臨床綜述肺動(dòng)脈瘤

1、臨床綜述：肺動(dòng)脈瘤診斷和治療 來(lái)源：丁香園 作者：iang 肺動(dòng)脈瘤（PAA）罕見(jiàn)，且較少確診。PAA與主動(dòng)脈瘤相比，發(fā)病年齡較輕，但性別無(wú)差異。89%的PAA位于肺動(dòng)脈干，僅有11%位于肺動(dòng)脈分支，累及左肺動(dòng)脈較右肺動(dòng)脈更為常見(jiàn)。近期，德國(guó)弗萊堡大學(xué)的Kreibich博士等在Circulation雜志上發(fā)表了一篇關(guān)于肺動(dòng)脈瘤的綜述，對(duì)其病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行了闡述。一、定義目前PAA尚無(wú)統(tǒng)一定義。CT成像中成人肺動(dòng)脈干最大直徑為29mm，因此，有學(xué)者將PAA定義為肺動(dòng)脈局部擴(kuò)張超過(guò)最大正常直徑。但是，也有學(xué)者認(rèn)為肺動(dòng)脈直徑超過(guò)40mm才定義為PAA，以區(qū)別肺動(dòng)脈擴(kuò)張和真PAA。二、病

2、因肺動(dòng)脈瘤病因主要分為三方面：先天性、后天性和特發(fā)性。1、先天性病因先天性病因是PAA最為主要的病因，超過(guò)50%PAA與先天性心臟病有關(guān)。三種最為常見(jiàn)引起PAA的先天性心臟病依次為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損和房間隔缺損，主要是由于左向右分流增加肺動(dòng)脈血流管壁應(yīng)力，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成。主動(dòng)脈瓣發(fā)育不良和二葉主動(dòng)脈瓣等主動(dòng)脈瓣病變以及肺動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣返流和肺動(dòng)脈瓣缺如等肺動(dòng)脈瓣病變均與PAA相關(guān)。其它導(dǎo)致血管壁缺陷和血管壁異常的疾病，如Ehlers-Danlos綜合征、馬凡綜合征和囊性中央壞死等，均可能導(dǎo)致PAA。2、后天性病因（1）感染性疾病過(guò)去，導(dǎo)致PAA最為常見(jiàn)的感染性疾病為梅毒和肺結(jié)核。進(jìn)

3、展期梅毒患者PAA形成往往位于直徑較大的肺動(dòng)脈，而進(jìn)展期肺結(jié)核患者易在肺實(shí)質(zhì)間形成PAA。如今，化膿性細(xì)菌感染越來(lái)越多見(jiàn)于肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤形成。另外，感染性心內(nèi)膜炎形成的膿毒性栓塞和真菌性肺炎也可能導(dǎo)致PAA。（2）血管炎以口腔和生殖器反復(fù)潰瘍以及葡萄膜炎為特征的白塞斯綜合征是一種慢性多系統(tǒng)血管炎，其可能導(dǎo)致PAA形成，典型累及血管為右肺下葉動(dòng)脈，伴反復(fù)血栓形成和周圍炎癥。另外，Hughes-Stovin綜合征，一種發(fā)生于青年男性的罕見(jiàn)自身免疫性疾病，也可能導(dǎo)致PAA形成，反復(fù)血栓性靜脈炎和PAA破裂。（3）肺動(dòng)脈高壓和慢性肺動(dòng)脈栓塞肺動(dòng)脈高壓（PAH）是PAA形成重要原因之一，也是PAA的臨

4、床表現(xiàn)之一。事實(shí)上，PAA有助于診斷PAH，而且PAA是PAH可靠指標(biāo)之一。慢性肺動(dòng)脈栓塞也是一種PAA相對(duì)常見(jiàn)的病因，慢性肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致的PAA瘤壁較薄或壁內(nèi)血栓形成鈣化。（4）腫瘤原發(fā)性肺部腫瘤和肺部轉(zhuǎn)移瘤可侵蝕肺動(dòng)脈，導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤形成。另外，平滑肌肉瘤和血管肉瘤等源于肺動(dòng)脈的原發(fā)性腫瘤可導(dǎo)致肺動(dòng)脈管壁瘤樣擴(kuò)張。（5）醫(yī)源性心臟外科手術(shù)、導(dǎo)管、胸腔引流管、血管造影、手術(shù)切除和組織活檢均可能導(dǎo)致PAA形成3、特發(fā)性病因特發(fā)性PAA較為罕見(jiàn)，但文獻(xiàn)報(bào)道趨于增多。關(guān)于特發(fā)性PAA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者提出4條病理標(biāo)準(zhǔn)：肺動(dòng)脈干單一擴(kuò)張伴或不伴其余肺動(dòng)脈分支擴(kuò)張，無(wú)心臟內(nèi)或心臟外分流，無(wú)慢性心臟或肺

5、臟疾病以及無(wú)動(dòng)脈炎或肺動(dòng)脈粥樣硬化。三、臨床表現(xiàn)一般而言，PAA臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，大多數(shù)PAA患者，即使PAA直徑達(dá)70mm，無(wú)明確主訴。PAA常見(jiàn)臨床表現(xiàn)包括呼吸困難、胸痛、聲音嘶啞、心悸和暈厥發(fā)作等。PAA壓迫支氣管可導(dǎo)致紫紺、咳嗽、呼吸困難加重、肺炎、發(fā)熱和支氣管炎等。另外，PAA患者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。PAA也可能出現(xiàn)咯血癥狀，預(yù)示動(dòng)脈瘤可能即將發(fā)生破裂，一旦發(fā)生破裂，可能出現(xiàn)窒息和猝死。在所有報(bào)道的PAA病例中，三分之一死于動(dòng)脈瘤破裂，表明并非所有PAA進(jìn)展至破裂階段。根據(jù)PAA形成病因，患者往往存在右心房和右心室肥厚，右心衰，三尖瓣返流（瓣環(huán)擴(kuò)張所致）以及輕度心包積液和胸腔積液。夾

6、層是PAA罕見(jiàn)但威脅生命的并發(fā)癥，肺動(dòng)脈夾層幾乎全部發(fā)生于出現(xiàn)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈擴(kuò)張的肺動(dòng)脈，最常見(jiàn)發(fā)生部位位于肺動(dòng)脈干（占80%），僅有15%PAA夾層能在存活患者中得到確診。PAA夾層臨床癥狀包括嚴(yán)重呼吸困難、胸骨后疼痛、中央型紫紺、心源性休克和猝死。PAA夾層導(dǎo)致心包填塞是此類患者的主要死因。四、診斷聽(tīng)診PAA患者可聞及舒張期雜音。心電圖檢查可見(jiàn)右心室或右心房肥厚表現(xiàn)，胸部X線檢查可見(jiàn)肺門(mén)增大、肺部結(jié)節(jié)或肺部團(tuán)塊，也可見(jiàn)動(dòng)脈瘤樣肺動(dòng)脈階段或肺動(dòng)脈擴(kuò)張（圖1）。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查可評(píng)估心臟和瓣膜功能，明確是否存在心腔內(nèi)分流或顯示PAA。圖1：肺動(dòng)脈瘤胸部X線檢查結(jié)果支氣管鏡檢查或

7、可顯示支氣管受壓，血管造影可描繪肺部脈管系統(tǒng)中的PAA，評(píng)估右側(cè)血流動(dòng)力學(xué)，但是，血管造影屬于侵入性檢查，而且只能觀察到明顯的PAA官腔。一般而言，造影劑增強(qiáng)CT能夠確診PAA，并提供動(dòng)脈瘤尺寸、數(shù)目、位置和范圍等有用信息（圖2）。圖2：肺動(dòng)脈瘤CT檢查結(jié)果另外，磁共振（圖3）或四維磁共振可以顯示動(dòng)脈管壁厚度，提供血流信息，并且在無(wú)任何輻射暴露的情況下描繪主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征。圖3：肺動(dòng)脈瘤磁共振檢查結(jié)果五、治療目前，PAA最佳治療方案尚不清楚，沒(méi)有明確的指南指導(dǎo)最佳治療，而且由于PAA發(fā)病率較低，針對(duì)PAA的治療經(jīng)驗(yàn)也比較局限。1、保守和介入治療管壁應(yīng)力是動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂與否的最重要決

8、定因素，其與血壓和血管半徑呈正比，與管壁厚度呈反比。因此，對(duì)于無(wú)明顯肺動(dòng)脈高壓和動(dòng)脈瘤直徑穩(wěn)定的無(wú)癥狀PAA患者，可以考慮保守治療。如存在分流或瓣膜病變引起持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力，導(dǎo)致PAA擴(kuò)張，則屬于保守治療禁忌。特發(fā)性PAA似乎是一種相對(duì)良性病變，若肺動(dòng)脈壓正常，可以考慮保守觀察。對(duì)于存在肺動(dòng)脈高壓的患者，藥物治療應(yīng)該包括鈣離子拮抗劑、利尿劑和抗凝藥物，患者也可能獲益于內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑和前列環(huán)素衍生物等血管活性藥物。但是，很多肺動(dòng)脈壓正常的PAA患者動(dòng)脈瘤直徑依舊有所增長(zhǎng)。一般而言，存在肺動(dòng)脈高壓的患者應(yīng)該考慮外科手術(shù)治療，但是肺動(dòng)脈高壓患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，可能需要心肺聯(lián)合移

9、植。盡管有研究報(bào)道非手術(shù)治療生存期相對(duì)較長(zhǎng)，但手術(shù)治療似乎是唯一可能有效延長(zhǎng)生命的治療手段。對(duì)于血管炎患者，或許應(yīng)選擇免疫抑制劑治療。但是，有些免疫抑制劑可能對(duì)白塞斯綜合征無(wú)效，另外，目前尚無(wú)治療Hughes-Stovin綜合征的滿意藥物。介入治療是一種相對(duì)較新的PAA治療手段，彈簧圈栓塞似乎是醫(yī)源性PAA和肺動(dòng)脈分支PAA的良好治療選擇。另外也有介入完全封堵PAA夾層的報(bào)道。2、手術(shù)治療總體而言，外科手術(shù)仍然是累及肺動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤的基石治療，但是，肺動(dòng)脈手術(shù)絕對(duì)直徑閾值尚缺乏相關(guān)證據(jù)支持。手術(shù)推薦指征包括：PAA絕對(duì)直徑55mm，6個(gè)月之內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑增加5mm，壓迫毗鄰結(jié)構(gòu)，動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，

10、出現(xiàn)臨床癥狀，存在瓣膜病變或分流證據(jù)，確診肺動(dòng)脈高壓以及出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂或夾層征象等。動(dòng)脈瘤縫合術(shù)是一種外科修復(fù)PAA的較為簡(jiǎn)單，耗時(shí)較少的手術(shù)方式。但是，該手術(shù)只減少官腔直徑，并未治療異常管壁，另外，還可能增加總管壁應(yīng)力。如今，動(dòng)脈瘤切除術(shù)和右心室流出道修復(fù)或置換是一種較為理想的手術(shù)方式。而且，動(dòng)脈瘤切除術(shù)是結(jié)締組織疾病患者唯一可行的治療手段。至于PAA延伸，可以選擇不同的置換策略。最常用的手術(shù)方式為采用始于右室流出道的管道置換肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈干。另一種可能的選擇是瓣膜保留的外科手術(shù)，但是，對(duì)于累及肺動(dòng)脈瓣的患者，修復(fù)或置換手術(shù)應(yīng)慎重考慮緩解右心室容量負(fù)荷和血管壁血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力負(fù)擔(dān)。遠(yuǎn)端PAA治療更為困難，可能需要進(jìn)行肺切除，肺或心肺聯(lián)合移植是最終治療手段，尤其是對(duì)于存在肺動(dòng)脈高壓的患者。外科治療預(yù)后方面，由于缺乏針對(duì)PAA患者手術(shù)治療的大型系列研究，無(wú)法獲取準(zhǔn)確的手術(shù)致殘率和死亡率。本文作者根據(jù)所在醫(yī)療中心數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)提出，PAA術(shù)后死亡率與升主動(dòng)脈瘤修復(fù)手術(shù)死亡率相當(dāng)。術(shù)后明顯并發(fā)癥包括通氣困難、肺不張和胸腔積液，從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，增加肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。六、總結(jié)PAA發(fā)病率很低，明確診斷更為罕見(jiàn)，缺乏特異性癥狀。目前為止，尚無(wú)明確指南或