顱內(nèi)壓增高(1)教學(xué)提綱

1、顱內(nèi)壓增高(1) 側(cè)臥位測量成年人平均腦脊液壓力超過1.96 kPa （相當(dāng)200mm水柱）時，稱為顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)壓增高是臨床常見的許多疾病共有的一組癥候群。顱內(nèi)壓增高有兩種類型，即彌漫性顱內(nèi)壓增高和先局部性顱內(nèi)壓增高，再通過擴散波及全腦。彌漫性顱內(nèi)壓增高通常預(yù)后良好，能耐受的壓力限度較高，可以通過生理調(diào)節(jié)而得到緩沖，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較快，而局部性顱內(nèi)壓增高調(diào)節(jié)功能較差，可耐受的壓力限度較低，壓力解除后神經(jīng)功能恢復(fù)較慢。顱內(nèi)壓增高的原因 顱內(nèi)正常內(nèi)容物：腦體積增大（腦水腫），腦脊液增多（腦積水）和腦血流量增加（PaCO2增高或PaO2降低） 顱內(nèi)發(fā)生了病變占據(jù)了顱內(nèi)空間或使顱腔容積縮小

2、 引起顱內(nèi)壓增高的原因甚多，諸如顱腔狹小，顱骨異常增生、顱內(nèi)炎癥、腦積水、腦水腫、高血壓、顱內(nèi)血管性疾病、腦出血、腦膿腫、腦寄生蟲及顱內(nèi)腫瘤等。 在疾病情況下，通過生理調(diào)節(jié)作用以取代顱內(nèi)壓的代償?shù)哪芰κ怯邢薅鹊?，?dāng)顱內(nèi)病變的發(fā)展超過了這一調(diào)節(jié)的限度時，就可以產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。其主要機理有生理調(diào)節(jié)功能喪失；腦脊液循環(huán)障礙；腦血液循環(huán)障礙；腦水腫。影響顱內(nèi)壓增高的因素年齡年齡病變擴張的速度病變擴張的速度病變的部位病變的部位伴發(fā)腦水腫的程度伴發(fā)腦水腫的程度全身情況全身情況病變的性質(zhì)和擴張速度顱內(nèi)壓增高的后果對腦血流量的影響腦疝腦水腫胃腸功能紊亂神經(jīng)性肺水腫柯興反應(yīng) 見于急性顱腦損傷中的顱內(nèi)出血、高血壓

3、腦內(nèi)出血等。 病情發(fā)展得很快，上述顱內(nèi)壓增高引起的反應(yīng)重。 見于發(fā)展比較快的顱內(nèi)病變，如顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤以及顱內(nèi)感染等； 病情發(fā)展比較快，顱高壓的反應(yīng)較輕或不明顯 見于生長緩慢的良性腫瘤以及破壞性或浸潤性病變； 病情發(fā)展緩慢，可以長期沒有顱高壓的反應(yīng)，在病程中可有自發(fā)的反復(fù) 頭痛:頭痛是顱內(nèi)高壓的常見癥狀，發(fā)生率約為8090%，初時較輕，以后加重，并呈持續(xù)性、陣發(fā)性加劇，清晨時加重是其特點，頭痛與病變部位常不相關(guān)，多在前額及雙顳，后顱窩占位性病變的頭痛可位于后枕部。急性顱內(nèi)壓增高者，由于腦室系統(tǒng)產(chǎn)生急性梗阻，所以頭痛極為劇烈，腫瘤內(nèi)出血，可產(chǎn)生突發(fā)而劇烈的頭痛。 嘔吐:嘔吐不如頭痛常見，但

4、可能成為慢性顱內(nèi)壓增高患者的唯一的主訴。其典型表現(xiàn)為噴射性嘔吐，與飲食關(guān)系不大而與頭痛劇烈程度有關(guān)。位于后顱窩及第四腦到的病變較易引起嘔吐。 視神經(jīng)乳頭水腫:是顱內(nèi)壓增高最客觀的重要體征，發(fā)生率約為6070%。雖然有典型的眼底所見，但患者多無明顯自覺癥狀，一般只有一過性視力模糊，色覺異常，或有短暫的視力喪失。這些視覺癥狀只持續(xù)數(shù)秒，少數(shù)可達30秒左右，稱為弱視發(fā)作。弱視發(fā)作常見于慢性顱內(nèi)壓的增高晚期，常與頭痛程度平行。如果弱視發(fā)作頻繁時提示顱內(nèi)壓的增高持續(xù)存在，最終導(dǎo)致視力永久性喪失。 其他癥狀:可有頭昏、耳鳴、煩躁不安、嗜睡、癲癇發(fā)作、展神經(jīng)麻痹、復(fù)視等癥狀。顱內(nèi)高壓嚴(yán)重時有生命體征變化:血

5、壓升高、脈搏及呼吸變慢，血壓升高是調(diào)節(jié)機制的代償作用，以維持腦血液供應(yīng),呼吸慢可能是延髓呼吸中樞功能紊亂所致,生命體征變化是顱內(nèi)壓增高的危險征兆,要警惕腦疝的發(fā)生。 腦疝:急性和慢性顱內(nèi)壓增高者均可以引起腦疝。前者發(fā)生較快,有時數(shù)小時就可出現(xiàn),后者發(fā)生緩慢,甚至不發(fā)生。 重視病史以及體格檢查尤其是神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 病情允許可進行有關(guān)的輔助檢查：腰椎穿刺、頭顱X線片、腦血管造影以及無創(chuàng)性腦成像檢查（CT、MRI）（一）顱腦損傷（craniocerebral injury） 任何原因引起的顱腦損傷而致的腦挫裂傷、腦水腫和顱內(nèi)血腫均可使顱內(nèi)壓增高。急性重型顱腦損傷早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。少數(shù)患者可以較

6、遲出現(xiàn)，如慢性硬膜下血腫等。顱腦損傷后患者常迅速進入昏迷狀態(tài)，伴嘔吐。腦內(nèi)血腫可依部位不同而出現(xiàn)偏癱、失語、抽搐發(fā)作等。顱腦CT能直接地確定顱內(nèi)血腫的大小、部位和類型，以及能發(fā)現(xiàn)腦血管造影所不能診斷的腦室內(nèi)出血。（二）腦血管性疾病（cerebrovascular disease） 主要為出血性腦血管病，高血壓腦出血最為常見。一般起病較急，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)為1-3日內(nèi)發(fā)展到高峰?；颊叱Ｓ胁煌潭鹊囊庾R障礙。表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。發(fā)病時常有顯著的血壓升高。多數(shù)患者腦膜刺激征陽性。腦脊液壓力增高并常呈血性。腦CT可明確出血量的大小與出血部位。（三）高血壓腦病（hype

7、rtensive encephalopathy）高血壓腦病是指血壓驟然劇烈升高而引起急生全面性腦功能障礙。常見于急進型高血壓、急慢性腎炎或子癇，偶或因嗜鉻細胞瘤或服用單胺氧化酶抑制劑同時服用含酪胺的食物、鉛中毒、柯興氏綜合征等。常急聚起病，血壓突然顯著升高至33.3/20kPa (250/150mmHg)以上，舒張壓增高較收縮壓更為顯著。常同時出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐、頸項強直等顱內(nèi)壓增高癥狀。神經(jīng)精神癥狀包括視力障礙、偏癱、失語、癲癇樣抽搐或肢體肌肉強直、意識障礙等。眼底可呈高血壓眼底、視網(wǎng)膜動脈痙攣，甚至視網(wǎng)膜有出血、滲出物和視神經(jīng)乳頭水腫。參診CT檢查可見腦水腫、腦室變窄。腦電圖顯示彌漫

8、性慢波，節(jié)律喪失，對光刺激無反應(yīng)。一般不做腰椎穿刺檢查。（四）顱內(nèi)腫瘤（intracranial tumours ） 可分為原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤和由身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)形成的轉(zhuǎn)移瘤。腦腫瘤引起顱內(nèi)壓的共同特點為慢性進行性的典型顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。在病程中癥狀雖可稍有起伏，但總的趨勢是逐漸加重。少數(shù)慢性顱內(nèi)壓增高患者可突然轉(zhuǎn)為急性發(fā)作。根據(jù)腫瘤生長的部位可伴隨不同的癥狀，如視力視野的改變，錐體束損害、癲癇發(fā)作、失語、感覺障礙、精神癥狀、橋腦小腦角綜合征等。頭顱CT可明確腫瘤生長的部位與性質(zhì)。（五）腦膿腫（brain abscess） 常有原發(fā)性感染灶、如耳源性、鼻源性或外傷性。血源性初起時可有

9、急性炎癥的全身癥狀，如高燒、畏寒、腦膜刺激癥狀、白血球增高、血沉塊、腰椎穿刺激脊液白細胞數(shù)增多等。但在膿腫成熟期后，上述癥狀和體征消失，只表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，伴有或不伴有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征。腦膿腫病程一般較短，精神遲鈍較嚴(yán)重。CT掃描常顯示圓形或卵圓形密度減低陰影，靜注造影劑后邊緣影像明顯增強，呈壁薄而光滑之環(huán)形密度增高陰影，此外膿腫周圍的低密度腦水腫帶較顯著。 （六）腦部感染性疾?。╞rain infections diseases） 腦部感染是指細菌、病毒、寄生蟲、立克次體、螺旋體等引起的腦及腦膜的炎癥性疾病。呈急性或亞急性顱內(nèi)壓增高，少數(shù)表現(xiàn)為慢性顱內(nèi)壓增高，起病時常有感染癥狀，如發(fā)熱

10、、全身不適、血象增高等。部分病例有意識障礙、精神錯亂、肌陣攣及癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者數(shù)日內(nèi)發(fā)展至深昏迷。有些病例可出現(xiàn)精神錯亂，表現(xiàn)為呆滯、言語動作減少、反應(yīng)遲鈍或激動不安、言語不連貫，記憶、定向常出現(xiàn)障礙，甚至有錯覺、幻覺、妄想及譫妄。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多種多樣，重要特點為常出現(xiàn)局灶性癥狀，如偏癱、失語、雙眼同向偏斜、部分性癲癇、不自主運動。其他尚可有頸項強直、腦膜刺激征等。腦脊液常有炎性改變，如腦脊液白細胞增多，蛋白量增多，或有糖或氯化物的降低，補體結(jié)合試驗陽性等。頭顱CT可見有炎性改變。 （七）腦積水（hydrocephalus） 由于各種原因所致腦室系統(tǒng)內(nèi)的腦脊液不斷增加，同時腦實質(zhì)相應(yīng)減少，腦

11、室擴大并伴有顱壓增高時稱為腦積水，也稱為進行性或高壓力性腦積水。在不同的時期其臨床表現(xiàn)亦不同。嬰兒腦積水主要表現(xiàn)為嬰兒出生后數(shù)周或數(shù)月頭顱迅速增大， 同時鹵門擴大并隆起、張力較高，顱縫分開、頭形變圓、顱骨變薄變軟。頭部叩診呈“破壺音”，重者叩診時有顫動感，額極頭皮靜脈怒張。腦顱很大而面顱顯得很小，兩眼球下轉(zhuǎn)露出上方的鞏膜，患兒精神不振、遲鈍、易激惹、頭部抬起困難?？捎谐榇ぐl(fā)作、眼球震顫、共濟失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等癥狀。腦室造影可見腦室明顯擴大。CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫瘤、準(zhǔn)確地觀察腦室的大小并可顯示腦室周圍的水腫程度。 （八）良性顱內(nèi)壓增高（benign intracranial hyperte

12、nsion） 又名“假性腦瘤”，系患者僅有顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，但無占位性病變存在。病因可能是蛛網(wǎng)膜炎、耳源性腦積水、靜脈竇血栓等，但經(jīng)常查不清。臨床表現(xiàn)除慢性顱內(nèi)壓增高外，一般無局灶性體征。（九）其他 全身性疾病引起的顱內(nèi)壓增高的情況在臨床上也相當(dāng)多見。如感染中毒性腦病、尿毒癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)、糖尿病昏迷、肝昏迷、食物中毒等。這些病發(fā)展到嚴(yán)重程度均可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。結(jié)合疾病史及全身檢查多能做出明確的診斷。一般處理；去病因治療；降顱內(nèi)壓治療；對癥處理。臥位：除休克者外頭高位。臥位：除休克者外頭高位。限制入量，每限制入量，每24小時輸液量為小時輸液量為15002000毫升，保持毫升

13、，保持24小時內(nèi)尿量至少在小時內(nèi)尿量至少在600毫升以上，在靜脈輸給毫升以上，在靜脈輸給510葡萄糖溶葡萄糖溶液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給液的基礎(chǔ)上，糾正水鹽代謝失調(diào)，并給予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可予足夠的維生素，待腸鳴音恢復(fù)后即可鼻飼營養(yǎng)。鼻飼營養(yǎng)。脫水治療：目前常用的藥有滲透性脫水藥和利脫水治療：目前常用的藥有滲透性脫水藥和利尿藥兩類。常用供口服的藥物有：雙氫氯噻尿藥兩類。常用供口服的藥物有：雙氫氯噻嗪嗪2550mg，日，日3次；乙酰唑胺次；乙酰唑胺250mg，日，日3次；氨苯喋啶次；氨苯喋啶50mg，日，日3次；速尿次；速尿2040mg，日，日3次；次；50甘油鹽水溶液甘油

14、鹽水溶液60ml，日，日24次。常用供靜脈注射的制劑有：次。常用供靜脈注射的制劑有：20甘甘露醇露醇250ml，快速滴注，每日，快速滴注，每日24次；次；30尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴，靜脈滴注，每日注，每日24次；速尿次；速尿2040mg，肌肉或，肌肉或靜脈注射，日靜脈注射，日12次，此外，也可用濃縮次，此外，也可用濃縮2倍倍的血漿的血漿100200ml靜脈注射；靜脈注射；20人血清白蛋人血清白蛋白白2040ml靜脈注射，對消除腦水腫，降低顱靜脈注射，對消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓有效。內(nèi)壓有效。 持續(xù)腦室外引流或?qū)M行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例持續(xù)腦室外引流或?qū)?/p>

15、進行顱內(nèi)壓監(jiān)護的病例間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，間斷地放出一定量的腦脊液，或待病情穩(wěn)定后，腰穿放出適量腦脊液等。腰穿放出適量腦脊液等。 冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的冬眠低溫療法：體表降溫，有利于降低腦的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的新陳代謝，減少腦組織耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生和發(fā)展,對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。 巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可巴比妥治療：大劑量戊巴比妥或硫噴妥鈉可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為受力，降低顱內(nèi)壓。初次劑量為35m

16、g/kg靜靜脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有脈滴注，給藥期中應(yīng)作血內(nèi)藥物濃度測定。有效血濃度為效血濃度為2535mg/L。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時。發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓有回升時應(yīng)即增補劑量，可按應(yīng)即增補劑量，可按23mg/kg 計算。計算。 激素治療：地塞米松激素治療：地塞米松510mg靜脈或肌肉注射，日靜脈或肌肉注射，日23次；氫化次；氫化可的松可的松100mg靜脈注射，日靜脈注射，日12次；次；強地松強地松510mg口服，日口服，日13次，次，有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增有助于消除腦水腫，緩解顱內(nèi)壓增高。高。 輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)CO2排出，據(jù)估計動脈血排出，據(jù)估計動脈血CO2分壓分壓每下降每下降013kPa（1mmHg），可），可使腦血流遞減使腦血流遞減2，從而