南京危險化學(xué)品企業(yè)

1、南京市危險化學(xué)品企業(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化考核(三級)申 請 表（試行）申請單位： (蓋章)聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填寫日期： 南京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局監(jiān)制一、基本情況調(diào)查單位名稱地    址網(wǎng)    址員工總數(shù)性    質(zhì)國有 集體 民營 私營 合資 獨資 其它： 法人代表電      話郵    編聯(lián) 系 人電      話傳    真手 &#

2、160;    機電子信箱是否有倒班有  否如有，請注明倒班人數(shù)及方式作息時間廠休日可否占用1、如貴公司是某集團公司的成員，請注明其名稱：2、是否已取得管理體系認(rèn)證證書，如有請注明證書名稱和發(fā)證機構(gòu)：3、有無聘請顧問或咨詢機構(gòu)幫助實施安全標(biāo)準(zhǔn)化？請注明咨詢機構(gòu)名稱和咨詢?nèi)藛T名單：4、安全標(biāo)準(zhǔn)化實施的時間：5、安全標(biāo)準(zhǔn)化牽頭部門： 6、計劃考核的時間：7、企業(yè)的主要領(lǐng)導(dǎo)（經(jīng)理/廠長、主管廠級領(lǐng)導(dǎo)、總工程師、安全標(biāo)準(zhǔn)化負(fù)責(zé)人）姓名職務(wù)姓名職務(wù)姓名職務(wù)      8、如有分支機構(gòu)或多個現(xiàn)場（包括臨時現(xiàn)

3、場），請?zhí)顚懭缦聝?nèi)容：（此處不夠可另附頁）名  稱地  址聯(lián)系人員工數(shù)電話/傳真主要業(yè)務(wù)活動描述                                        &#

4、160; 9、申請方主要化學(xué)品名稱、用途、數(shù)量：（此處不夠可另附頁）名  稱用  途數(shù)量（Kg）屬  性                                      

5、                              二、申請安全標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)考核尚需填寫以下內(nèi)容1、近兩年發(fā)生死亡、重傷和職業(yè)病的情況，千人負(fù)傷（死亡、重傷、輕傷）率在同行業(yè)所處的水平：         2、可能造

6、成較大安全、職業(yè)健康影響的活動、產(chǎn)品和服務(wù)：         3、安全、職業(yè)健康管理狀況（安全、職業(yè)健康管理機構(gòu)、負(fù)責(zé)人、近幾年主要業(yè)績）：       4、有無特殊危險區(qū)域或限制及需說明的情況：    三、其他信息1、貴公司是否同意遵守考核評級要求，并能提供考核所必需的信息？是  否2、在提交申請書時,請同時提交如下文件： 營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件，法人或委托法人資格證明行業(yè)上有強制要

7、求的資質(zhì)證書和生產(chǎn)許可證復(fù)印件企業(yè)簡介地理位置圖及廠區(qū)平面示意圖安全健康方針、目標(biāo)企業(yè)安全管理體系架構(gòu)生產(chǎn)/服務(wù)的主要過程的流程圖或示意圖企業(yè)產(chǎn)品(含副產(chǎn)品、中間產(chǎn)品)清單所有涉及的危險化學(xué)品清單(檔案)危險工藝、關(guān)鍵崗位、重點部位清單及自動控制情況重大危險源清單開展安全標(biāo)準(zhǔn)化實施情況匯報自評報告(包括自評打分表、自評匯總表)自評整改完善計劃、措施、完成情況其他材料企業(yè)自評得分：法人簽名：                   

8、    （申請單位蓋章）       年     月    日附件3：南京?；菲髽I(yè)安全標(biāo)準(zhǔn)化（三級）審批表安全標(biāo)準(zhǔn)化（三級）申請單位名稱：申請單位提交的材料是否齊全；考評機構(gòu)提交的材料是否齊全；危險工藝改造完成情況：企業(yè)落實聘請專家檢查制度情況：主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)履職報告情況：危險工藝崗位從業(yè)人員從業(yè)條件符合性：應(yīng)履行安全生產(chǎn)行政許可手續(xù)情況：生產(chǎn)現(xiàn)場是否存在重大事故隱患情況：其它情況：區(qū)（縣）安監(jiān)局意見：初審人員：批準(zhǔn)人：（蓋章）