鼻腸管置管及護(hù)理 (2)

1、鼻腸管的置入方法及護(hù)理鼻腸管的置入方法及護(hù)理 2p營(yíng)養(yǎng)方式及喂養(yǎng)途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)方式及喂養(yǎng)途徑的選擇p床旁盲插鼻空腸管指征及禁忌癥床旁盲插鼻空腸管指征及禁忌癥p置管方法介紹置管方法介紹p鼻腸管的管理鼻腸管的管理常用營(yíng)養(yǎng)方式常用營(yíng)養(yǎng)方式n腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN) (EN) 口服和管飼，首選口服和管飼，首選 生理性途徑生理性途徑n腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)(PN) (PN) 人為的治療途徑人為的治療途徑n混合營(yíng)養(yǎng)（混合營(yíng)養(yǎng)（ PPN+PEN PPN+PEN ）“全營(yíng)養(yǎng)全營(yíng)養(yǎng)”否否 管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng)否否 膳食攝入膳食攝入是是 膳食攝入膳食攝入9090需要量需要量是是胃腸道是否有功能胃腸道是否有功能腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)

2、養(yǎng)管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證管飼喂養(yǎng)適應(yīng)證概述概述n 對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)（B B級(jí)）級(jí)）n 胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急重癥胰腺炎胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急重癥胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。病人或需要鼻胃管引流的病人。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)（草案），20062006年年5 5月月n危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇幽門(mén)前/后喂養(yǎng)鼻胃鼻胃( (腸腸) )管管造口管造口管 胃胃 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡

3、引導(dǎo) 下胃造口管下胃造口管 (PE(PEG)G)球囊型胃造口管球囊型胃造口管 （G-TubeG-Tube） 腸腸 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下胃造口螺旋型下胃造口螺旋型空腸管空腸管(PEJ)(PEJ)空腸造口管空腸造口管(Je(Jejunokath)junokath)幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)幽門(mén)后營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn) 改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性明顯降低由胃、食道改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性明顯降低由胃、食道反流引起的誤吸及嘔吐反流引起的誤吸及嘔吐 十二指腸喂養(yǎng)刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)十二指腸喂養(yǎng)刺激膽囊收縮、加速小腸轉(zhuǎn)運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放運(yùn)，增加膽囊收縮素及胰腺多肽的釋放 空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌空腸喂養(yǎng)不刺激胰腺分泌

4、鼻腸管適應(yīng)癥鼻腸管適應(yīng)癥n腸道功能基本正常而胃功能受損；吸入風(fēng)險(xiǎn)高的病腸道功能基本正常而胃功能受損；吸入風(fēng)險(xiǎn)高的病人人n重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流：鼻胃管重癥病人反復(fù)嘔吐，誤吸返流：鼻胃管4646，小腸，小腸內(nèi)管飼內(nèi)管飼6 6；重癥病人胃腸動(dòng)力紊亂：胃食管返流率；重癥病人胃腸動(dòng)力紊亂：胃食管返流率7878n（腦損傷）胃癱（腦損傷）胃癱 n重癥胰腺炎早期重癥胰腺炎早期鼻腸管禁忌癥鼻腸管禁忌癥p食道靜脈曲張食道靜脈曲張p食道出血食道出血p嚴(yán)重腸道吸收障礙嚴(yán)重腸道吸收障礙 p腸梗阻腸梗阻p急腹癥急腹癥鼻腸管置管方法鼻腸管置管方法 床旁置管至胃床旁置管至胃: :胃動(dòng)力好胃動(dòng)力好, ,被動(dòng)等待過(guò)幽門(mén)或被

5、動(dòng)等待過(guò)幽門(mén)或應(yīng)用藥物促進(jìn)應(yīng)用藥物促進(jìn) 主動(dòng)置管至十二指腸空腸主動(dòng)置管至十二指腸空腸（盲插）（盲插） X X線(xiàn)透視下線(xiàn)透視下 內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下 B B超引導(dǎo)下超引導(dǎo)下 可視可視 其他其他腸管的置管方法腸管的置管方法床旁主動(dòng)置管床旁主動(dòng)置管p置管前的物品準(zhǔn)備、患者的準(zhǔn)備置管前的物品準(zhǔn)備、患者的準(zhǔn)備p置管中的技巧和雙人配合方法置管中的技巧和雙人配合方法p置管后的腸管固定和確定方法置管后的腸管固定和確定方法置管前的準(zhǔn)備置管前的準(zhǔn)備鼻腸管、20ml注射器、聽(tīng)診器、無(wú)菌紗布、石蠟油 n物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備 有無(wú)顱內(nèi)壓增高現(xiàn)象，生命體征穩(wěn)定，吸痰（適應(yīng)癥患者）n 患者的準(zhǔn)備 胃復(fù)安10mg IVn 置

6、管前用藥置管前的準(zhǔn)備置管前的準(zhǔn)備n物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備置管過(guò)程置管過(guò)程n第一步：置管至胃第一步：置管至胃置管過(guò)程置管過(guò)程n禁食禁食4小時(shí)，清理口鼻分泌物小時(shí)，清理口鼻分泌物n右側(cè)臥位置管，導(dǎo)管沾水潤(rùn)滑常規(guī)右側(cè)臥位置管，導(dǎo)管沾水潤(rùn)滑常規(guī) 置管入胃，判斷在胃腔置管入胃，判斷在胃腔n第一步：置管至胃第一步：置管至胃置管過(guò)程置管過(guò)程n第一步：置管至胃第一步：置管至胃置管過(guò)程置管過(guò)程n第二步：第二步：置管自胃到幽門(mén)后置管自胃到幽門(mén)后l確定已過(guò)幽門(mén)l 直至105cm位置注入20cm空氣右下腹十二指腸段聽(tīng)到沉悶的氣過(guò)水聲每進(jìn)10cm連續(xù)注入100ml空氣，回抽小于20ml空氣置管過(guò)程置管過(guò)程n第二步：置管自胃到

7、幽門(mén)后第二步：置管自胃到幽門(mén)后-用導(dǎo)絲判斷導(dǎo)管有無(wú)打圈用導(dǎo)絲判斷導(dǎo)管有無(wú)打圈置管過(guò)程置管過(guò)程n第二步：第二步：置管自胃到幽門(mén)后置管自胃到幽門(mén)后-尋找最響亮的位置尋找最響亮的位置n的位置的位置置管過(guò)程置管過(guò)程n第二步：第二步：置管自胃到幽門(mén)后置管自胃到幽門(mén)后-右下腹十二指腸段聽(tīng)到沉悶的右下腹十二指腸段聽(tīng)到沉悶的氣過(guò)水聲氣過(guò)水聲置管過(guò)程置管過(guò)程n第二步：第二步：置管自胃到幽門(mén)后置管自胃到幽門(mén)后-連續(xù)注入連續(xù)注入100ml空氣空氣,回回抽小于抽小于20ml空氣空氣置管技巧置管技巧過(guò)咽部（約過(guò)咽部（約15cm處）處）n 囑患者吞咽，可從患者嘴里注入少量開(kāi)水刺激其吞囑患者吞咽，可從患者嘴里注入少量開(kāi)水刺

8、激其吞咽動(dòng)作。咽動(dòng)作。n 充分潤(rùn)滑管道充分潤(rùn)滑管道n 鼻刺激嚴(yán)重者，可予丁卡因行鼻粘膜表面麻醉。煩鼻刺激嚴(yán)重者，可予丁卡因行鼻粘膜表面麻醉。煩躁者與醫(yī)生溝通予適當(dāng)鎮(zhèn)靜躁者與醫(yī)生溝通予適當(dāng)鎮(zhèn)靜置管技巧置管技巧過(guò)賁門(mén)部（約過(guò)賁門(mén)部（約40-43cm處）處）n 充分潤(rùn)滑管道，遇到阻力，勿盲目用力置管充分潤(rùn)滑管道，遇到阻力，勿盲目用力置管n 手法：以約手法：以約90度旋轉(zhuǎn)逐漸進(jìn)管，不宜快進(jìn)度旋轉(zhuǎn)逐漸進(jìn)管，不宜快進(jìn)n 右側(cè)臥位右側(cè)臥位置管技巧置管技巧過(guò)幽門(mén)部（過(guò)幽門(mén)部（70-75cm處）處）-關(guān)鍵關(guān)鍵n 體位：右側(cè)臥位體位：右側(cè)臥位45度度n 推送方法：一只手捏住鼻端管子處，另一只手緩慢推送進(jìn)管推送方法

9、：一只手捏住鼻端管子處，另一只手緩慢推送進(jìn)管n 方法一：以約方法一：以約90度旋轉(zhuǎn)管子的手法，隨患者的呼吸，在患者呼度旋轉(zhuǎn)管子的手法，隨患者的呼吸，在患者呼氣時(shí)以每次氣時(shí)以每次2cm緩慢進(jìn)管緩慢進(jìn)管n 方法二：胃內(nèi)注氣法置管：方法二：胃內(nèi)注氣法置管：300-500ML（5-10ml/kg)，5分鐘分鐘n 不撤導(dǎo)絲，不撤導(dǎo)絲，隨呼吸隨呼吸輕柔緩慢進(jìn)管，有輕柔緩慢進(jìn)管，有輕度摩擦阻力輕度摩擦阻力，緩慢進(jìn)管，緩慢進(jìn)管75cm，多數(shù)管端已通過(guò)幽門(mén)，繼續(xù)輕柔進(jìn)管，多數(shù)管端已通過(guò)幽門(mén)，繼續(xù)輕柔進(jìn)管置管過(guò)程初判斷方法置管過(guò)程初判斷方法n抽：顏色：金黃色；PH值： PH7在腸腔（制酸劑干擾）；pH5提示胃內(nèi)。

10、置管過(guò)程初判斷方法置管過(guò)程初判斷方法n聽(tīng)聽(tīng)：比較不同部位氣過(guò)水聲： 左上腹聞及管端在胃； 上腹中線(xiàn)最響亮管端在胃竇； 右上腹音調(diào)較高，管過(guò)幽門(mén)在十二指腸； 管端在十二指腸遠(yuǎn)段或空腸上段,高調(diào)氣過(guò)水音 移至左下腹n感感：回抽時(shí)阻力大注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n固定置管人員（可豐富盲插置管經(jīng)驗(yàn)）固定置管人員（可豐富盲插置管經(jīng)驗(yàn)）n插管時(shí)如遇阻力明顯增加插管時(shí)如遇阻力明顯增加,不應(yīng)盲目用力進(jìn)管；不應(yīng)盲目用力進(jìn)管；n如果阻力突然消失如果阻力突然消失, 提示管端折返胃腔。提示管端折返胃腔。n以上二種情況以上二種情況,均應(yīng)退管至胃（均應(yīng)退管至胃（50cm） 刻度處重新刻度處重新進(jìn)管。進(jìn)管。確認(rèn)導(dǎo)管位置確認(rèn)導(dǎo)管位置n

11、X線(xiàn)拍片確認(rèn)管道的位置（金標(biāo)準(zhǔn)）線(xiàn)拍片確認(rèn)管道的位置（金標(biāo)準(zhǔn)）鼻胃腸管管理鼻胃腸管管理n 輸注營(yíng)養(yǎng)液的衛(wèi)生n 輸注方式的選擇：營(yíng)養(yǎng)泵n 防止管道堵塞（脈沖式封管）n 防止固定處皮膚損傷n 口腔護(hù)理鼻胃腸管管理鼻胃腸管管理妥善固定75cm依然在十二指腸n 管道脫出鼻胃腸管管理鼻胃腸管管理因鼻腸管的管腔內(nèi)徑細(xì)、置管時(shí)間長(zhǎng)、輸注營(yíng)養(yǎng)液的濃度不定、輸注速度慢、鼻飼中自管腔注入的藥物碾磨不細(xì)、鼻飼后未及時(shí)脈沖式?jīng)_洗管腔致使藥物沉渣積淀于管壁、營(yíng)養(yǎng)素未調(diào)勻等因素有關(guān)。n 管道堵塞鼻胃腸管管理鼻胃腸管管理使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液，太慢易堵管，大于50ml/h盡量使用液體狀藥物，使用固體時(shí)要充分研磨或溶解

12、，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射至少每隔4h用30ml-50ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及輸入前后應(yīng)以1030ml溫水沖洗管道 禁止鼻飼有渣溶液或粥n管道堵塞管道堵塞預(yù)防管道堵塞（建議）預(yù)防管道堵塞（建議）堵管的處理堵管的處理n50ml注射器注入溫開(kāi)水使用壓力沖洗注射器注入溫開(kāi)水使用壓力沖洗+負(fù)壓抽吸交替負(fù)壓抽吸交替進(jìn)行，同時(shí)用手反復(fù)捏擠留置鼻空腸管鼻腔外部分，進(jìn)行，同時(shí)用手反復(fù)捏擠留置鼻空腸管鼻腔外部分，并調(diào)整患者的體位并調(diào)整患者的體位n用用50ml注射器交替注入溫開(kāi)水及注射器交替注入溫開(kāi)水及5碳酸氫鈉溶液反碳酸氫鈉溶液反復(fù)低壓沖洗管道，沖管壓力由小到大復(fù)低壓沖洗管道，沖管壓力由小到大堵管的處理堵管

13、的處理三通管接鼻腸管末端，關(guān)閉三通管兩個(gè)通口，反復(fù)由主通口抽吸空氣形成負(fù)壓，后由側(cè)通口負(fù)壓原理吸引可口可樂(lè)或碳酸氫鈉進(jìn)入鼻腸管道內(nèi)，浸泡30分鐘后檢查是否通暢n三通管的應(yīng)用三通管的應(yīng)用Initial LongTermReplacementEN DeliveryShort TermProduct Portfolio產(chǎn)品系列產(chǎn)品系列37Nasogastric Feeding Tubes Portfolio鼻胃管系列鼻胃管系列Portfolio: DobbHoff TM ENTRIFLEX TM KANGAROO TM ARGYLE TM Pedi-Tube TM 37 | 聚氨酯材質(zhì)聚氨酯材質(zhì) 更

14、薄的管壁實(shí)現(xiàn)更細(xì)的管身，實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的流量 熱敏性材料：在人體內(nèi)變的柔軟光滑的表面能將堵塞風(fēng)險(xiǎn)降到最低對(duì)預(yù)防管體萎縮和破損進(jìn)行了改良不透射線(xiàn)38ENTRIFLEX TM NG Tubes Product Definition:Slimmer weighted tip (3g & 5g) 較輕的重頭Hydromer coated 親水潤(rùn)滑涂層10, 12Fr sizes 10，12Fr 大小 110、140 cm lengths 長(zhǎng)度Patented stylet 專(zhuān)利探針100% polyurethane 100%聚氨酯38 |Slim Weight39Kangaroo TM NG Tub

15、es Product Definition: 產(chǎn)品定義產(chǎn)品定義 Non-weighted: 無(wú)重頭 8,10,12 and 14 Fr Polyurethane construction 聚氨酯材料 Dual port connector 雙端口連接頭 Radiopaque stripe不透射線(xiàn)條紋 91cm長(zhǎng)度39 |40Dobbhoff NJ/GD Tube100% Polyurethane, radiopaque 100%聚氨酯，不透X線(xiàn)Hydromer coated 親水潤(rùn)滑涂層“Push” insertion over a guidewire 推入部分超過(guò)導(dǎo)絲Simultaneous Gastric decompression and jejunal feeding 同時(shí)實(shí)現(xiàn)胃減壓和腸營(yíng)養(yǎng)Unique: Adjustable length design 獨(dú)一無(wú)二：可調(diào)節(jié)長(zhǎng)度設(shè)計(jì)8-10 spiraled gastric suction