老年人藥代動力學特征與合理用藥

1、老年人藥代動力學特征與合理用藥 摘要 我國已步入老年社會, 老年患者增多是必然趨勢, 據(jù)統(tǒng)計65歲以上老年人患有心臟病、高血壓、關節(jié)炎、糖尿病等慢性病者較多，35患者有3種或以上的疾病，大多數(shù)老年人每天服用35種不同的藥物，而老年人的生活水平、心理狀態(tài)、營養(yǎng)水平以及慢性病變和藥物治療史, 均影響著老年人的藥物治療。由于老年人心輸出量的減少、胃黏膜的衰退, 其有效組織體積、肝血流量,隨著年齡增長而減少, 腎功能也衰退, 使老年人用藥的吸收、分布、代謝和排泄都受到不同程度的影響。因此,對藥物的耐受程度及安全程度明顯下降,致使藥物不良反應的發(fā)生率比年輕人高, 正確掌握老年人用藥原則尤為重要。關鍵詞

2、老年人 藥代動力學 合理用藥 老年人常因多種并存疾病,用藥種類多,50%以上的老年患者同時使用3種藥物,25%以上的患者同時使用46種藥物,且用藥時間長,加之老年人肝、腎等的生理性功能衰老減退,容易發(fā)生各種藥物的不良反應及相互作用等,嚴重者可危及生命,造成患者死亡1。因此,對于老年人,要根據(jù)其代謝特征設計合理的給藥方案,以提高療效、減少藥物不良反應、改善預后2。（一）老年人藥物代謝動力學特點老年藥物代謝動力學,簡稱老年藥動學,是研究老年機體對藥物處置的科學,也即研究藥物在老年體內(nèi)的吸收、分布、代謝(生物轉化) 和排泄過程及藥物濃度隨時間變化規(guī)律的科學3。藥物進入機體至排出體外的過程,即藥物在體

3、內(nèi)的轉運和轉化過程,稱藥物的體內(nèi)過程或稱藥物處置。其中藥物在體內(nèi)的吸收、分布和排泄稱為藥物在體內(nèi)的轉運,而藥物在體內(nèi)發(fā)生的化學改變則稱為藥物的轉化或代謝。藥物的吸收、分布、代謝和排泄直接影響著組織中的藥物濃度和維持有效藥物濃度的持續(xù)時間,而組織中藥物的濃度決定著藥物作用的強弱,與藥物的療效和毒性大小有著密切的關系。因此,臨床用藥時要了解藥物在體內(nèi)過程的特點,以便更好地發(fā)揮藥物的療效和減少不良反應發(fā)生。老年藥動學改變的特點,總的來說是藥代動力學過程降低,絕大多數(shù)口服藥物(被動轉運吸收藥物) 吸收不變、主動轉運吸收藥物吸收減少,藥物代謝能力減弱,藥物排泄功能降低,藥物消除半衰期延長、血藥濃度增高等

4、4，5。1老年機體的藥物吸收老年機體的藥物吸收(Drug Absorption in the Elderly) ,是指老年人用藥后藥物從用藥部位透入血管,進入血液循環(huán)的過程?？诜o藥是最常用的給藥途徑。老年藥物吸收的特點是通過主動轉運吸收的藥物其吸收減少,而大部分屬于被動擴散過程吸收的藥物則其吸收不變。因此,在老年人中大多數(shù)藥物的吸收并無明顯的改變。影響老年人藥物胃腸道吸收的因素有以下幾點。1.1 胃酸分泌減少,胃液pH 升高老年人胃黏膜萎縮,胃壁細胞功能下降,胃酸分泌減少,可影響藥物離子化程度。1.2 胃排空速度減慢老年人因胃肌萎縮,胃蠕動減慢,使胃排空速度減慢,延遲藥物到達小腸的時間,使藥

5、物吸收延緩、速率降低,有效血藥濃度到達的時間推遲。1.3 腸運動減弱老年人腸蠕動減慢,使腸內(nèi)容物在腸道內(nèi)移動時間延長,藥物與腸道表面接觸時間延長,理論上可使藥物吸收增加。1.4 胃腸道和肝血流減少胃腸道和肝血流量隨年齡增長而減少。胃腸道血流量減少可影響藥物吸收速率,肝血流量減少使藥物首過效應減弱,對于有些主要經(jīng)肝臟氧化消除的藥物如普萘洛爾(心得安) ,可使其血藥濃度升高,但并非吸收增加,而是消除減慢。2 老年機體的藥物分布老年機體的藥物分布(Drug Distribution in the Elderly) 是指藥物隨血液循環(huán)不斷透出血管并轉運到各器官組織的過程。藥物分布不僅關系到藥物的貯存蓄

6、積、消除速率,也影響藥效和毒性。影響藥物分布的因素很多,除藥物本身的性質(zhì)外,主要有機體組成成分、血漿蛋白結合率、組織器官的血液循環(huán)、體液pH 值和組織器官對藥物的結合率等。而在這些因素中,最重要的因素是機體的組成成分和血漿蛋白結合率。老年藥物分布的特點是:水溶性藥物分布容積減小,脂溶性藥物分布容積增大,與血漿蛋白結合率高的藥物游離藥物濃度升高、分布容積增大。老年人循環(huán)功能差，影響藥物的轉運，蛋白結合力下降，游離藥物增加，易出現(xiàn)副作用；細胞外流增加，總體液減少，而脂肪增多導致分布容積改變，使水溶性藥物如氨酰心安的血藥濃度增高；脂溶性藥物，如心得安的分布容積增大，血藥濃度降低。3 老年機體的藥物代

7、謝4老年機體的藥物代謝(Drug Metabolism in the Elderly) 是指藥物在老年人體內(nèi)發(fā)生化學變化,又稱生物轉化。老年人的藥物代謝能力減退。肝臟是藥物代謝的主要器官,很多藥物都必須在肝臟經(jīng)肝微粒體藥物代謝酶作用(其中細胞色素P450 是主要的氧化酶) ,結合成水溶性絡合物從腎臟排出。由于老年人肝細胞數(shù)減少,肝微粒體酶的活性降低,加之肝血流量減少,故藥物代謝減慢,代謝能力下降,因此半衰期延長,且易造成某些主要經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積。值得注意的是,老年人肝臟代謝藥物的能力改變尚不能采用一般的肝功能檢查來預測,這是因為肝功能正常不一定說明肝臟代謝藥物的能力正常。由于老年人的非微粒

8、體酶(如氧化乙醇的醇脫氫酶、肼苯達嗪和普魯卡因胺的乙?；傅? 的活性不降低,故這些藥物在體內(nèi)的代謝并不減慢。一般認為,血藥濃度可反映藥物作用強度,血漿半衰期可作為預測藥物作用和用藥劑量的指征。但是還應注意到,血漿半衰期并不一定能夠完全反映出藥物代謝、消除過程和藥物作用時間。如長壓定作為長效降壓藥,其血漿半衰期為412 h ,但降壓效果可持續(xù)34 d ,這是藥物與血管平滑肌結合,使其作用持續(xù)時間遠遠超過根據(jù)血漿半衰期所預測的時間。4 老年機體的藥物排泄老年機體的藥物排泄( Excretion of Drugs in the Elderly)是藥物在老年人體內(nèi)經(jīng)吸收、分布、代謝后,最后以原形藥物

9、或其代謝物的形式通過排泄器官或分泌器官排出體外的過程。老年人藥物排泄能力下降。腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官,膽汁排泄也較重要,某些藥物也可從肺、乳腺、唾液或汗腺排出,揮發(fā)性藥物及氣體主要從呼吸道排出。由于老年人腎功能降低,導致腎排泄藥物減少,藥物半衰期延長,這是老年人易發(fā)生藥物蓄積中毒的主要原因。老年人腎功能減退包括腎小球濾過率降低、腎血流量減少、腎小管的主動分泌功能和重吸收功能降低。這些因素均可使主要由腎以原形排泄的藥物蓄積,表現(xiàn)為藥物排泄時間延長,清除率降低。因此,老年人使用主要經(jīng)腎排泄的藥物,如地高辛、氨基甙類抗生素、青霉素G、苯巴比妥、四環(huán)素類、乙胺丁醇、甲氰咪胍和磺酰脲類降糖藥等,

10、都可因腎功能減退而使排泄減少,從而顯著延長半衰期并有蓄積中毒的危險。所以,老年患者使用這些藥物時均應相應減少用量。總之,老年人腎功能減退,血漿半衰期延長,用藥劑量應向下調(diào)整,給藥間隔應適當延長,特別是藥物以原形排泄、治療指數(shù)窄的藥物(如地高辛、氨基甙類抗生素) 尤需引起注意。老年人如有失水、低血壓、心力衰竭或其他病變時,可進一步損害腎功能,故用藥更應小心,最好能監(jiān)測血藥濃度。（二）藥物不良反應的觀察6,7,81 降糖藥物老年糖尿病患者對降糖制劑胰島素反應敏感, 掌握失當就易產(chǎn)生低血糖反應, 故應重視用藥指導, 并可做一些防范工作, 如可隨身攜帶少許糖果, 如出現(xiàn)心慌、出汗、頭暈等低血糖反應時,

11、 即口服糖果以緩解。另外護士還應加強巡視、注意觀察, 如發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生抽搐、頭痛、嗜睡、甚至昏迷時, 都應及時報知值班醫(yī)生并做好搶救準備工作。2 強心、利尿藥物對老年心臟病患者使用洋地黃類藥物時, 一定要注意掌握適應癥和劑量。因老年患者對藥物耐受性差, 且洋地黃的有效劑量與中毒劑量很接近, 容易發(fā)生中毒,護理時應嚴格觀察病情變化, 給藥時嚴密注意心率, 脈搏如少于60 次/min, 應及時報告醫(yī)生; 若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀均應報告值班醫(yī)生及時處理。應用利尿藥時應盡量選擇白天給藥, 避免夜間用藥, 并注意監(jiān)測血鉀, 及時補鉀,防止發(fā)生低血鉀反應。3 降壓、抗凝藥老年高血壓患者常伴有血

12、脂高、血粘稠度高, 應用降壓藥時應密切觀察血壓變化, 力求平穩(wěn)降壓。定時每日測血壓至少1 次, 防止血壓下降太快而導致頭暈、摔倒等不良后果。使用抗凝藥時要注意監(jiān)測出凝血時間, 觀察有無皮膚出血點、牙齦出血、口腔出血、鼻腔出血等, 發(fā)現(xiàn)異常應及時報告醫(yī)生。4 緩瀉藥物老年人胃腸蠕動差, 活動量少, 易致便秘。給予導瀉藥時, 要注意掌握合適安全的劑量, 在給予口服麻仁丸、果導片或開塞露外用時, 應注意指導患者要適量多飲水,適當多進食新鮮水果、蔬菜, 以補充食物纖維; 適量增加活動鍛煉; 養(yǎng)成每天有規(guī)律的排便習慣。5 合理使用抗菌藥物老年人免疫力差, 容易引起感染,使用抗感染藥時應注意掌握合理劑量,

13、 避免濫用、盲目多聯(lián)應用、大量應用等而致引起不良反應, 甚至導致二重感染。（三）老年人合理用藥原則8,91 掌握最佳的用藥劑量老年人用藥劑量應根據(jù)年齡、體重和體質(zhì)而定,對年齡較大、體重較輕、一般情況較差的老年人應從最小劑量開始。2 掌握最佳用藥時間有些藥物要求飯前服,如健胃藥、收斂藥、胃腸解痙藥等,掌握用藥最佳時間可以提高療效,減少不良反應。3 掌握最易出現(xiàn)不良反應的藥物如地高辛、心得安、安定、慶大霉素、巴比妥類,用藥前根據(jù)自身情況加以注意,必要時咨詢醫(yī)生,避免濫用10。4 盡量減少用藥種類老年人易同時患多種疾病,應針對主要疾病,盡量減少用藥品種,同一種藥物有效時,不必用兩種藥物。5 不良反應

14、服藥患者應定期檢查發(fā)現(xiàn)問題或出現(xiàn)不良反應,及時尋求醫(yī)生幫助。（三）加強老年人合理用藥應做到“三個把握住11”1 要把握住合理用藥的“三個關鍵” (1) 采集病史一定要詳盡,對常見多發(fā)病,原發(fā)性疾病,繼發(fā)性疾病,并發(fā)癥等要詳細分清。(2) 各種檢診資料一定要盡量搜集齊全。對重復檢查出現(xiàn)的多種不同結果,多單位檢查同一項目結果相同要細心分析,要注意時間的變化。(3) 作出診斷時一定要明確主要疾病,次要疾病,急性病、慢性病、多系統(tǒng)、多器官疾病與單系統(tǒng)、單器官疾病,常見病與罕見病,特別要注意分清屬于生物衰老現(xiàn)象還是疾病的表現(xiàn)。2 要把握住合理用藥的“四個環(huán)節(jié)” (1) 篩選藥物時要廣而博。不論是老藥、新

15、藥、中藥、西藥、處方藥、非處方藥,都要盡可能想到。不能像對中青年病人一樣,習慣使用固定組方,或經(jīng)常使用較熟悉的幾種藥。(2) 確定治療藥物時要少而精。老年病人本身就長期用藥,少的35 種,多的78 種,所以,不宜在治療時采取“大范圍”或先試用再確定用藥的辦法。(3) 應用藥物劑型和劑量時要準而精。要像選擇幼兒用藥一樣精選藥物劑型,精確計算用量,尤其要樹牢老年病人用藥個性化的總原則。(4) 給藥途徑要方便無痛苦等。對吞咽困難的老年病人,宜減少口服用藥。對長期臥床的老年病人,宜減少肌注用藥。對自理能力差的老年病人,宜采取注射給藥?？傊?老年病人的用藥方法,不宜千篇一律12。3 要把握住合理用藥的“

16、四個重點” (1) 一、二線藥物要合理選配,要根據(jù)老年病人的患病特點,多備些后備藥,有時甚至可考慮設三線藥物,以避免頻繁地使用效果不佳的藥液。(2)傳統(tǒng)藥物與新藥,常用劑型與新劑型要合理搭配。傳統(tǒng)藥的治療效果是肯定的,但對老年病人應有調(diào)整劑量的考慮,應用時間的考慮、新藥大多為合成劑量,多從綜合療效或針對?？漂熜а兄?效果因人而異,應用時要多考慮,藥物組成成分,要多從老年病人的耐受性和敏感性考慮。(3) 中西藥物聯(lián)合應用時,要努力做到高效有用。我國國情決定許多老年病人希望用中藥治療疾病。但中藥有其局限性,在組方時要多考慮真正的療效,而不是滿足老年病人的心理需要,勉強為之。(4) 毒性藥物應用要盡

17、量避免。用藥安全要放在第一位,不管是劇毒藥,或是累積性中毒藥,或是藥物搭配不當產(chǎn)生的毒性反應均應避免。只有安全用藥,才是藥物治療良效的基礎,也是保證老年病人藥物治療安全的基礎13,14。小結 老年人各組織器官都有不同程度的退行性變化,影響藥物在體內(nèi)吸收、分布、轉化和排泄,從而易發(fā)生不良反應。近幾年藥物種類日益增多,新藥不斷出現(xiàn),用途交錯。老年人由于其生理生化功能的特殊, 醫(yī)藥工作者不應被老年患者的點名用藥、慕名用藥所牽引, 也不要開大處方, 以達到安全合理用藥。決定如何治療老年患者時，要權衡利弊關系，切記藥物的不良反應，同時還要注意藥源性疾病的發(fā)生，而只有合理用藥，才能達到預期的效果15。參考

18、文獻：1 海燕.老年人藥物濫用現(xiàn)象堪憂J .中國處方藥，2008，11：10.2 陸惠華.老年病臨床特點與對策J . 中國老年學雜志,2004 ,24 (2) :173-174.3 楊英.老年人藥物代謝動力學特點J .工企醫(yī)刊，2008，21（5）：78-79.4 王益平.老年人藥代動力學特點與安全用藥探討J .現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2008，9（17）：4158.5 許士凱.老年藥理學概論J . 現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2005 ,14(5) :566-567.6 張麗敏.老年人藥源性疾病的誘因及預防J中國社區(qū)醫(yī)師綜合版，2008，10（3）：13.7 何世芬.老年人藥物不良反應390例分析J . 寄生蟲病與感染性疾病,2007,5(3):152-154.8 陳崇則，張建軍. 79例老年人藥品不良反應分析J.齊魯藥事，2007，26（1）：57-59.9 齊玉翠.老年人過度用藥危害及合理用藥措施J . 國外醫(yī)學老年分冊,1997 ,18 (5) :202-205.10 李美花.防治老年人藥物性腎損害