類風濕關節(jié)炎護理查房月

1、病史匯報 患者張慕智，男，70歲，因多關節(jié)疼痛兩年余，胸悶氣喘兩月于2016-04-27 10:37住入我科。 查體：T 36.8 P 86次/分 R 18次/分 BP 130/85 mmHg 疼痛評分4分 日常生活能力65分，跌倒評分1分，壓瘡22分 現(xiàn)病史：患者兩年余前無明顯誘因下出現(xiàn)游走性多關節(jié)疼痛，累及雙手小關節(jié)、雙肩、雙膝、雙足，有晨僵，曾在我院門診查類風濕因子陽性，診斷類風濕關節(jié)炎；曾口服強的松、甲氨蝶呤、來氟米特、紛樂等治療，兩月前出現(xiàn)活動后即喘，至揚州市人民醫(yī)院查胸部CTCT提示間質性肺炎，予谷胱甘肽、富露施治療，氣喘癥狀改善不明顯遂至我院就診。四史： 既往史：既往體健，否認“

2、高血壓、糖尿病、冠心病”病史，否認肝炎結核等傳染病病史，否認重大手術史，否認輸血史，否認藥物食物過敏史，預防接種史不詳。 遺傳史：家族成員均體健，無家族性遺傳病史 過敏史：否認食物藥物過敏史 飲食：以普食為主 睡眠：每日夜間睡覺6-76-7小時 大小便：小便一天6-76-7次，大便一天1-21-2次 嗜好保?。簾o煙酒等不良嗜好 自理能力：生活部分自理五方面： 精神狀態(tài)：神志清，精神可 心理狀態(tài)：良好 社交能力：與家庭朋友和睦相處 疾病認識：缺乏疾病相關認識 經濟狀況：一般 家庭關系：和睦六心理社會: :?？茩z查 雙肺呼吸音粗，兩下肺可及濕羅音 雙手近端指間關節(jié)、膝關節(jié)壓痛（+-+-）腫脹（-

3、-），余四肢關節(jié)壓痛腫脹均（- -），雙下肢有可凹性水腫，余無異常。 疼痛評分4 4分 04-11 04-11住院查血常規(guī)紅細胞3.723.72* *1012/L1012/L，血紅蛋白124g/L124g/L，中性粒細胞百分比74.874.8，血小板163163* *109/L109/L，超敏C C反應蛋白89.39 mg/L89.39 mg/L 血沉88mm/hr88mm/hr；降鈣素原0.55ng/ml0.55ng/ml；人半乳甘露聚糖I I值0.52 0.52 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體399.3U/ml399.3U/ml，抗酸桿菌陰性 腫瘤指標示糖類抗原CA199 760.90 U/mlCA19

4、9 760.90 U/ml癌胚抗原 11.72 ng/ml 11.72 ng/ml 實驗室檢查日期總入量總出量尿量大便05.01285014501000兩次量450g05.02237032503150一次100g05.03273228502750一次100g05.04177032503000兩次250g出入量：日期早餐前午餐前晚餐前睡前04.2913.410.414.504.30811.111.712.205.017.29.67.810.305.025.48.110.110.705.036.37.311.514.205.044.98.811.613.105.056.66.7血糖： 胸部CTCT

5、示：兩肺間質性肺炎改變，兩下肺明顯?？v隔多發(fā)淋巴結增大 超聲心動圖示：左室順應性減低，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣輕度返流 寶石CTCT右足諸關節(jié)周圍軟組織內多發(fā)尿酸鹽沉積 全腹部CTCT示雙腎多發(fā)囊腫器械檢查MRIMRI示：左手指遠節(jié)肌腱周圍積液，皮下軟組織內可見多發(fā)點狀、結節(jié)狀長T1T1、長T2T2信號，考慮炎性改變，左手第1 1掌骨關節(jié)面下多發(fā)囊性病變，考慮關節(jié)炎改變。右手指遠節(jié)肌腱周圍積液，皮下軟組織內可見多發(fā)點狀、結節(jié)狀長T1T1、長T2T2信號，考慮炎性改變關節(jié)超聲示：右手橈側腕關節(jié)滑膜增厚；左側第1-51-5指掌指關節(jié)關節(jié)囊略腫脹；左側膝關節(jié)髕上囊積液右側膝關節(jié)髕上囊積液；左足第1-

6、51-5跖趾關節(jié)內滲出；右足腓骨長短肌腱周圍腱鞘增厚；右腓骨短肌腱腱鞘內滑膜增厚治療 入院后予心電監(jiān)測，氧氣吸入，05-0105-01記2424小時出入量，霧化吸入稀釋痰液，予白蛋白和速尿改善低蛋白和水腫，甲強龍240mg240mg沖擊治療，并予伏立康唑抗真菌、胸腺肽及雷公藤免疫調節(jié)、復方骨肽改善骨質代謝、護胃、控制血壓等治療 。護理診斷 氣體交換受損與肺炎有關（27/427/4） 清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關（27/427/4） 有皮膚完整性受損的危險與水鈉潴留、低蛋白血癥有關（30/430/4） 疼痛與長期關節(jié)炎性反應有關（27/427/4） 有失用綜合征的危險與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼

7、痛和關節(jié)骨質破壞有關（27/427/4） 知識缺乏缺乏疾病的治療和自我護理知識（28/428/4） 潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和腦血管意外（30/430/4）氣體交換受損與肺炎有關（27/4）目標：患者自述胸悶氣喘減輕，呼吸平穩(wěn)措施： 指導患者半臥位休息 病情觀察：觀察患者呼吸困難程度，定時監(jiān)測 動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況 給予患者持續(xù)氧氣吸入，氧流量2-3L/min2-3L/min 遵醫(yī)囑予抗感染治療，控制感染 保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，避免攝入產氣食物，以免腹脹加重呼吸困難評價：患者呼吸平穩(wěn)，無胸悶氣喘(3/5)(3/5)清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關（27/

8、4）目標：患者呼吸暢，痰液減少易咳出措施： 保持病房室溫1820和濕度50%-60%，給予患者營養(yǎng)豐富，易消化食物，指導患者多飲水 指導深呼吸和有效咳嗽：縮唇呼吸和變換體位 遵醫(yī)囑霧化吸入稀釋痰液，促進痰液排除評價：患者掌握有效咳嗽技巧，呼吸通暢，能自行咳出痰液（1/5）有皮膚完整性受損的危險與水鈉潴留、低蛋白血癥有關（30/4）目標：保持患者皮膚完好措施： 指導病員穿寬松、柔軟、棉質內衣,勤剪指甲、勤翻身、勤換衣,加強基礎護理 臥床休息時適當抬高雙下肢,避免拖拉肢體,保持床單元的干燥、整潔 指導病員增加蛋白攝入量，適當控制飲水量 協(xié)助患者定時翻身 密切觀察皮膚情況，班班交接。評價：患者皮膚保

9、持干燥清潔，沒有發(fā)生皮膚受損（2/5）疼痛與長期關節(jié)炎性反應有關（27/4）目標：緩解患者疼痛措施： 告知患者臥床休息，急性期限制受累關節(jié)活動，保護關節(jié) 指導病人使用控制疼痛的方法，如放松，分散注意力等。病人能正確運用減輕疼痛的技術和方法，主動配合治療和功能鍛煉等 注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關節(jié)疼痛，指導病員起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳評價：患者無疼痛，疼痛評分0分（3/5）有失用綜合征的危險與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和關節(jié)骨質破壞有關（27/4）目標：患者不發(fā)生失用綜合征，各關節(jié)活動好 措施： 急性期應臥床休息，減少消耗，保護關節(jié)功能，限制受累關節(jié)活動，保持其功能位。 了解關節(jié)疼痛的部

10、位，性質及活動受限的程度，有無畸形，晨僵的程度，判斷病情及療效。注意關節(jié)外癥狀如胸悶，心前區(qū)疼痛，消化道出血等并予對癥處理。 指導病人鍛煉，癥狀基本控制后，早下床活動，由被動向主動，也可配合治療。 評價：患者各關節(jié)活動良好，沒有發(fā)生失用綜合征（3/5）知識缺乏缺乏疾病的治療和自我護理知識（28/4）目標：患者能掌握疾病的相關知識措施： 對病員進行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)生、發(fā)展、預后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免各種誘因 正確指導病人用藥方法和注意事項，提高病人藥物治療的依從性 指導患者進食營養(yǎng)豐富的優(yōu)質高蛋白高維生素低嘌呤低鹽低脂飲食，避免進食辛辣刺激油膩生冷的食物評價：患

11、者掌握類風濕關節(jié)炎和痛風并發(fā)間質性肺炎的相關知識（2/5）潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和消化道出血（30/4）目標：患者住院期間密切觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)變化，及時處理措施： 密切觀察患者呼吸情況，有無紫紺，心悸和胸悶，嚴重時出現(xiàn)疲乏無力，頭痛，煩躁不安，譫妄，抽搐等 密切監(jiān)測患者血壓變化，及時調整藥物的用量 密切觀察患者有無消化道不良反應，定期監(jiān)測肝腎功能電解質的變化等評價：及時觀察，患者沒有發(fā)生上述并發(fā)癥（4/54/5）討論紀要： 盧秀芳發(fā)言：這個患者的疼痛評分從4 4分降到0 0分，疼痛的護理措施中應體現(xiàn)出疼痛減輕的一個動態(tài)過程。 傅萍發(fā)言：患者在住院期間要指導患者深呼吸和有效咳嗽，給予患者

12、氧療期間，指導患者正確吸氧的方法和注意事項，對于患者肺功能的恢復有幫助。討論紀要： 邢劍波：患者住院期間使用激素治療，潛在并發(fā)癥中有二重感染。 夏晶晶：患者使用大劑量甲強龍沖擊治療，靜脈滴注的過程中，要注意控制滴速，密切監(jiān)測患者血壓血糖的波動，觀察患者有無消化道出血的情況，還要指導患者碳酸氫鈉溶液漱口，預防口腔真菌感染。討論紀要： 蘇雨：使用激素治療期間每天應給患者補鈣，預防骨質疏松，還要定期抽血監(jiān)測患者肝腎功能電解質的變化。 嚴媛：患者有皮膚完整性受損的危險主要與患者低蛋白血癥，水鈉潴留有關系，醫(yī)囑予白蛋白靜脈滴注，速尿靜脈推注減輕患者水腫，患者記24小時出入量，應關注患者每天出入量的情況和

13、四肢水腫減輕的情況。 孫雪利：患者主要是類風關繼發(fā)的間質性肺炎入院的，患者住院期間，我們要觀察患者呼吸形態(tài)，痰液的顏色性狀的變化，鼓勵患者咳嗽，指導患者正確咳嗽，掌握咳嗽技巧，促進排痰。 潘霏：患者住院期間指導患者呼吸訓練，腹式呼吸和縮唇呼吸，給予患者心理護理，給予患者抗感染抗肺纖維化治療，指導患者戰(zhàn)勝疾病的信心。討論紀要：總結： 鄭軍護士長：通過吳雯霏的病史簡介以及提出的護理問題，我們掌握了類風濕關節(jié)炎繼發(fā)間質性肺炎合并痛風患者的護理要點，掌握了大激素沖擊治療的觀察要點和注意事項，知道如何指導病人正確服用非甾體抗炎藥、腎上腺皮質激素和免疫抑制藥物，學會了如何教會病人有效咳嗽和指導患者氧療的注

14、意事項。疾病的相關知識：定義：類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis RA）是一種以關節(jié)滑膜炎為特征的慢性全身性自身免疫性疾病 。臨床上常以對稱性、周圍性、慢性、多關節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣?，可表現(xiàn)為受累關節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。病因：尚無定論，可能與感染因子、遺傳因素、激素有關。發(fā)病機制：發(fā)病機制尚不十分清楚，但多數(shù)人認為RARA是一種自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)： 一、關節(jié)表現(xiàn)大多數(shù)患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。主要侵犯小關節(jié)，以腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)最常見。其次為膝、踝、肘、肩、髖、及顳頜關節(jié)。 （1 1）晨僵：95%95%以上的患者可出現(xiàn)晨僵。持續(xù)時間多數(shù)大于一小時，活

15、動后可減輕。晨僵持續(xù)時間與關節(jié)滑膜炎癥嚴重程度成正比，是觀察本病活動的一個重要指標。 （2 2）痛與壓痛：關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀，呈對稱性、持續(xù)性、時輕時重，伴有壓痛。受累關節(jié)的皮膚和深褐色色素沉著。 （3 3）腫脹：多由關節(jié)腔內積液或關節(jié)周圍軟組織炎癥引起。 （4 4）畸形：多見于晚期患者。常見的關節(jié)畸形有近端指間關節(jié)梭型腫大；近端指間關節(jié)過伸，遠端指關節(jié)屈曲畸形，形成“鵝頸樣”畸形等。 （5 5）功能障礙：常見于晚期患者。晨僵指關節(jié)腫脹“天鵝頸” 二、關節(jié)外表現(xiàn)：好發(fā)于類風濕因子陽性和關節(jié)炎癥嚴重者，主要包括類風濕結節(jié)、類風濕血管炎、肺病變（胸膜炎、肺間質病變、肺動脈高壓）、心臟病變（

16、心包炎、心肌炎、心瓣膜病變）、干燥綜合征等。實驗室及其他檢查：1.1.血液檢查：有輕度至中度貧血，活動期病人血小板增高，白細胞計數(shù)及分類多正常?；顒悠诳捎醒猎隹?，C C反應蛋白增高。2.2.關節(jié)滑液檢查：類風濕關節(jié)炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白細胞明顯增多。3.3.關節(jié)X X線檢查：該檢查對本病的診斷、關節(jié)病變的分期、監(jiān)測疾病演變均很重要，其中以手指及腕關節(jié)的X X線片最有價值。4.4.類風濕結節(jié)活檢。遠端指關節(jié)明顯改變診斷要點： 晨僵每天持續(xù)最少一小時，病程至少6 6周 有3 3個或3 3個以上的關節(jié)腫，至少6 6周 腕、掌指、近端指關節(jié)腫，至少6 6周 對稱性關節(jié)腫，至少6 6周

17、有皮下結節(jié) 手X X線攝片改變 類風濕因子陽性治療要點:1.一般治療：包括休息、急性期關節(jié)制動，恢復期關節(jié)功能鍛煉、物理療法。2.藥物治療：非甾體類抗炎藥，慢作用抗風濕藥，腎上腺糖皮質激素。3.外科手術治療。健康教育 對病人進行疾病知識教育，使病人對疾病的發(fā)展、預后及治療的意義和過程有一定的了解，能主動避免各種誘因 正確指導病人用藥方法和注意事項，提高病人藥物治療的依從性 教會病人自覺進行肢體活動及關節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征 教育病人適當鍛煉，增強體質，堅持服藥，定期復查定義： 間質性肺炎(Interstitial lung Disease(Interstitial lung Di

18、sease，簡稱ILD)ILD)：以肺間質為主的炎癥，主要由病毒，支原體，衣原體，病毒，肺孢子菌引起。 病變只在肺間質，呼吸道癥狀輕，異常體征較少。小兒較成人多見，常繼發(fā)于麻疹、百日咳或流感等急性傳染病。病理改變： 炎癥主要累及血管周圍、肺泡間隔、肺泡壁、小葉間隔等肺間質，肺泡少累及 肺間質內有漿液性滲出及淋巴細胞浸潤，同時炎癥沿間質內淋巴管蔓延引起局限性淋巴管炎及淋巴炎;終末細支氣管炎可引起細支氣管部分及完全阻塞，導致局限性肺氣腫及肺不張 慢性者有不同程度纖維結締組織增生臨床表現(xiàn)： 小兒多見，發(fā)熱、咳嗽、氣急、紫紺，臨床癥狀明顯而體征少。根據(jù)病人病史、病程長短、臨床表現(xiàn)及X X線表現(xiàn)及肺功能

19、、肺活檢可診斷。 間質性肺炎早期主要癥狀為咳嗽，不易發(fā)覺病因，因而易被耽誤，且此病只能穩(wěn)定無法根治。中藥調理有一定療效。后期肺部纖維化，出現(xiàn)裂縫。最后導致呼吸困難。纖維化過程不可逆，晚期基本不治影像學表現(xiàn)：X X線：病變分布廣泛，以雙肺門區(qū)及兩中下肺野多見，早期雙下肺模糊陰影，密度增高如磨玻璃樣；病情進展，肺野內見網狀影及網織結節(jié)影，結節(jié)1-5mm1-5mm不等肺門影增濃模糊嬰幼兒的急性炎癥引起細支氣管的活瓣阻塞，雙肺出現(xiàn)彌漫性肺氣腫周圍肺泡內有炎癥改變 精神狀態(tài)：神志清，精神可 心理狀態(tài)：良好 社交能力：與家庭朋友和睦相處 疾病認識：缺乏疾病相關認識 經濟狀況：一般 家庭關系：和睦六心理社會

20、: :護理診斷 氣體交換受損與肺炎有關（27/427/4） 清理呼吸道低效與痰液粘稠不易咳出有關（27/427/4） 有皮膚完整性受損的危險與水鈉潴留、低蛋白血癥有關（30/430/4） 疼痛與長期關節(jié)炎性反應有關（27/427/4） 有失用綜合征的危險與關節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和關節(jié)骨質破壞有關（27/427/4） 知識缺乏缺乏疾病的治療和自我護理知識（28/428/4） 潛在并發(fā)癥呼吸衰竭、心力衰竭和腦血管意外（30/430/4）氣體交換受損與肺炎有關（27/4）目標：患者自述胸悶氣喘減輕，呼吸平穩(wěn)措施： 指導患者半臥位休息 病情觀察：觀察患者呼吸困難程度，定時監(jiān)測 動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況 給予患者持續(xù)氧氣吸入，氧流量2-3L/min2-3L/min 遵醫(yī)囑予抗感染治療，控制感染 保持大便通暢，多食含纖維豐富的食物，避免攝入產氣食物，以免腹脹加重呼吸困難評價：患者呼吸平穩(wěn)，無