低血容量性休克

1、2021/3/271第七章第七章 休休 克克 （ShockShock）2021/3/272 Introduction 休克是外來語休克是外來語, ,即即ShockShock的譯音的譯音四個階段四個階段: : 癥狀描述階段癥狀描述階段 系統(tǒng)定位階段系統(tǒng)定位階段 微循環(huán)學(xué)說階段微循環(huán)學(xué)說階段 細(xì)胞與分子水平階段細(xì)胞與分子水平階段2021/3/273 2021/3/274典型臨床表現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、出血壓下降、面色蒼白、四肢厥冷、出冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、精神委冷汗、脈搏細(xì)速、尿量減少、精神委靡、神志淡漠等靡、神志淡漠等2021/3/275第一節(jié)第一節(jié) 休克的病因和分類休

2、克的病因和分類2021/3/276一、按原因分類一、按原因分類2021/3/277二、按血液動力學(xué)特點分類二、按血液動力學(xué)特點分類2021/3/278 低排高阻型休克低排高阻型休克 高排低阻型休克高排低阻型休克血液 心臟排血量低低 心臟排血量高高 動力學(xué) 總外周血管阻力高高 總外周血管阻力低低特點 中心靜脈壓低低 中心靜脈壓正常正常/升高升高 動脈血壓低動脈血壓低 動脈血壓低動脈血壓低臨床 四肢濕冷 四肢溫暖特點 皮膚蒼白 皮膚潮紅包括 低血容量性休克 少數(shù)感染性休克 創(chuàng)傷性休克 心源性休克 大多數(shù)感染性休克2021/3/279第二節(jié)第二節(jié) 休克的發(fā)病機制休克的發(fā)病機制2021/3/2710充

3、足的血容量充足的血容量維持組織灌流量的因素維持組織灌流量的因素心泵心泵毛細(xì)血管的舒縮功能毛細(xì)血管的舒縮功能2021/3/2711失血、失液失血、失液休克的病因休克的病因心泵心泵疼痛、麻醉、感染、疼痛、麻醉、感染、過敏等過敏等2021/3/2712一、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)一、休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)外周血管擴(kuò)張外周血管擴(kuò)張血管床容積血管床容積血液淤滯在微循環(huán)血液淤滯在微循環(huán)有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足心輸出量銳減心輸出量銳減組織灌流組織灌流 2021/3/2713二、休克分期及微循環(huán)變化二、休克分期及微循環(huán)變化 2021/3/2714 直捷通路直捷通路 動靜脈短路動靜脈短路 迂回通路迂回通路 ( (

4、真毛細(xì)血管通路真毛細(xì)血管通路) ) 2021/3/2715Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A收縮收縮真真Cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物聚積產(chǎn)物聚積平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性Cap前括約肌前括約肌與后微與后微A舒張舒張真真Cap網(wǎng)網(wǎng)血流血流局部代謝局部代謝產(chǎn)物產(chǎn)物被稀釋或沖走被稀釋或沖走平滑肌對縮血管平滑肌對縮血管物質(zhì)反應(yīng)性物質(zhì)反應(yīng)性 Cap灌流的局部反饋調(diào)節(jié)灌流的局部反饋調(diào)節(jié)2021/3/2716（一）休克早期（休克代償期）（一）休克早期（休克代償期） 2021/3/2717（一）休克早期（休克代償期）（一）休克早期（休克代償期）（1）微循環(huán)變化特點）微循環(huán)變化

5、特點: 毛細(xì)血管前阻力毛細(xì)血管前阻力后阻力后阻力 灌流特點灌流特點: 血液經(jīng)動血液經(jīng)動靜脈短路和直捷通路迅靜脈短路和直捷通路迅速流速流 入微靜脈入微靜脈 微循環(huán)小血管持續(xù)收縮微循環(huán)小血管持續(xù)收縮 關(guān)閉的毛細(xì)血管增多關(guān)閉的毛細(xì)血管增多 2021/3/2718失血、創(chuàng)傷等失血、創(chuàng)傷等交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮微血管顯著收縮微血管顯著收縮v皮膚、骨骼肌、腹腔皮膚、骨骼肌、腹腔內(nèi)臟微血管的內(nèi)臟微血管的受體受體動動- -靜脈短路靜脈短路的的受體受體動動- -靜脈短路開放靜脈短路開放vCA大量釋放大量釋放（2）機制）機制2021/3/2719(1)(1) 有利于維持動脈有利于維持動

6、脈BP 回心血量回心血量自身輸血自身輸血: 靜脈收縮、動靜脈短路開放靜脈收縮、動靜脈短路開放自身輸液自身輸液: 組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管組織間液進(jìn)入毛細(xì)血管 心輸出量心輸出量(心源性休克除外心源性休克除外) 心率心率, ,收縮力收縮力, ,回心血量回心血量 外周阻力外周阻力 醛固酮和醛固酮和ADH : 腎小管重吸收鈉水腎小管重吸收鈉水（3 3）意義）意義: :2021/3/2720(2)(2) 有利于心腦血供有利于心腦血供 腦血管腦血管: 交感縮血管纖維分布稀疏交感縮血管纖維分布稀疏; ; 受體密度低受體密度低 冠狀動脈冠狀動脈: 受體興奮受體興奮擴(kuò)血管效應(yīng)擴(kuò)血管效應(yīng)強于強于受體興奮受體興奮縮血管

7、效應(yīng)縮血管效應(yīng) BP維持正常維持正常2021/3/2721交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮兒茶酚胺兒茶酚胺 出冷汗出冷汗腹腔內(nèi)臟、皮腹腔內(nèi)臟、皮膚小血管收縮膚小血管收縮皮膚缺血皮膚缺血汗腺汗腺分泌分泌中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)興奮興奮外周阻力外周阻力BP ( () )脈搏細(xì)速脈搏細(xì)速脈壓差脈壓差腎缺血腎缺血少尿少尿面色蒼白面色蒼白四肢冰冷四肢冰冷煩躁煩躁不安不安心率心率心肌收縮力心肌收縮力2021/3/2722（二）休克期（二）休克期（微循環(huán)淤血期微循環(huán)淤血期） 2021/3/2723 前阻力血管擴(kuò)張前阻力血管擴(kuò)張, ,微靜脈持續(xù)收縮微靜脈持續(xù)收縮 前阻力前阻力小于小于后阻力后

8、阻力 毛細(xì)血管開放數(shù)目增多毛細(xì)血管開放數(shù)目增多 灌流特點灌流特點: （1）微循環(huán)變化特點）微循環(huán)變化特點2021/3/2724v 酸中毒酸中毒 v 局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積局部擴(kuò)血管物質(zhì)堆積v 內(nèi)毒素的作用內(nèi)毒素的作用 v 血細(xì)胞黏附、聚集加重血細(xì)胞黏附、聚集加重, ,血黏度血黏度（2 2）機制）機制2021/3/2725 有效循環(huán)血量進(jìn)行性有效循環(huán)血量進(jìn)行性 血液淤滯在微循環(huán)血液淤滯在微循環(huán) 血漿外滲至組織間隙血漿外滲至組織間隙 血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮血細(xì)胞黏附、聚集、血液濃縮 血流阻力進(jìn)行性增大血流阻力進(jìn)行性增大（3 3）對機體的影響）對機體的影響2021/3/2726 BP BP進(jìn)行性進(jìn)行

9、性 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 外周阻力外周阻力 重要器官供血重要器官供血、功能障礙、功能障礙 心肌舒縮功能障礙心肌舒縮功能障礙, ,心輸出量心輸出量2021/3/2727（4 4）臨床表現(xiàn)微循環(huán)淤血微循環(huán)淤血腎血流量腎血流量心輸出量心輸出量回心血量回心血量BP腦缺血腦缺血神志淡漠神志淡漠腎淤血腎淤血發(fā)紺、花斑發(fā)紺、花斑皮膚淤血皮膚淤血少尿、無尿少尿、無尿2021/3/2728（三）休克晚期（三）休克晚期 2021/3/2729微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張微循環(huán)血管麻痹擴(kuò)張血細(xì)胞黏附聚集加重血細(xì)胞黏附聚集加重, ,微血栓形成微血栓形成血液濃縮血液濃縮, ,黏度增大黏度增大, ,血流更加緩慢血流更加緩慢灌流

10、特點灌流特點: : 不灌不流，灌流停止不灌不流，灌流停止2021/3/2730彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） A、形成條件形成條件 a 、血液濃縮、粘滯度血液濃縮、粘滯度 b、 血液呈高凝狀態(tài)血液呈高凝狀態(tài) c、 血流慢、淤滯、泥化血流慢、淤滯、泥化 d、 酸中毒酸中毒 2021/3/2731B 原因原因: 內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 組織損傷組織損傷 激活外源性凝血系統(tǒng)激活外源性凝血系統(tǒng) 血細(xì)胞受損血細(xì)胞受損 微血栓形成微血栓形成 中性粒細(xì)胞激活中性粒細(xì)胞激活 產(chǎn)生大量促凝物產(chǎn)生大量促凝物質(zhì)質(zhì) 后果后果: 不灌不流不灌不流 出血出血 血管通透

11、性增加血管通透性增加 器官梗塞器官梗塞,壞死壞死 2021/3/2732（3 3）主要臨床表現(xiàn)2021/3/2733第三節(jié)第三節(jié) 休克休克時細(xì)胞和器官功能變化時細(xì)胞和器官功能變化2021/3/2734 v 能量代謝障礙能量代謝障礙v代謝性酸中毒代謝性酸中毒 （1 1）微循環(huán)障礙）微循環(huán)障礙 （2 2）肝損傷）肝損傷, ,乳酸利用障礙乳酸利用障礙 （3 3）腎功能障礙）腎功能障礙 一、休克時的細(xì)胞代謝障礙一、休克時的細(xì)胞代謝障礙(Cells Metabolic disorder in shock)2021/3/2735二、細(xì)胞損傷和細(xì)胞凋亡二、細(xì)胞損傷和細(xì)胞凋亡v 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運功能障礙細(xì)胞膜離

12、子轉(zhuǎn)運功能障礙v 中性粒細(xì)胞激活中性粒細(xì)胞激活v 溶酶體酶釋放溶酶體酶釋放(Cell damage and apopotis)（一）細(xì)胞損傷（一）細(xì)胞損傷（二）細(xì)胞凋亡（二）細(xì)胞凋亡2021/3/2736 三、器官功能障礙三、器官功能障礙(Impairment of organic function)2021/3/2737 (一一) 腎功能障礙腎功能障礙早期早期（最易受損的器官）（最易受損的器官）腎血流腎血流灌注灌注GFR少尿少尿急性功能性腎衰急性功能性腎衰(Renal failure)2021/3/2738 急性器質(zhì)性腎衰急性器質(zhì)性腎衰持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血及微血栓形成及微血栓形成少尿少尿晚期

13、晚期急性急性腎小管壞死腎小管壞死2021/3/2739 在感染、休克及創(chuàng)在感染、休克及創(chuàng)傷等病理過程中傷等病理過程中, ,特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的特別是在休克恢復(fù)期出現(xiàn)的以以呼吸窘迫呼吸窘迫和和進(jìn)行性缺氧進(jìn)行性缺氧為特征的為特征的急性呼吸急性呼吸衰竭綜合征。衰竭綜合征。 肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺出現(xiàn)嚴(yán)重的肺水腫、出血、充血、血肺水腫、出血、充血、血栓形成、肺不張栓形成、肺不張以及以及肺泡內(nèi)透明膜形成肺泡內(nèi)透明膜形成等病等病理變化理變化, ,稱稱。(二二)肺功能障礙肺功能障礙(Respiration failure)2021/3/2740(三三) 心功能障礙心功能障礙休克過程中心功能障礙的機制休克過程中心

14、功能障礙的機制v 冠脈血流量冠脈血流量 v 心肌耗氧量心肌耗氧量 v 酸中毒及高鉀血癥酸中毒及高鉀血癥心肌收縮力心肌收縮力v 心肌內(nèi)心肌內(nèi)DICv 多種毒性因子抑制心功能多種毒性因子抑制心功能(Impairment of cardiac function)2021/3/2741(四四) 消化系統(tǒng)功能障礙消化系統(tǒng)功能障礙(Impairment of digestive system)肝血液灌流減少肝血液灌流減少,肝內(nèi)肝內(nèi)DIC形成。形成。胃腸缺血胃腸缺血,淤血引起胃腸粘膜水腫、糜爛。淤血引起胃腸粘膜水腫、糜爛。2021/3/2742(五五) 腦功能改變腦功能改變(The alteration o

15、f brain function)腦組織缺血、缺氧酸中毒腦組織缺血、缺氧酸中毒,嚴(yán)重缺氧引起腦水腫嚴(yán)重缺氧引起腦水腫2021/3/2743在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程在嚴(yán)重感染、失血、創(chuàng)傷或休克過程中中, ,短時間內(nèi)出現(xiàn)短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個或兩個以上兩個或兩個以上的重的重要器官功能衰竭。要器官功能衰竭。(六六)多系統(tǒng)器官功能衰竭多系統(tǒng)器官功能衰竭(Multiple system organ failure)2021/3/2744（一）治療原發(fā)病（一）治療原發(fā)?。ǘ┭a充血容量（二）補充血容量,改善微循環(huán)改善微循環(huán): 擴(kuò)容擴(kuò)容 血管活性藥物血管活性藥物 防治防治DIC（三）糾正酸中毒三）糾正酸中毒（四）改善細(xì)胞代謝（四）改善細(xì)胞代謝（五）防治器官功能衰竭（五）防治器官功能衰竭第五節(jié)第五節(jié) 休克的防治原則休克的防治原則202