huán)境。尿液，造成抑制真菌生長的環(huán)境。3.藥物治療藥物治療 常用有效藥物是兩性霉素常用有效藥物是兩性霉素B、氟胞、氟胞嘧啶嘧啶(5-FC)、氟康唑氟康唑、伊曲康唑伊曲康唑。給藥途徑包。給藥途徑包括局部及全身應用。括局部及全身應用。4.轉移因子 近年來有介紹轉移因子治療真菌感染，認為有調整機體免疫功能作用。七、真菌性尿感的治療：藥物治療藥物治療 (1)局部應用：對導管相關性的念珠菌性UTI，拔除導尿管換為三通管，注入兩性霉素B 50mg/L沖洗膀胱，1次/d，持續(xù)710天；治療的成功率在75%以上。如能同時消除其他因素，如皮質激素的應用、廣泛抗生素的應用等其成功率會更高。 也可經尿道插管，用制霉菌素200萬U/L，每6小時1次，直至尿真菌轉陰。適用于膀胱真菌感染。七、真菌性尿感的治療(2)全身應用