預(yù)防接種情況登記表

1、附件3:疫苗補(bǔ)種通知-反饋二聯(lián)單同學(xué)，未按國家免疫規(guī)劃程序完成疫苗接種，需在入學(xué)前 完成以下容：補(bǔ)預(yù)防接種證（是，口否）；補(bǔ)種以下疫苗：乙肝口 百白破口 百破口 麻風(fēng)腮口 乙腦口 A群流 腦口 A+C群流腦口 甲肝口，其它疫苗補(bǔ)種通知-反饋二聯(lián)單尊敬的 同學(xué)家長，您好：我校在查驗(yàn)預(yù)防接種證時(shí)發(fā)現(xiàn)，您的孩子未依照國家免疫規(guī)劃要求完成疫 苗接種，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，請您帶小孩到所在地的接種單位補(bǔ)預(yù)防接種證（口 是，否），補(bǔ)種缺漏疫苗，補(bǔ)種完成后哦請保存好自己的預(yù)防接種證及補(bǔ)種 記錄。所有補(bǔ)種程序完成后，請于開學(xué)報(bào)到時(shí)將此聯(lián)疫苗補(bǔ)種記錄，接種證原 件和復(fù)印件及時(shí)交給我校查驗(yàn)。合作！托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校名稱）

2、 （蓋章）查驗(yàn)疫苗需補(bǔ)種 疫苗補(bǔ)種 時(shí)間疫苗 批號(hào)接種者 簽名查驗(yàn)疫苗需補(bǔ)種 疫苗補(bǔ)種 時(shí)間疫苗 批號(hào)接種者 簽名乙肝疫苗1白破二聯(lián)乙肝疫苗2麻腮風(fēng)疫苗乙肝疫苗3A群流腦1脊灰疫苗1A群流腦2脊灰疫苗2A+C群流腦脊灰疫苗3乙腦疫苗1脊灰疫苗4乙腦疫苗2百白破1甲肝疫苗百白破2百白破3百白破4注：兒童去補(bǔ)種疫苗時(shí)間應(yīng)同時(shí)懈怠本單及預(yù)防接種證，補(bǔ)種記錄同時(shí)填寫在 接種證和補(bǔ)種記錄單中。（章）預(yù)防接種門診:附件4 :預(yù)防接種情況登記表（年度）縣（市、區(qū)） 托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章）班級(jí)： 年級(jí)班性 別接種 證 （有 /無）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗

3、甲 肝 疫 苗風(fēng) 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 補(bǔ) 種123123加 強(qiáng)123加 強(qiáng)初 種復(fù) 種第3劑次 以上1234A群A+C群1212王越男郭勁宏男皓祺男徐靜宇女慧敏女周紹哲男祁琪男祁慧卿女郝麗娜女賈英杰男皎女學(xué)銳男合計(jì)注：1有接種證的打，無接種證的填“”，補(bǔ)種證之后中涂紅色；2如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打，未接種打“”，補(bǔ)種之后根據(jù)反饋單在中涂紅色。3如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打，否則打“X"。4大于6歲兒童不查百白破疫苗。5乙腦疫苗接種，若接種乙腦減毒活疫苗，只需 2劑次。其余空格打“ /”，若接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，不足劑次劃。填表人填表日期 年月 日附件4

4、:預(yù)防接種情況登記表（年度）縣（市、區(qū)） 托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章）班級(jí)： 年級(jí)班性 別接種 證 （有 /無）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲 肝 疫 苗風(fēng) 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 補(bǔ) 種123123加 強(qiáng)123加 強(qiáng)初 種復(fù) 種第3劑次 以上1234A群A+C群1212王浩杰男經(jīng)萱女土茂鑫男王力帆男解益華男玉鵬男雨露女閆俊杰男俊杰男啟堯男郭志強(qiáng)男曉陽男合計(jì)注：1有接種證的打，無接種證的填“”，補(bǔ)種證之后中涂紅色；2如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打，未接種打“”，補(bǔ)種之后根據(jù)反饋單在中涂紅色。3如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打，否則打“X&

5、quot;。4大于6歲兒童不查百白破疫苗。5乙腦疫苗接種，若接種乙腦減毒活疫苗，只需 2劑次。其余空格打“ /”，若接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，不足劑次劃。填表人填表日期 年月 日附件4 :預(yù)防接種情況登記表（年度）縣（市、區(qū)） 托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章）班級(jí)： 年級(jí)班性 別接種 證 （有 /無）卡 介 苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白 破聯(lián)麻疹類疫苗乙腦疫苗流腦疫苗甲 肝 疫 苗風(fēng) 疹 成 分腮 腺 炎 成 分是 否 需 補(bǔ) 種123123加 強(qiáng)123加 強(qiáng)初 種復(fù) 種第3劑次 以上1234A群A+C群1212桂女王佳麗女國強(qiáng)男合計(jì)注：1有接種證的打，無接種證的填“”，補(bǔ)種證之后中涂紅色

6、；2如已接種，請?jiān)谙鄳?yīng)疫苗處打，未接種打“”，補(bǔ)種之后根據(jù)反饋單在中涂紅色。3如需補(bǔ)證（種），請?jiān)谙鄳?yīng)位置打，否則打“X"。4大于6歲兒童不查百白破疫苗。5乙腦疫苗接種，若接種乙腦減毒活疫苗，只需 2劑次。其余空格打“ /”，若接種乙腦滅活疫苗，填寫4次，不足劑次劃。填表人填表日期 年月 日附件5;疫苗補(bǔ)種情況登記表（托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)校用）縣（市、區(qū)）托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）名稱： （蓋章）接種點(diǎn)名稱： （蓋章）編 號(hào)性 別班 級(jí)需補(bǔ)種疫苗的種類和針次實(shí)際補(bǔ)種疫苗的種類和針次乙 肝 疫 苗脊灰疫苗百 白 破白 破聯(lián)麻 疹 類乙 腦 疫 苗流 腦 A流 腦 A+C甲 肝 疫 苗乙 肝 疫 苗脊灰疫苗百 白 破白 破連麻 疹 類