困難氣道的管理

1、 困難氣道的管理困難氣道的管理 慨慨 述述困難氣道定義（困難氣道定義（difficult airway） 困難氣道是指在經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師的管理下患者發(fā)生面罩通氣和(或)氣管插管困難?？?述述困難面罩通氣（困難面罩通氣（difficult face mask ventilation） 面罩通氣困難面罩通氣困難是指在面罩給予純氧和正壓通氣的過(guò)程中由于以下一種或多種原因：不嚴(yán)密的面罩接觸、過(guò)多的氣體泄漏、吸氣或呼氣時(shí)過(guò)高的阻力，而出現(xiàn)通氣不足，致使麻醉前SpO2大于90的患者無(wú)法維持在90以上。慨慨 述述喉鏡暴露困難（喉鏡暴露困難（difficult laryngoscopy） 喉鏡暴露困難

2、喉鏡暴露困難是指在常規(guī)喉鏡暴露下無(wú)法看到聲門(mén)的任一部分?？?述述困難氣管插管（困難氣管插管（difficult tracheal intubation） 是指氣道解剖異常或病理改變而導(dǎo)致經(jīng)過(guò)常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師在常規(guī)喉鏡下插管時(shí)間大于10 min或嘗試3次以上插管失敗。 困難氣道的評(píng)估困難氣道的評(píng)估病史病史 了解有無(wú)喉鳴、打鼾、鼻血史，有無(wú)麻醉后發(fā)生氣道困難史等困難氣道的評(píng)估困難氣道的評(píng)估一般體檢一般體檢（1）有無(wú)氣道附近手術(shù)外傷史（2）檢查有無(wú)肥胖、鼻腔堵塞、鼻中隔偏斜、門(mén) 齒前突或松動(dòng)、頸短粗（3）檢查有無(wú)口腔、頒面及頸部病變，氣管是否 移位等困難氣道的評(píng)估困難氣道的評(píng)估張口度張口度 是指

3、最大張口時(shí)上下門(mén)齒間的距離。正常值應(yīng)大于或等于3cm(二指)；小于3cm，有插管困難的可能。不能張口或張口受限的患者，置人喉鏡困難，即使能夠置人喉鏡，聲門(mén)暴露也不佳，因此可造成插管困難。正常值正常值=3=3厘米厘米（二指）（二指） 3 =6.5=6.5厘米厘米, ,插管無(wú)困難插管無(wú)困難6-6.56-6.5厘米間厘米間, ,尚可尚可在喉鏡下插管在喉鏡下插管66厘米厘米( (三指三指),),無(wú)法無(wú)法用喉鏡插管用喉鏡插管困難氣道的評(píng)估困難氣道的評(píng)估 頸部活動(dòng)度頸部活動(dòng)度 頸部屈伸度頸部屈伸度:頸部屈伸度是指患者作最大限度地 屈頸 到伸頸的活動(dòng)范圍。 正常值大于正常值大于90，從中立位到最大后仰位，從

4、中立位到最大后仰位 可達(dá)可達(dá)35；小于；小于80，插管有困難。，插管有困難。 和頸部關(guān)節(jié)伸展度和頸部關(guān)節(jié)伸展度:可通過(guò)拍攝X射線側(cè)位片、 CT和磁共振檢查來(lái)進(jìn)行測(cè)量。 困難氣道的評(píng)估困難氣道的評(píng)估寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)寰枕關(guān)節(jié)伸展度達(dá)3535度度困難氣道的評(píng)估困難氣道的評(píng)估 手術(shù)麻醉史手術(shù)麻醉史 兩種常用的評(píng)估方法兩種常用的評(píng)估方法Mallampati scale I級(jí)級(jí):可見(jiàn)軟腭、咽腭可見(jiàn)軟腭、咽腭 弓、懸雍垂弓、懸雍垂級(jí)級(jí):可見(jiàn)軟腭、咽腭可見(jiàn)軟腭、咽腭 弓、懇雍垂部分弓、懇雍垂部分 被舌根遮蓋被舌根遮蓋級(jí)級(jí):僅見(jiàn)軟腭僅見(jiàn)軟腭級(jí)級(jí):未見(jiàn)軟腭未見(jiàn)軟腭兩種常用的評(píng)估方法兩種常用的評(píng)估方法ComackL

5、egane根據(jù)直接喉鏡暴露下喉根據(jù)直接喉鏡暴露下喉 頭頭結(jié)構(gòu)的可見(jiàn)度進(jìn)行分級(jí)結(jié)構(gòu)的可見(jiàn)度進(jìn)行分級(jí) I 級(jí)級(jí):聲門(mén)完全顯露聲門(mén)完全顯露級(jí)級(jí):僅見(jiàn)聲門(mén)的后半部?jī)H見(jiàn)聲門(mén)的后半部級(jí)級(jí):僅見(jiàn)會(huì)厭僅見(jiàn)會(huì)厭級(jí)級(jí):未見(jiàn)會(huì)厭未見(jiàn)會(huì)厭 困難氣道的管理困難氣道的管理 一般準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備 告知病人或監(jiān)護(hù)人 準(zhǔn)備氣管插管器械 各種規(guī)格喉鏡和氣管導(dǎo)管 光導(dǎo)纖維喉鏡 纖維支氣管鏡 面罩 喉罩困難氣道的管理困難氣道的管理特殊技術(shù)應(yīng)用特殊技術(shù)應(yīng)用 尋找各種機(jī)會(huì)增加氧合 保留自主呼吸的氣管插管 清醒氣管插管 喉罩置入 有創(chuàng)通氣困難氣道的管理困難氣道的管理MacintoshMacintoshMagillMagillBelscopeB

6、elscopeMcCoyMcCoyDouble angleDouble angleUpsherUpsher纖維光導(dǎo)喉鏡纖維光導(dǎo)喉鏡困難氣道管理法則困難氣道管理法則 評(píng)估困難氣道可能性和對(duì)臨床氣道管理的影響評(píng)估困難氣道可能性和對(duì)臨床氣道管理的影響 A 困難通氣 B 困難插管 C 與病人合作困難或較難同意 D 困難氣管切開(kāi)困難氣道管理法則困難氣道管理法則在氣道管理過(guò)程中積極尋找機(jī)會(huì)增加氧供在氣道管理過(guò)程中積極尋找機(jī)會(huì)增加氧供 困難氣道管理法則困難氣道管理法則考慮進(jìn)行各種氣道管理方法的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)和易行性考慮進(jìn)行各種氣道管理方法的相對(duì)優(yōu)點(diǎn)和易行性 A 清醒氣管插管清醒氣管插管 全麻誘導(dǎo)后氣管插管全麻誘導(dǎo)

7、后氣管插管 B 首選非創(chuàng)傷性首選非創(chuàng)傷性 首選創(chuàng)傷性首選創(chuàng)傷性 氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù) 氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù) C 保留自主通氣保留自主通氣 消除自主通氣消除自主通氣 困難氣道管理法則困難氣道管理法則制訂基本和可的氣道管理策略制訂基本和可的氣道管理策略 困難氣道管理法則困難氣道管理法則 B幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法 經(jīng)鼻腔盲探插管經(jīng)鼻腔盲探插管 經(jīng)口腔不能顯露喉頭的插管困難者，可改為經(jīng)鼻腔盲探插管。如應(yīng)用特別塑形的專(zhuān)用鼻腔氣管內(nèi)導(dǎo)管可提高成功率。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法喉罩置入喉罩置入幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法應(yīng)用頂端帶活

8、葉的喉鏡片應(yīng)用頂端帶活葉的喉鏡片 當(dāng)放置會(huì)厭下時(shí)，可由鏡 柄處將頂端翹 起，易于 顯露聲門(mén)。利用附有導(dǎo)向 裝置的氣管導(dǎo)管，可在插 入過(guò)程中調(diào)節(jié)導(dǎo)管前端位 置，提高插管成功率。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管：借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管： 將氣管導(dǎo)管套在鏡桿外面，然后按內(nèi)窺鏡操作原則將纖維喉鏡或纖維支氣管鏡的鏡桿送入聲門(mén)，其后再沿鏡桿將氣管送入氣管內(nèi)。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法：經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置引導(dǎo)線插管法：（1）經(jīng)環(huán)甲膜穿刺將引導(dǎo)線（CVP導(dǎo)絲或硬膜外導(dǎo)管）逆 行經(jīng)聲門(mén)插入到口咽部，并將一端夾出。（

9、2）將氣管導(dǎo)管套在引導(dǎo)線外，牽好導(dǎo)線兩端，將氣管導(dǎo) 管沿導(dǎo)線送過(guò)聲門(mén)至氣管內(nèi)，然后拔出引導(dǎo)線（拔出 時(shí)注意固定好氣管導(dǎo)管），再將氣管導(dǎo)管向前推進(jìn)2 3cm即可。（3）此方法理論上是完全可行的，但臨床上沿導(dǎo)線放置氣 管導(dǎo)管時(shí)很易在會(huì)厭部受阻，需反復(fù)調(diào)節(jié)，始能成功。 操作時(shí)應(yīng)輕柔，避免組織損傷。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法清醒氣管內(nèi)插管清醒氣管內(nèi)插管 常因口腔內(nèi)積血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻擋，使聲門(mén)不易顯露。這時(shí)只能根據(jù)呼氣時(shí)出現(xiàn)的氣泡或破碎組織的擺動(dòng)，來(lái)判斷聲門(mén)的方向進(jìn)行試插。嚴(yán)重時(shí)需作好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法應(yīng)用頂端帶光源可塑性應(yīng)用頂

10、端帶光源可塑性 導(dǎo)管管芯插管導(dǎo)管管芯插管 將管芯 插入并越過(guò)氣管導(dǎo)管， 在插管過(guò)程中，利用管 芯的可塑性和從頸部看 到的光點(diǎn)來(lái)指導(dǎo)插管方 向。光束光束幾種困難氣管內(nèi)插管的方法幾種困難氣管內(nèi)插管的方法聯(lián)合食導(dǎo)氣管（聯(lián)合食導(dǎo)氣管（Esophageal tracheal combitube，ETC） 聯(lián)合導(dǎo)氣管既可插入食管聯(lián)合導(dǎo)氣管既可插入食管 也可插入氣管內(nèi)，它是雙也可插入氣管內(nèi)，它是雙 腔導(dǎo)管，在咽喉水平位有腔導(dǎo)管，在咽喉水平位有 數(shù)個(gè)側(cè)孔。數(shù)個(gè)側(cè)孔?！皻夤苄蜌夤苄汀钡墓艿墓?腔遠(yuǎn)端有開(kāi)口，兩管腔間腔遠(yuǎn)端有開(kāi)口，兩管腔間 有隔板。每根管腔都有短有隔板。每根管腔都有短 管與接頭相連結(jié)。在鄰近管與接

11、頭相連結(jié)。在鄰近 咽部側(cè)孔處有一口咽氣囊，充氣后可以封閉口和鼻腔，咽部側(cè)孔處有一口咽氣囊，充氣后可以封閉口和鼻腔，在下方末端常規(guī)有一套囊，可同時(shí)封閉食管或氣管在下方末端常規(guī)有一套囊，可同時(shí)封閉食管或氣管.氣管拔管過(guò)程的管理氣管拔管過(guò)程的管理 嚴(yán)格氣管拔管適應(yīng)證嚴(yán)格氣管拔管適應(yīng)證 病人應(yīng)完全清醒，呼之能應(yīng)； 咽喉反射、吞咽咳嗽反射己完全恢復(fù)； 潮氣量和每分鐘通氣且恢復(fù)正常； 必要時(shí)，讓病人呼吸空氣20min后，測(cè)定血 氣指標(biāo)達(dá)正常值； 估計(jì)拔管后無(wú)引起呼吸道梗阻的因素存在。氣管拔管過(guò)程的管理氣管拔管過(guò)程的管理理想的撥管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的，理想的撥管方法應(yīng)當(dāng)是逐步、漸進(jìn)和可控的， 在任何時(shí)候都可以恢復(fù)對(duì)氣道的控制在任何時(shí)候都可以恢復(fù)對(duì)氣道的控制經(jīng)噴射導(dǎo)芯拔管方法接近于這種理想方法。經(jīng) 氣管內(nèi)置入噴射導(dǎo)芯。自主呼吸下經(jīng)噴射導(dǎo)芯吸氧，一旦病人出現(xiàn)呼 吸困難即可經(jīng)噴射導(dǎo)芯進(jìn)行高頻