肥胖代謝外科修正手術東亞專家共識(全文)

1、肥胖代謝外科修正手術東亞專家共識（最全版）一、背景近幾十年來，全球肥胖癥患者人數(shù)迅速增加，肥胖與相關代謝病與合 并癥的患病率也逐年增長，包括胰島素抵抗、 2 型糖尿病、高脂血癥、高 血壓病、脂肪肝、高尿酸血癥、 睡眠呼吸暫停綜合征、 壓力性尿失禁等 1 減肥手術（減重手術）被公認為是目前治療肥胖癥及相關代謝病最有效的 方法，不僅能帶來持續(xù)穩(wěn)定的減肥效果，還能顯著地緩解肥胖癥相關的代 謝病，由此形成了獨立的肥胖代謝外科2。近 20 年來，東亞地區(qū)隨著肥胖代謝外科手術技術的逐漸成熟，減肥手術的手術例數(shù)與日俱增，與之相 應，手術效果不佳、體重反彈、代謝病復發(fā)、手術并發(fā)癥的發(fā)生次數(shù)也增 多，部分患者因

2、此需要接受修正手術。既往的文獻數(shù)據(jù)表明，肥胖代謝外 科的修正手術發(fā)生率為 5%50% 3;目前臨床實踐中關于修正手術的適 應證、禁忌證、手術方式、效果評估等方面仍無統(tǒng)一的標準4。中國、日本及韓國三國同屬于東亞國家，在肥胖人群的特征和減肥手 術技術方面具有很多相似性，三者之間手術經(jīng)驗可以相互借鑒。來自中日 韓這三個國家的肥胖代謝外科專家共同組成了學術平臺TEAMS （ ThreeEast Asian Countries Metabolic Surgery ），致力于為東亞地區(qū)肥胖癥 及相應代謝病患者提供更符合地區(qū)特點的、專業(yè)的肥胖代謝外科治療。 2018 年 1 月在中國廣州召開了第二次學術會議

3、，會議重點討論了修正手 術技術，根據(jù)中日韓各位專家的討論結(jié)果并參照結(jié)合最新相關文獻內(nèi)容形成了本共識，以為東亞地區(qū)的肥胖代謝外科醫(yī)師規(guī)范化開展修正手術提供二、修正手術的定義修正手術( Revision ，也稱為再手術、二次手術、轉(zhuǎn)換手術和翻修手 術等)是指肥胖與代謝病患者在初次減肥手術后由于手術效果不佳和 / 或術 后嚴重并發(fā)癥等而需要接受的再次手術。修正手術的手術方式包括修理手 術、修改手術和修復手術三種類型。修理手術( Correction )：減肥手術術式不變，將原來不規(guī)范的手術 做成規(guī)范的手術，如將原來過大的胃囊或者原來不大但術后已逐漸擴張變 大的胃囊改為標準的小胃囊。修改手術( Con

4、version )：手術術式改變，原來的減肥術后因為減肥 效果不佳或者嚴重的并發(fā)癥而將原來的術式修改為其他類型的減肥術式， 如將袖狀胃切除術改為胃旁路術。復原手術( Restoration )：原來的減肥手術后因為效果不佳或者發(fā)生 嚴重并發(fā)癥、營養(yǎng)不良等原因而將原來的減肥術式恢復為正常的消化道解 剖結(jié)構(gòu) 5。如可調(diào)節(jié)胃束帶術后發(fā)生束帶移位而將束帶取出等。手術效果不佳包括減肥效果不佳(術后一年的多余體重減少百分比小于 50% )、復胖(體重下降到最低點后重新增加的體重數(shù)大于最低點體重 的 15% )和肥胖相關合并癥的治療效果不佳或復發(fā)。 減肥手術效果不佳和 復胖與手術不規(guī)范、術后不良的飲食和運動

5、習慣沒有糾正有關，術后缺乏 隨訪與飲食運動指導者更容易發(fā)生術后嚴重并發(fā)癥主要是指保守治療無效的嚴重的胃食管反流、嚴重傾 倒綜合征、頑固性低血糖、頑固性嘔吐或腹瀉、吻合口狹窄、頑固吻合口潰瘍、消化道梗阻、消化道痿道形成、內(nèi)疝、胃束帶移位或胃壁腐蝕，無 法糾正的嚴重貧血、低蛋白血癥、微量元素缺乏、體重過低等。三、修正手術的適應證與禁忌證與初次手術相比，修正手術的風險更高、手術操作難度更大，所以需要進行非常嚴格的患者選擇和術前評估。1.手術適應證（1）減肥效果不佳或復胖；（2）肥胖相關的代謝病與合并癥治療效 果欠佳或復發(fā)；（3）保守治療無效的嚴重術后并發(fā)癥。（4）初次減肥手 術后體質(zhì)量指數(shù)（body

6、 mass index , BMI ） 35 kg/m2 或27.5 kg/m2 且伴有嚴重的控制不佳的2型糖尿病等肥胖相關合并癥。2 .手術禁忌證修正手術的禁忌證不但包括一般手術的禁忌證，還有其特別之處，主要包括：（1 ）與初次手術間隔24個月，因手術后嚴重并發(fā)癥，如狹窄 和痿等而進行修正手術的病人除外；（2） BMK27.5 kg/m2，因為初次 手術后發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良等并發(fā)癥而需要進行修正手術的病人除外；（3）缺乏多學科團隊的聯(lián)合診治；（4 ）患者不遵循術后的隨訪建議與飲食指 導；（5）患者一般情況較差，難以耐受手術；（6）減肥效果良好但是糖 尿病等肥胖相關代謝病效果不好時。四、修正手術

7、前的特殊評估與檢查(1 )詳細了解初次減肥手術的情況，分析手術效果不佳和(或)嚴重 術后并發(fā)癥出現(xiàn)的原因；(2) 詳細了解患者初次減肥手術與BMI、體脂比、每日飲食攝入量和飲食結(jié)構(gòu)、有無肥胖相關合并癥及其嚴重程度等的變化情況；(3 )除了初次減肥手術的常規(guī)檢查，修正手術前還應常規(guī)進行胃鏡、 上消化道造影和全腹部 CT檢查；這有助于了解患者初次手術后的腹腔解 剖情況；(4) 邀請多學科團隊聯(lián)合診治，特別是營養(yǎng)科及精神心理科，及時處 理相關?？茊栴}；(5) 減肥效果不佳和復胖患者建議進行至少連續(xù)6個月或以上的飲食 控制、運動等生活方式的調(diào)整治療，以排除因未遵循術后指導、生活方式不良而致的減重效果不

8、佳或者復胖。五、修正手術的術式選擇本共識的內(nèi)容主要針對 Roux-en-Y 胃旁路術(Roux-en-Y gastric bypass， RYGB)、袖狀胃切除術(sleeve gastrectomy, SG )、膽胰分 流并十二指腸 轉(zhuǎn)位術 (biliopa ncreatic divers ion with duode nal switch ， BPD-DS )和可調(diào)節(jié)胃束帶術(adjustable gastric banding ， AGB)后的修正手術。具體如下：1 .推薦使用腹腔鏡與內(nèi)鏡技術來完成修正手術：腹腔鏡手術在修正手術中具有較多優(yōu)勢，包括手術視野清晰，方便探 查及觀察解剖結(jié)構(gòu)；

9、術后切口感染率和疼痛感明顯降低，有利于患者術后 的快速康復等。如果腹腔鏡手術困難，可以進行幵腹手術。有些針對術后 并發(fā)癥的修正手術，可以在胃鏡下進行，例如內(nèi)鏡下狹窄擴張術、內(nèi)鏡下 縫合縮小胃囊或者縮小胃空腸吻合口術等。通過內(nèi)鏡手術進行修正手術需 要嚴格選擇手術適應證，部分技術的長期效果還有待進一步觀察。2 . RYGB術后的修正手術：RYGB術后修正手術的發(fā)生率為 9%12.7% 5,6,7。減肥效果不佳或 者復胖病人，如為小胃囊或胃腸吻合口擴張所致，可以進行修正手術，切 除部分胃囊，胃空腸吻合口整形或者重新進行胃空腸吻合術；也可在其外 周加上束帶，但需要注意束帶的置入可能引起與 AGB術類似

10、的并發(fā)癥8; 也可以延長曠置小腸長度，縮短共同通道小腸長度。對于初次手術后小胃 囊和胃空腸吻合口無明顯增大但減重效果不佳的患者，可進行修改手術， 改為遠端RYGB或BPD-DS，優(yōu)點是減重效果顯著，但也易使患者的營養(yǎng) 不良情況加重。如為傾倒綜合征和嚴重的營養(yǎng)不良等所致，可將RYGB修改為SG或者修復為正常解剖結(jié)構(gòu)，但患者可能出現(xiàn)復胖。3 . SG術后的修正手術：SG術后修正手術的發(fā)生率為 9%11%5,9,10。如果是因為殘余袖 狀胃體積增大而導致減重失敗，可選擇修正式SG,但應在修正手術后嚴格管理患者的飲食，避免袖狀胃再次擴大。對于初次手術后出現(xiàn)嚴重胃食 管反流的患者，可修改為 RY GB1

11、1。對于初次手術后袖狀胃體積無明顯 增大但減重效果不佳的患者，可修改為RYGB或者BPD-DS、SADI-S、SIPS，短期效果明顯，但長期效果仍有待進一步研究11 o4 . BPD-DS術后的修正手術:目前關于BPD-DS術后修正手術的研究較少，文獻報道BPD-DS術后修正手術的發(fā)生率約為 5%5。但是BPD-DS手術后，減重效果不佳者較 為罕見，若一旦發(fā)生，首先評估有無胃囊顯著擴大，如有，將擴大的胃囊 縮小為標準的BPD-DS所要求的胃囊容積，由于 BPD-DS術后共同腸道 僅為100 cm，故不建議將胃囊修正過小。對于初次手術后減重效果欠佳 的患者，可在BPD-DS的基礎上加行SG術以縮

12、小胃囊，進一步減輕患者 的體重5。對于初次手術后出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良的患者，可重新進行腸腸吻合且延長共同腸道，從而增加腸道的吸收面積12 o5 . AGB術后的修正手術：AGB術后修正手術的發(fā)生率可高達 50%，所以該術式在臨床上已基本 被淘汰3。對于AGB術后出現(xiàn)束帶腐蝕胃壁、束帶移位、不耐受束帶的 患者，可行腹腔鏡下或者內(nèi)鏡下單純性胃束帶移除的修正手術，手術操作 簡單，但術后絕大部分患者會出現(xiàn)復胖13，大部分病人還需要再次手術治療；對于初次手術效果不佳的患者，可同期行胃束帶移除+胃旁路術或袖狀胃切除術的修改手術，手術安全性高，效果顯著14 o六、修正手術的術后管理與效果評估(1 )醫(yī)護人員及患者須充分意識到修正手術相對難度及風險較首次手 術高；(2 )修正手術后患者需終生隨訪；(3) 修正手術效果的評估應依靠多學科團隊而不僅僅是肥胖代謝外科 醫(yī)生或個案管理師；（4 ）評估修正手術成功的指標包括但不限于體重及BMI 下降、肥胖相關合并癥的緩解情況；（5 ）緊密觀察并積極治療并發(fā)癥。常見的并發(fā)癥有傷口感染、吻合口 漏、出血、吻合口狹窄或小腸梗阻、切緣潰瘍、切口疝、內(nèi)疝和慢性貧