業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)新護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范講課閆海珍參考模板

1、幻燈片1護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)松原市中心醫(yī)院主講人：閆海珍2014年4月10日全院護(hù)士抄寫(xiě) 幻燈片2 為了認(rèn)真貫徹國(guó)家衛(wèi)生部實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)夯實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理的要求。切實(shí)減輕臨床護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量，根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號(hào)文件的通知精神，特制定我院表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及表格式護(hù)理記錄單。幻燈片3一、醫(yī) 囑 單（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間。護(hù)士每天執(zhí)行

2、長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥應(yīng)及時(shí)在長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名，不歸入病歷，出院后將住院期間的長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單，必須在科室保存3個(gè)月?；脽羝?一、醫(yī) 囑 單（二）臨時(shí)醫(yī)囑單。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的護(hù)士填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名?；脽羝?二、體溫單幻燈片6體溫單填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑色醫(yī)生處方筆書(shū)寫(xiě)；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。（二）楣欄項(xiàng)目

3、包括：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)?；脽羝?（三）一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。1、日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：20100326）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期。2、住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。3、手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，連續(xù)書(shū)寫(xiě)14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫(xiě)。4、體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)?；脽羝?（1）體溫。a、4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆在4042

4、之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫(xiě)，死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡于X時(shí)X分”的方式表述。b、體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。 c、每小格為0.2，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線(xiàn)相連。 d、體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35線(xiàn)以下。e、物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線(xiàn)與降溫前溫度相連?；脽羝?（2）脈搏。a、脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線(xiàn)相連。心率

5、用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線(xiàn)相連。b、脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“”。（3）呼吸。a、用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。b、如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。c、使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線(xiàn)下頂格用黑筆畫(huà)R。幻燈片10（四）特殊項(xiàng)目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀(guān)察和記錄的內(nèi)容。1血壓。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，每周測(cè)量血壓并記錄一次，每張?bào)w溫單第一欄必須有血壓記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑需要監(jiān)測(cè)血壓者，將每日8時(shí)及16時(shí)的血壓記錄在

6、體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，其余時(shí)間血壓記錄在表格式護(hù)理記錄單上。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。（2）記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。（3）單位: 毫米汞柱（mmHg）。2入量、出量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑或病情記錄（將前一日24小時(shí)總出量、入量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次）。（2）單位：毫升（ml）?；脽羝?13尿量。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑或病情記錄，留置導(dǎo)尿病人必須記錄尿量，將“尿量（ml）”填寫(xiě)在體溫單身高以下空格欄內(nèi)，并將前一日24小時(shí)總尿量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）單位：毫升（ml）。4大便。（1）記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日

7、期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。（2）特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次；“”表示大便禁，“”表示人工肛門(mén)。（3）單位：次/日?；脽羝?25體重。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。（3）單位：公斤（kg）。6身高。（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄。（2）單位：厘米（cm）。7空格欄。可作為需觀(guān)察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況等?；脽羝?3幻燈片14非手術(shù)科室一般護(hù)理記錄單手術(shù)科室一般護(hù)理記錄單婦產(chǎn)科一般護(hù)理記錄單兒科一般護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單腫瘤化療一般護(hù)理記錄單（