咯血介入治療

1、咯血咯血的的介入治療介入治療呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 9.0%9.0%15.0%15.0% 可引起咯血，其中大咯血占可引起咯血，其中大咯血占1.5%1.5%，死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)60%60%80%80%。肺結(jié)核肺結(jié)核 - - 3838% % 支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張- - 3030% % 肺癌肺癌 - - 9 9% % 慢性肺部炎癥和肺膿腫慢性肺部炎癥和肺膿腫 - - 9 9% %雙重血供雙重血供肺部的血液來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺部的血液來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支肺動(dòng)脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)支氣管血管系統(tǒng)來(lái)源于主動(dòng)脈，高壓力系統(tǒng)供給約5的肺組織

2、血供主要供給氣道和支持組織 肺循環(huán)起源于右心室 動(dòng)脈圓錐，供應(yīng)肺臟 95%的血供，為低壓 系統(tǒng)。支氣管動(dòng)脈多數(shù)由胸主動(dòng)脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營(yíng)養(yǎng)血管，向肺提供5%的血液。介入治療咯血的理論基礎(chǔ)介入治療咯血的理論基礎(chǔ) 由于肺接受雙重供血，支氣管動(dòng)脈栓塞后不會(huì)引起肺壞死。 咯血來(lái)源于肺內(nèi)體循環(huán)者占95%99%，其中來(lái)自支氣管動(dòng)脈者占90%92%，因此，選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療大咯血的有效方法?？┭闹委熆┭闹委?序貫治療序貫治療 個(gè)體化治療個(gè)體化治療內(nèi)科治療內(nèi)科治療介入治療介入治療外科治療外科治療支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)1974 年法國(guó)學(xué)者Remy首先應(yīng)用支

3、氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（Bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血成功。人們已逐漸開(kāi)始并不斷增多利用BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果。綜合國(guó)內(nèi)外報(bào)道資料，BAE的技術(shù)成功率為95%-100%，急性大咯血的有效率73%-98%（術(shù)后觀察1天-30天），中-遠(yuǎn)期（1個(gè)月-46個(gè)月），復(fù)發(fā)出血率10-52%。適應(yīng)證適應(yīng)證有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開(kāi)口者造影劑過(guò)敏及甲狀腺功能亢進(jìn)者CTACTA對(duì)術(shù)前明確病灶責(zé)任供血的支氣管動(dòng)脈的走形及分布非常重要。 支氣管動(dòng)脈解剖支氣管動(dòng)脈解剖起始部位：起始部位：絕大多數(shù)開(kāi)口于第

4、胸椎體上緣到第胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動(dòng)脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動(dòng)脈起源于右側(cè)肋間動(dòng)脈（44.9%）主動(dòng)脈降部（30.6%）主動(dòng)脈弓（14.3%）右鎖骨下動(dòng)脈（10.2%）左側(cè)支氣管動(dòng)脈主要起源于主動(dòng)脈降部 （86.5%）主動(dòng)脈弓（10.9%）。此外支氣管動(dòng)脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動(dòng)脈，心包膈動(dòng)脈，膈下動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，甚至冠狀動(dòng)脈等。 支氣管動(dòng)脈的類型和數(shù)目：支氣管動(dòng)脈干直徑，一般為支，Cauldwell根據(jù)150例尸檢資料，將支氣管動(dòng)脈分為型：型：右支左支（40.6%）型：右支左支（21.3%）型：右支左支（20.6%）型：右支左支（9.75%）型：右支左支（4%）型：右支左支（2%）型：

5、右支左支（0.6%）型：右支左支（0.6%）型：右支左支（0.6%） 支氣管動(dòng)脈解剖變異較大支氣管動(dòng)脈解剖變異較大 支氣管動(dòng)脈的走形和分布支氣管動(dòng)脈的走形和分布支氣管動(dòng)脈自體循環(huán)大動(dòng)脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背側(cè)，穿行于同側(cè)迷走神經(jīng)各分支組成的復(fù)雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側(cè)支氣管進(jìn)入肺門(mén)。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結(jié)、肺間質(zhì)淋巴結(jié)等，脊髓前、后動(dòng)脈均可能起源于肋間動(dòng)脈或與肋間支氣管動(dòng)脈共干。支氣管動(dòng)脈造影（支氣管動(dòng)脈造影（BAGBAG）但顯示率不高，為2%-24%。 支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（蔓狀、局限）多支支氣管動(dòng)脈和/或多支肋間動(dòng)脈向

6、同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動(dòng)脈向病灶區(qū)供血 異常血管網(wǎng)異常血管網(wǎng)多支血管同病區(qū)供血多支血管同病區(qū)供血明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500700m，彈簧圈，永久栓塞劑術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中注意事項(xiàng)1.盡可能探明供血?jiǎng)用}條數(shù)，予以栓塞；2.每次動(dòng)脈栓塞時(shí)應(yīng)及時(shí)造影，隨時(shí)調(diào)整導(dǎo)管頭的位置；3.肋間動(dòng)脈栓塞時(shí)，一定要注意脊髓動(dòng)脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術(shù)，尤其 4-6肋間動(dòng)脈為危險(xiǎn)動(dòng)脈。4.在支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分流時(shí)慎用明膠海綿顆粒栓塞，以防止細(xì)小海綿段隨肺動(dòng)脈循環(huán)流入肺內(nèi)，造成肺梗塞，此時(shí)采用明膠海綿條栓塞則較安全。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后并發(fā)癥1.常見(jiàn)并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛

7、、胸悶和低熱等。2.少見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞、造影劑過(guò)敏等。3.術(shù)后咯血復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)出血率10-52%。關(guān)于咯血的側(cè)支血管 支氣管動(dòng)脈以外的側(cè)支供血 病變附近新側(cè)支建立 肺循環(huán)參與病變的血液供應(yīng)其它因素 全身因素：如凝血機(jī)能障礙（廣泛滲血），肺出血-腎炎綜合征等。 病理因素：原有基礎(chǔ)病變（如結(jié)核、腫瘤）有進(jìn)展、出現(xiàn)新的出血灶。對(duì)于復(fù)發(fā)咯血者可重復(fù)做栓塞治療；另外，尚應(yīng)對(duì)原有病變（如結(jié)核、腫瘤）進(jìn)行積極治療；有些病變，如霉菌病、其它慢性空洞性病變、肺隔離癥等所致的大咯血，BAE僅為一姑息治療措施，一旦出血停止，應(yīng)考慮外科治療。 男性，男性，60歲，咯血一周，歲，咯血一周，CTCT提示重度支氣管擴(kuò)張。提示重度支氣管擴(kuò)張。 DSADSA示支氣管動(dòng)脈示支氣管動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張迂曲