高血壓治療理念的再認(rèn)識

1、高血壓病治療理念的再認(rèn)識目錄目錄1、流行病學(xué)2、血壓的測量3、單純舒張期高血壓的診療4、伴有心率增快的高血壓病的診療5、圍手術(shù)期高血壓病的診治6、肥胖相關(guān)性高血壓的管理7、總結(jié)中國高血壓防治指南（2010修訂版我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢，每5 個成人中就有個成人中就有1 人人患高血壓；估計目前全國高血壓患者至少2 億億；但高血壓知曉率、治療率和控制分別低于50%,40%及10%。1 1、中國高血壓流行狀況、中國高血壓流行狀況: :發(fā)病率高發(fā)病率高, ,達(dá)標(biāo)率低達(dá)標(biāo)率低流行病學(xué)數(shù)據(jù)同樣顯示中國高血壓患者降壓不達(dá)標(biāo)比率在60-70%2015 年中國高血壓控制狀況調(diào)查（CHINA STATUS

2、）22 個城市5186 例高血壓患者h(yuǎn)ttp:/ mmHg降壓目標(biāo)以130/00 mmHg設(shè)為高?；颊呓祲耗繕?biāo)達(dá)標(biāo)率CONSIDER 研究調(diào)查全國不同級別醫(yī)院52 065 例高血壓患者達(dá)標(biāo)率高危低危2 2、血壓的測量一：啥時間測量好？、血壓的測量一：啥時間測量好？早晨6點9點；晚上6點9點；有癥狀時，無論啥時候，必須馬上測量。血壓的測量二：設(shè)備選擇以及正確方法血壓的測量二：設(shè)備選擇以及正確方法 診室血壓測量首選：上臂式電子血壓計（最新推薦） 方法：30分鐘內(nèi)不喝酒、咖啡，不吸煙；排空膀胱；安靜休息510min . . .3 3、單純舒張期高血壓的診療（、單純舒張期高血壓的診療（IDHIDH）

3、概念：收縮壓140mmHg；舒張壓90mmHg血壓血壓心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血液充盈情況血液充盈情況心臟射血情況心臟射血情況外周血管阻力外周血管阻力 1、外周血管阻力增加 2、主動脈和大動脈彈性良好單純舒張壓反映單純舒張壓反映2 2種情況種情況 特點： 40歲以下成年人多見，男性多于女性 占18歲以上人群：2.8%；高血壓病總?cè)巳海?5% 發(fā)病年齡小、血管彈性好 易感人群： 遺傳和交感神經(jīng)功能亢進(jìn) 不良的生活習(xí)慣（飲食、吸煙、酗酒、失眠等） 向心性肥胖 代謝綜合征和睡眠呼吸功能障礙 社會心理因素循證醫(yī)學(xué)研究：循證醫(yī)學(xué)研究： IDH對心腦血管風(fēng)險較小 70歲以上老年人幾乎無新發(fā)IDH 60歲以上老

4、年人很少發(fā)現(xiàn)IDHFramingharmFramingharm研究：研究： 50歲舒張壓是更好的冠心病預(yù)測因子 5059歲，DBP與SBP的風(fēng)險性相當(dāng) 60歲，冠心病的風(fēng)險性與收縮壓呈正比，與舒張壓呈反比診斷：診斷：治療：IDHIDH的治療的治療兩面派：立即治療50歲以后再治療1 1、非藥物治療、非藥物治療 低鹽低脂飲食、戒煙、限酒；規(guī)律飲食，充足睡眠；有氧運動；減肥 大多數(shù)年輕IDH患者可以通過非藥物治療達(dá)到降低血壓效果 有文獻(xiàn)報道：非藥物可以從95mmHg降至90mmHg藥物治療：藥物治療： 目前中重度IDH（DBP100mmHg）進(jìn)行藥物治療比較肯定 而對于輕度90mmHgDBP 100

5、mmHg是否用藥存在爭議 有學(xué)者認(rèn)為：輕度IDH患者動脈彈性尚佳，50歲以前一般不會發(fā)生心血管事件IDHIDH用什么藥？用什么藥？ 根據(jù)IDH病理特點： 1、外周小血管阻力增加Ca+拮抗劑（氨氯地平.等） 2、交感神經(jīng)張力增加受體阻滯劑 3、RAAS系統(tǒng)激活A(yù)CEI/ARB4 4、伴有心率增快的高血壓、伴有心率增快的高血壓 靜息心率概念： 指清醒，不活動的安靜狀態(tài)下，測得的 正常：60-100次/分心率增加5次/分，心血管事件風(fēng)險提高6%；老年人單純收縮期高血壓，心率79次/分，全因死亡，心血管死亡均顯著增加研究發(fā)現(xiàn)：研究發(fā)現(xiàn)：“心率越慢，人越長壽”若靜息心率若靜息心率6060次次/ /分左右

6、，其分左右，其預(yù)期壽命可達(dá)93歲 心率：300-500次/分 心率慢，壽命長增加冠心病死亡率機(jī)制：增加冠心病死亡率機(jī)制： 心率80次/分，可增加冠脈不穩(wěn)定斑塊的破裂。 靜息狀態(tài)下心率80-85次/分，不應(yīng)當(dāng)視為正常心率 所以：心率過快是冠心病獨立危險因素，是心血管病危險分層的一個指標(biāo) 降低心率（62次/分）的臨床益處：使冠心病患者總死亡率下降 高血壓與心率密切相關(guān)高血壓與心率密切相關(guān) 30%以上的高血壓患者心率80次/分 靜息心率偏快的人SBP、DBP均較高 心率增快與高血壓互為因果交感神經(jīng)交感神經(jīng)心率心率高血壓病機(jī)制：高血壓病機(jī)制：心率增快心肌收縮力增強(qiáng)心排出量增加血壓升高交感神經(jīng)（+）血管

7、緊張素2分泌增多血管收縮NE釋放增加鈉鹽重吸收增加血壓升高交感神經(jīng)（+）治療：治療： 1、去除誘因（甲亢、藥物等） 2、生活方式干預(yù)（戒煙，飲食） 藥物應(yīng)用（首選受體阻滯劑） ：非選擇性受體阻滯劑：普萘洛爾 ：選擇性1受體阻滯劑：美托洛爾 ：有周圍擴(kuò)血管功能的受體阻滯劑：卡維地落處理流程處理流程（高血壓合并冠心病）（高血壓合并冠心?。┨幚砹鞒烫幚砹鞒蹋▎渭兏哐獕汉喜⒖煨氖衣剩▎渭兏哐獕汉喜⒖煨氖衣剩? 5、圍手術(shù)期高血壓的診治：、圍手術(shù)期高血壓的診治： 控制原則：保證主要臟器血液灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能 術(shù)前可繼續(xù)用受體阻滯劑和鈣拮抗劑；但要停用ACEI/ARB（有文獻(xiàn)報道：術(shù)前繼續(xù)

8、用ACEI/ARB 易引起嚴(yán)重的低血壓反應(yīng)，必須要警惕） 利尿劑建議停用（易引起電解質(zhì)紊亂） 固定復(fù)方制劑應(yīng)關(guān)注：復(fù)方利血平（因其為交感神經(jīng)抑制劑，易引起術(shù)前術(shù)后血壓變化以及應(yīng)激性潰瘍） 原則上180/100mmHg的輕中度高血壓患者不影響手術(shù) 對于進(jìn)入手術(shù)室BP仍180/100mmHg的擇期手術(shù)，建議推遲手術(shù) 術(shù)中血壓波動幅度不應(yīng)超過基礎(chǔ)血壓的30% 血壓控制目標(biāo)：60歲：BP150/90mmHg 60歲：BP140/90mmHg 糖尿病或慢性腎?。?BP140/90mmHg 術(shù)后逐漸1-2周達(dá)標(biāo)6 6、肥胖相關(guān)性高血壓特征、肥胖相關(guān)性高血壓特征: : 1、高血壓的發(fā)生與肥胖密切相關(guān)，控制體

9、重能有效降低血壓。 2、高血壓與肥胖的關(guān)系可以是血壓升高繼發(fā)于肥胖，也可以是血壓升高先于肥胖，目前臨床上并未予以明確區(qū)分，統(tǒng)稱為肥胖相關(guān)性高血壓。 流行病學(xué)：流行病學(xué)： 體重指數(shù)(BMI)和腰圍作為判斷肥胖的指標(biāo) 中國成年人 BMI為1824 kg/m2正常, 2428 kg/m2為超重， 28 kg/m2為肥胖； 腰圍90/85 cm(男/女)可判定為腹型肥胖。診斷及其風(fēng)險評估診斷及其風(fēng)險評估 2013年ASH與TOS提出肥胖相關(guān)性高血壓血壓的診斷切點為140/90 mmHg。 國內(nèi)外多個學(xué)術(shù)組織，如中國高血壓防治指南修訂委員會、AHA和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)等組織聯(lián)合發(fā)布的代謝綜合征診斷

10、標(biāo)準(zhǔn)，均將高血壓的診斷切點定為130/85 mmHg AHA、ACC和美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)的高血壓管理科學(xué)建議，JNC8、ASH和國際高血壓學(xué)會(ISH)社區(qū)高血壓管理指南仍將高血壓診斷切點確定為140/90 mmHg。診斷及其風(fēng)險評估診斷及其風(fēng)險評估 BMI和腰圍是目前臨床常用的肥胖診斷指標(biāo)。 BMI表示全身肥胖程度，腰圍主要反映腹型肥胖或中心型肥胖的程度。 BMI 28 kg/m2和(或)腰圍90/85 cm(男/女)。 肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程肥胖相關(guān)性高血壓的診斷流程綜合干預(yù)綜合干預(yù) (一)干預(yù)原則與控制目標(biāo) 具體措施包括醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運動治療、認(rèn)知行為干預(yù)、藥物治療以及

11、手術(shù)治療。 目標(biāo)血壓：目標(biāo)血壓應(yīng)60歲的老年患者降壓目標(biāo)可放寬至35 kg/m2)減重應(yīng)更嚴(yán)格，應(yīng)使BMI減至28 kg/m2以下。 其他代謝指標(biāo)的目標(biāo)值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代謝指標(biāo)參考中國相關(guān)疾病治療指南。綜合干預(yù)綜合干預(yù) (二)生活方式干預(yù) 醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運動治療是最主要的生活干預(yù)方式。此外，減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，戒煙，限酒，心理調(diào)節(jié)和壓力管理也是生活方式干預(yù)的重要組成部分。 2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式適度改變，使體重減少3%5%即可明顯改善糖脂代謝，體重下降越多，則血壓改善越明顯，體重下降5%可使收縮壓和舒張壓分別下降

12、3和2 mmHg。 綜合干預(yù)綜合干預(yù) 平衡膳食平衡膳食 建議肥胖男性每日能量攝入為1 5001 800千卡，肥胖女性為每日1 2001 500千卡，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上減少500700千卡/d。 蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪三大營養(yǎng)素供能比應(yīng)為總能量的15%20%、55%60%和25%30%。 減少鈉攝入，食鹽攝入量3.5 g/d，可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽。 控制飲酒量，酒精攝入量男性不應(yīng)超過25 g/d，女性不應(yīng)超過15 g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量應(yīng)少于50、100和300 ml。 飲食應(yīng)清淡少鹽，減少加工食品和含糖飲料中額外能量的攝入，避免暴飲暴食。 個體化原則。近年基礎(chǔ)研究表

13、明膳食辣椒素有控制體重和血壓、改善糖脂代謝及降低心血管病風(fēng)險的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。 運動治療包括有氧運動、抗阻運動和柔韌性訓(xùn)練。 有氧運動可提高心肺耐力及功能，調(diào)節(jié)糖脂代謝，改善血管功能，減脂降壓。 抗阻運動可增加肌肉質(zhì)量和力量，提高基礎(chǔ)代謝率，培養(yǎng)不易發(fā)胖的體質(zhì)，防止減肥后反彈。 柔韌性訓(xùn)練可改善關(guān)節(jié)功能，防止運動損傷，緩解運動疲勞。 單純中等強(qiáng)度的有氧訓(xùn)練612個月只能減重1.6 kg。有氧運動可使動態(tài)血壓下降3.0/2.4 mmHg或使診室血壓下降3.94.1/1.53.9 mmHg。綜合干預(yù)綜合干預(yù) 肥胖相關(guān)性高血壓的運動處方： 中等或中低強(qiáng)度有氧運動3060

14、min/d，每周累計250300 min，或每周運動消耗能量2 000千卡?？棺柽\動每周23 d，每天812個動作，每個動作做3組，每組重復(fù)1015次，同一肌群隔天訓(xùn)練1次。柔韌性訓(xùn)練每天做，特別是抗阻運動前、后。 有氧運動以步行為主，根據(jù)個人情況可以選擇快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行車等?？棺柽\動可選二頭彎舉、頸后臂屈伸、肩上推舉、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展內(nèi)收等。過度肥胖者應(yīng)避免承重運動，可選擇游泳、水中漫步、固定自行車、上肢運動等非承重運動。 同時應(yīng)增加日常活動量，減少久坐行為(如長時間看電視、使用計算機(jī))，每過1小時均應(yīng)簡單運動。綜合干預(yù)綜合干預(yù) 一個典型的運動過程包括： 51

15、0 min的熱身活動； 3060 min的有氧運動，和(或)1020 min的抗阻運動； 5 min放松活動。 綜合干預(yù)綜合干預(yù) (三)藥物治療 1降壓藥物： 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明ACEI和 ARB不僅能拮抗腎臟、血管、脂肪、心臟等臟器和組織的腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的激活和降低血壓，還可改善胰島素抵抗、激活代謝性核受體、改善糖代謝、減輕脂肪病變。指南均將ACEI和ARB類藥物推薦為高血壓合并代謝綜合征或糖尿病患者的一線用藥。 CCB對糖脂代謝無不良影響，但無明顯減重作用，可作為肥胖相關(guān)性高血壓的聯(lián)合治療用藥。 利尿劑較常用，尤其國人攝鹽量明顯超標(biāo)，可減輕鈉水潴留和容量負(fù)荷，但長期大劑量使用可

16、導(dǎo)致低血鉀、高尿酸血癥和糖耐量異常。綜合干預(yù)綜合干預(yù) 受體阻滯劑可拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，長期大劑量使用可能對糖脂代謝有不良影響，但兼具、受體雙重阻斷的卡維地洛、阿羅洛爾等則對糖脂代謝的影響較小。肥胖相關(guān)性高血壓患者合并心肌梗死、心力衰竭或明顯交感神經(jīng)系統(tǒng)激活時可考慮應(yīng)用受體阻滯劑。由于肥胖相關(guān)性高血壓患者常有交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可應(yīng)用具有、受體雙重阻斷的受體阻滯劑。 受體阻滯劑對血脂紊亂有改善作用，可用于肥胖相關(guān)性高血壓患者，但應(yīng)注意體位性低血壓的發(fā)生，一般不作為首選。 綜合干預(yù)綜合干預(yù) 2減肥藥物： 對于生活方式干預(yù)無效的肥胖相關(guān)性高血壓患者，可考慮使用減肥藥物。 多數(shù)減肥藥物具有不同程度的神

17、經(jīng)及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。2015年美國內(nèi)分泌學(xué)會、歐洲內(nèi)分泌協(xié)會和TOS制定的減肥藥物臨床實踐指南建議有心血管疾病的肥胖患者使用非擬交感神經(jīng)藥物，如氯卡色林(lorcaserin)或奧利司他(orlistat)。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在爭議，而奧利司他具有輕微的降壓作用。 綜合干預(yù)綜合干預(yù) 可減輕體重的降糖藥物， 如二甲雙胍、腸促胰素(incretin)類藥物胰高血糖素樣肽1(GLP-1)激動劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑等近年來頗受關(guān)注。國外的薈萃分析和臨床研究顯示二甲雙胍在非糖尿病患者中具有減肥、改善代謝和內(nèi)皮功能以及降低血壓的作用綜合干預(yù)綜合干預(yù) 3手術(shù)治療： (1)代

18、謝手術(shù)： 對于生活方式干預(yù)和藥物治療均不理想的難治性肥胖相關(guān)性高血壓患者(BMI30 kg/m2)，手術(shù)治療是獲得長期減肥效果和改善心血管預(yù)后的重要手段。 目前最常用的術(shù)式有腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)和袖狀胃切除術(shù)等。手術(shù)的多余體重減少百分比(%EWL)約為70%，高血壓緩解及改善率可達(dá)75%左右。綜合干預(yù)綜合干預(yù) (2)經(jīng)皮腎動脈交感神經(jīng)消融術(shù)(RSD)： RSD目前主要用于治療難治性高血壓，但SYMPLICITY HTN-3試驗陰性結(jié)果提示尚須對其消融策略、療效及安全性行進(jìn)一步探索。有報道顯示RSD可降低交感神經(jīng)活性，減輕胰島素抵抗、改善糖脂代謝及OSA，但其是否適用于肥胖相關(guān)性高血

19、壓的治療尚需進(jìn)一步明確。 Thank YouCCB的血管選擇性存在差異血管選擇性血管選擇性鈣離子拮抗鈣離子拮抗劑代表劑代表血管血管/ /心臟選心臟選擇性擇性冠脈血流冠脈血流心肌收縮心肌收縮非高度非高度血管選擇血管選擇性性硝苯地平硝苯地平14:114:1 地爾硫卓地爾硫卓7:17:1 維拉帕米維拉帕米1.4:11.4:1 高度血管高度血管選擇性選擇性非洛地平緩釋非洛地平緩釋片片, ,氨氯地平氨氯地平118:1118:1 0 0Ljung B. Vascular selectivity of felodipine. Drugs 19851 1、非藥物治療、非藥物治療 低鹽低脂飲食、戒煙、限酒；規(guī)律飲食，充足睡眠；有氧運動；減肥 大多數(shù)年輕IDH患者可以通過非藥物治療達(dá)到降低血壓效果 有文獻(xiàn)報道：非藥物可以從95mmHg降至90mmHg藥物治療：藥物治療： 目前中重度IDH（DBP100mmHg）進(jìn)行藥物治療比較肯定 而對于輕度90mmHgDBP 100mmHg是否用藥存在爭議