無創(chuàng)正壓通氣臨床應用

1、無創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣臨床應用臨床應用 神用地上的塵土造人，神用地上的塵土造人，將生氣吹在他的鼻孔里他就將生氣吹在他的鼻孔里他就成了有靈的活人成了有靈的活人 圣經(jīng)圣經(jīng) 創(chuàng)世紀創(chuàng)世紀 無創(chuàng)機械通氣定義l無創(chuàng)機械通氣（noninvasive ventilation）是指不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣。l 1832年約翰達爾齊爾（John Dalziel) 提出設想密封箱l 1928年德林克（Drinker) 第一臺有臨床價值的電動鐵肺l 1935年貝拉克( Barach) 面罩CPAP l 1940s 負壓通氣大量使用l 1952年拉森( Lassen) 證明正壓通氣更有效l 1970 s鼻(面)罩

2、正壓通氣l 1989年BiPAP 呼吸機 NIPPV的發(fā)展l1989年：COPD急性加重（Meduri等）l1989年后：連接方法和設備的改進；臨床應用研究l19891995：主要為開放式研究l1995年后：隨機前瞻對照研究增加l專題研討會和統(tǒng)一建議（2001年）l應用指南（2002年）l無需插管(避免相應的并發(fā)癥) l避免和減少鎮(zhèn)靜藥l痛苦少l正常的吞咽，飲食l生理性的加溫和濕化氣體l生理性咳嗽 l可應用不同的通氣方法l間歇通氣l容易脫機 無創(chuàng)通氣的優(yōu)點( Ambrosino 1996 )無創(chuàng)通氣對機械通氣治療的影響l以往：插管上機，脫機-拔管l現(xiàn)在：上機不插管，拔管不脫機成功實施無創(chuàng)通氣的

3、基礎l充分了解無創(chuàng)通氣的能與不能l規(guī)范的臨床操作 無創(chuàng)通氣的臨床應用是技術(shù)性與藝術(shù)性的結(jié)合適應癥與疾病的關(guān)系l依據(jù)充分的疾?。?COPD急性加重l有一定的依據(jù)或嘗試性應用： 心源性肺水腫（CPAP） 型呼衰 哮喘急性發(fā)作 手術(shù)后呼衰 慢性呼吸衰竭 輔助撤機等NIPPV治療AECOPDl短時無規(guī)律使用：2030年l系統(tǒng)研究：1991年后l臨床應用的報道增多（輔助脫機等）l接受率不斷增加l學科組專題研討：2001年l多中心研究：已經(jīng)完成2項研究NIPPV治療AECOPD急性呼衰 NPPV 43例例 RR 30/min, PaO2 45mmHg 對照對照 42例例 pH 7.35 NPPV 20 c

4、mH2O，給氧，給氧 - 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)SaO2 至至 90% 每天每天6小時小時 pH 7.270.10 7.31 0.09 PaO2 (mmHg) 4110 66 17 1 小時小時 PaCO2(mmHg) 7012 68 13 NPPV后后 結(jié)局結(jié)局 ( 需插管需插管 ) NPPV 11/43 ( 26% ) 對照對照 31/42 ( 74% ) P 0.001 ( Brochard 1995 )早期早期應用無創(chuàng)正壓通氣治療應用無創(chuàng)正壓通氣治療COPDCOPD急性急性加重期的前瞻性隨機對照研究加重期的前瞻性隨機對照研究全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組20032003年年1010月月

5、 pHpH值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較PaCOPaCO2 2值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較PaOPaO2 2值在兩組之間的比較值在兩組之間的比較呼吸頻率在兩組之間的比較呼吸頻率在兩組之間的比較氣管插管率在氣管插管率在A A組和組和B B組之間的比較組之間的比較 常規(guī)組NIPPV組 P值匯總分析15.2%(26/171)4.7%(8/171) 0.002分層分析 pH7.30 26.7%(8/30)7.0%(3/43) 0.042 pH7.30 12.8%(18/141)3.9%(5/128) 0.015住院死亡率在兩組之間的比較住院死亡率在兩組之間的比較 常規(guī)組NIPPV組 P值

6、匯總分析7.0%(12/171)4.1%(7/171) 0.345分層分析 pH45mmHg45mmHg的急性加重期的急性加重期COPDCOPD病人在病人在普通病房應用普通病房應用NPPVNPPV是安全可行的。是安全可行的。Respiratory Care 2004COPD等引起的急性呼衰等引起的急性呼衰 （美國）1. 有急性呼吸窘迫的癥狀和體征 (1) 中重度氣促或氣促比平時明顯加重。 (2) 呼吸頻率24次/分，輔助呼吸肌動用，反常呼吸。2. 氣體交換的異常： (1) PaCO245mmHg,pH7.35; (2) PaO2/FiO2200mmHg. （Mehta S and Hill N

7、S. AJRCCM 2001 ）COPD等引起的急性呼衰（中國）等引起的急性呼衰（中國）l 輕度呼酸（pH7.35）：存在爭議 酌情使用l 中度呼酸（7.25pH7.35）：依據(jù)充分 常規(guī)使用l 重度呼酸（pH 7.25）：失敗率高 試用觀察l 嚴重意識障礙或有插管指證：不推薦 COPDCOPD急性加重：通氣的參考指征急性加重：通氣的參考指征l 中重度氣促伴有輔助中重度氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸肌肉動用或反常呼吸呼吸l pH45mmHgl RR 25 BPM l 嚴重氣促伴有輔助呼吸嚴重氣促伴有輔助呼吸肌肉動用或反常呼吸肌肉動用或反常呼吸l RR 35 BPMl 危及生命的低氧危及生命

8、的低氧（ PaO2 40mmHg)l 嚴重酸中毒（嚴重酸中毒（pH60mmHg)無創(chuàng)無創(chuàng) 有創(chuàng)有創(chuàng)(GOLD 2004)無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥l 心跳呼吸停止l 自主呼吸微弱、昏迷l 不合作l 多器官功能衰竭l 血流動力學不穩(wěn)定l 嚴重腦部疾病等l 上氣道固定阻塞l 嘔吐、腸梗阻、消化道大出血或穿孔l 誤吸可能性高（氣道保護能力差）l 氣道分泌物多/排痰障礙l 面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥l極度緊張l嚴重肥胖l氣道分泌物多l(xiāng)嚴重感染l嚴重低氧血癥l嚴重酸中毒( pH 7.20 )l 近期上腹部手術(shù)后NIPPV治療COPD導致的嚴重呼衰l

9、11例嚴重型呼衰（PaCO270mmHg)l沒有緊急插管的指征，預計插管可能性高l鼻/面罩NIPPV，全程嚴密床旁監(jiān)護l與歷史同期的病例（10例）對照l7天內(nèi)插管率：NIPPV：0/11； 對照：5/10（陳榮昌等，中華結(jié)核和呼吸雜志，1992）NIPPV治療嚴重的呼吸衰竭l21例嚴重型呼衰（多種病因） （PaCO2: 10414mmHg)l拒絕插管l面罩NIPPV，嚴密床旁監(jiān)護l成功：15/21； 失敗：6/21（朱新發(fā)等，中華結(jié)核和呼吸雜志，2003）Non-invasive Bilevel Positive Pressure Ventilation in COPD Patients wi

10、th Respiratory Failure and Disturbance of ConsciousnessALC組kelly1AECOPD并 高 碳 酸血癥ALC1組kelly=2ALC2組kelly=3NLC組kelly=1ALC1組kelly3NPPVBIPAP血氣分析k e l l y scaleGCS scale住院時間住院費用插管率Kellyscale4h24h72h*與與*對比差異無顯著性（P 0.05）；*與*，*與*差異有顯著性（P 0.05） 兩組患者治療前后兩組患者治療前后PHPH變化趨勢變化趨勢7.1007.1507.2007.2507.3007.3507.400通氣

11、前PH通氣4h PH通氣24hPH通氣72hPH意識障礙組無意識障礙組 兩組患者治療前后兩組患者治療前后PaOPaO2 2變化趨勢變化趨勢30.035.040.045.050.055.060.0通氣前PaO2通氣4hPaO2 通氣24hPaO2 通氣72hPaO2 意識障礙組無意識障礙組 兩組患者治療前后兩組患者治療前后PaCOPaCO2 2變化趨勢變化趨勢兩組患者治療前與治療兩組患者治療前與治療72hPH72hPH比較比較 兩組患者治療前與治療兩組患者治療前與治療72hPaO72hPaO2 2比較比較兩組患者治療前與治療兩組患者治療前與治療72hPaCO72hPaCO2 2比較比較通氣72h

12、通氣24h通氣4h通氣前GCS評分15141312111098無創(chuàng)與有創(chuàng)的合理選擇脫機無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴重的呼吸衰竭預防呼吸衰竭康復治療延長生命無創(chuàng)通氣 動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇動態(tài)掌握無創(chuàng)與有創(chuàng)的選擇 積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-4小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30，PaO2 5.3 Kpa 或OI16%，pH7.30，PaO2 5.3 Kpa（初始治療有效）最終指標：避免插管、康復出院、其他NPPV 治療失敗的標準治療失敗的標準l 神志惡化或煩躁不安l 不能清除分泌物l 無法耐受連接方法l 血流動力學不穩(wěn)定l 氧合功能惡化l CO2潴留加重 Respiratory Care 1997; 42:364-367*1-4小時后如無改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 5.3 Kpa NIPPV治療慢性呼衰 COPD引起的慢性呼吸衰竭的指征（美國）引起的慢性呼吸衰竭的指征（美國）l癥狀：疲勞，嗜睡，氣促等；l氣體交換的