計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)在骨科中應(yīng)用

1、計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)在骨科應(yīng)用計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)在骨科應(yīng)用既往骨科手術(shù)：術(shù)前看片、計劃、手術(shù)既往骨科手術(shù)：術(shù)前看片、計劃、手術(shù)現(xiàn)在骨科手術(shù)：術(shù)前讀片+手術(shù)設(shè)計+精確=精準醫(yī)療未來手術(shù)？如何讓機器輔助手術(shù)呢？人人機器人機器人機械機械融合融合廣義導(dǎo)航廣義導(dǎo)航基本概念基本概念即即利用各種影象設(shè)備如利用各種影象設(shè)備如CT、MRI、PET、DSA、US等結(jié)合等結(jié)合導(dǎo)航系統(tǒng)，對人體骨骼解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)器械進行顯示和定導(dǎo)航系統(tǒng)，對人體骨骼解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)器械進行顯示和定位，通過計算機制訂手術(shù)計劃，在術(shù)中進行操作干預(yù)的一位，通過計算機制訂手術(shù)計劃，在術(shù)中進行操作干預(yù)的一項技術(shù)。最早應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域的立體定位，腫瘤

2、切除項技術(shù)。最早應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域的立體定位，腫瘤切除化療等。其最大的優(yōu)勢是：簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)化療等。其最大的優(yōu)勢是：簡化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減弱了術(shù)中放射線的照射，使骨時間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減弱了術(shù)中放射線的照射，使骨科手術(shù)變的更安全、更準確、更微創(chuàng)?？剖中g(shù)變的更安全、更準確、更微創(chuàng)。骨科計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)簡史骨科計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)簡史199119921995日本的Wanatabe和美國的Pell相繼發(fā)明了遙控機械臂定位系統(tǒng)，可以不受瞄準線約束。但因其體積過大，使醫(yī)生的操作受限. 1992年，使用紅外線跟蹤技術(shù)的影像導(dǎo)航系統(tǒng)在美國開始應(yīng)用于臨床。這是世界上首

3、臺光學(xué)手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，由于其精度較高，所以成為目前市場上的主流產(chǎn)品1995年，Gunkel推出了電磁感應(yīng)型導(dǎo)航系統(tǒng)，但由于手術(shù)室各種金屬器械及儀器都會影響電磁場，從而影響其精度，所以未能很好推廣1999年首臺完全針對骨科的手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)進入市場。X線透視和紅外線跟蹤技術(shù)、計算機定點手術(shù)技術(shù)的結(jié)合提供了一種新穎的術(shù)中影像導(dǎo)航的方法19991986計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)組成及工作原理計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)組成及工作原理ImageImageActionActionNavigationNavigation基本設(shè)備基本設(shè)備 不同的導(dǎo)航系統(tǒng)有不同的設(shè)備，但其中最基本的設(shè)備是一致的。大概有以下三種分類：（1）SO（su

4、rgical object）:手術(shù)操作實體，在骨科領(lǐng)域，主要是骨骼及相關(guān)聯(lián)的組織結(jié)構(gòu)。（2）VO（virtual object）成像設(shè)備。現(xiàn)在常用的CT，X線，MRI ，PET，DSA 等影象設(shè)備，可以實時準確地提供圖象及數(shù)據(jù)。（3）NAV（navigator）：導(dǎo)航儀。即在SO 和VO 之間的連接裝置。獲取操作器械在人體的定位和方向。Tool Set SpineTool Set Spine 4 chisels 4 chisels Pelvis Pelvis Fragment Fragment Calibration Calibration Pointer Pointer VK VK同時可跟隨

5、同時可跟隨9 9件器械件器械Tool Set PelvisTool Set PelvisTool Set Hip ProstheticsTool Set Hip Prostheticseasy setup, mobile, only 80 x 80 cm eacheasy setup, mobile, only 80 x 80 cm eachShieldShieldInfraredInfraredCameraCameraLEDLED High precision High precision long and compact tools long and compact tools Many

6、objects tracked Many objects tracked multiple tools and bonesmultiple tools and bones Large Field of View (FOV) Large Field of View (FOV) needed for C-Arm and other applications needed for C-Arm and other applications三個條件三個條件 1校準（calibration）：對于描述骨骼的幾何形狀校準是必需的。即在操作器械上安裝跟蹤器，是提高圖象配準精度及定位精度的第一步。 2配準(re

7、gistration)：其目的是在VO和術(shù)前圖象的基礎(chǔ)上對手術(shù)器械定位，提供相對應(yīng)的定位顯象。 3參照(reference)：動態(tài)參照系統(tǒng)（dynamic reference bases,DRB）可以彌補由于導(dǎo)航儀和骨骼位置的移動帶來的誤差。Automatic compensation of Automatic compensation of patient and camera motion.patient and camera motion.Reference coordinate Reference coordinate system is attached system is atta

8、ched anywhere on patient.anywhere on patient.ReferencingReferencingDefine Landmark in Define Landmark in ImageImageFind Landmark on Find Landmark on PatientPatientThe transformation between the patient world The transformation between the patient world and the CT image world is foundand the CT image

9、 world is foundMethods:Methods: Paired-Point Paired-Point MatchingMatching Surface Matching Surface MatchingDigitization of pointsDigitization of pointsImageImagePatientPatient工作模式工作模式 醫(yī)生通過術(shù)前或術(shù)中醫(yī)生通過術(shù)前或術(shù)中x線線CTMRI對對人體手術(shù)部位進行顯示，定位，然后規(guī)劃人體手術(shù)部位進行顯示，定位，然后規(guī)劃模擬，術(shù)中手持裝有跟蹤器的操作器械對模擬，術(shù)中手持裝有跟蹤器的操作器械對患者實施操作，手術(shù)工具的空間立

10、體定位患者實施操作，手術(shù)工具的空間立體定位及瞄準過程均在跟蹤器的實時控制之下，及瞄準過程均在跟蹤器的實時控制之下，跟蹤器能夠精確地給出術(shù)中解剖部位與多跟蹤器能夠精確地給出術(shù)中解剖部位與多模圖像之間的位置關(guān)系，經(jīng)過相應(yīng)坐標(biāo)轉(zhuǎn)模圖像之間的位置關(guān)系，經(jīng)過相應(yīng)坐標(biāo)轉(zhuǎn)換換(平移、旋轉(zhuǎn)等平移、旋轉(zhuǎn)等)的配準過程控制手術(shù)器的配準過程控制手術(shù)器械到達要求的部位，從而實施相應(yīng)的手術(shù)械到達要求的部位，從而實施相應(yīng)的手術(shù)操作。操作。Reference coordinate system Reference coordinate system is attached anywhere on is attached a

11、nywhere on patient.patient.Step 1: Placement of the Reference BaseStep 1: Placement of the Reference BaseStep 2: Shoot imagesStep 2: Shoot imagesImage stored in the computerImage stored in the computerActionActionImageImageStep 3: NavigateStep 3: Navigate基本類型基本類型CT依賴的導(dǎo)航系統(tǒng)依賴的導(dǎo)航系統(tǒng) 基于基于X線透視圖像導(dǎo)航系統(tǒng)線透視圖像導(dǎo)

12、航系統(tǒng) 三維三維X線透視導(dǎo)航系統(tǒng)（線透視導(dǎo)航系統(tǒng)（Iso-C） 非圖像依賴導(dǎo)航系統(tǒng)非圖像依賴導(dǎo)航系統(tǒng) 41231、CT依賴的導(dǎo)航系統(tǒng)依賴的導(dǎo)航系統(tǒng) 最早應(yīng)用于神經(jīng)外科，目前在骨科應(yīng)用比較廣泛，最早應(yīng)用于脊柱椎弓根螺釘固定系統(tǒng)。目前典型的系統(tǒng)有DiGioia等開發(fā)的Hipnav系統(tǒng)，Langlotz等開發(fā)的脊柱導(dǎo)航系統(tǒng)。術(shù)前將獲得CT掃描圖像，并將患者的模擬仿真數(shù)據(jù)導(dǎo)人計算機中；術(shù)中，通過定位跟蹤器獲得手術(shù)工具與解剖結(jié)構(gòu)之間的空間位置關(guān)系，并與術(shù)前的CT圖像進行配準，在計算機中實時顯示手術(shù)工具在仿真模型中的位置關(guān)系，以指導(dǎo)醫(yī)生實施手術(shù)操作。配準是其最關(guān)鍵的技術(shù)，有過去的點匹配和現(xiàn)在的面匹配。該導(dǎo)

13、航最大的優(yōu)點是可以獲得良好的三維圖象，有利于術(shù)前計劃和模擬。其缺點是，需要嚴格的配準和參照才能獲得更好的圖象，而且無法實時顯象，圖象無法更新。，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于全髖置換和全膝置換，DHS，鎖式髓針，十字韌帶重建等。2、基于基于X線透視圖像導(dǎo)航系統(tǒng)線透視圖像導(dǎo)航系統(tǒng) C臂現(xiàn)在已經(jīng)成為骨科手術(shù)的基本設(shè)備。其最大的特點是實時迅速的顯象，無須術(shù)前模擬。在手術(shù)器械上和傳感器上安裝兩套光發(fā)射二級管（LEDS）通過顯示屏來配準。其配準過程包括X線的建模和補償由于C臂轉(zhuǎn)動帶來的圖象變形。示蹤器安放在C臂上，可以計算控制功能參數(shù)，最先被ofsteterr使用。通過C臂的轉(zhuǎn)動獲得圖象，是一對多的圖象，相當(dāng)于使用

14、了多個C臂，這是2維顯象的一個優(yōu)勢。另一個優(yōu)勢是圖象可以更新，隨時可以獲得最新的圖象，有利于復(fù)雜骨折的復(fù)位?，F(xiàn)在2維依賴的導(dǎo)航已經(jīng)廣泛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換、鎖式髓針，DHS，十字韌帶重建中。3、三維三維X線依賴的導(dǎo)航線依賴的導(dǎo)航 1999年，3維依賴的導(dǎo)航開始應(yīng)用于臨床 （德國西門子公司）。其配置了特殊的發(fā)動機和旋轉(zhuǎn)程序來實現(xiàn)高清晰的圍繞骨骼旋轉(zhuǎn)軌跡的圖象。大約可以旋轉(zhuǎn)190度。可以達到CT一樣的顯象效果。每一次旋轉(zhuǎn)可以獲得50200套2維圖象。把骨骼放在C臂中心，通過圖象數(shù)據(jù)綜合，來獲得高分解的3維圖象數(shù)據(jù)，其中容量掃描的準確性是成功的關(guān)鍵。3維X線依賴的導(dǎo)航還可以實時顯象，所以前景非常廣闊，是計

15、算機導(dǎo)航的發(fā)展方向。非圖像依賴導(dǎo)航系統(tǒng)非圖像依賴導(dǎo)航系統(tǒng) 這種導(dǎo)航?jīng)]有具體的圖象，而是通過示蹤系統(tǒng)作用于不同的骨性結(jié)構(gòu)和參照標(biāo)記建立起來的。最早應(yīng)用于前交叉韌帶的重建。其最大的特色是旋轉(zhuǎn)程序，嚴格的人體機械定位和數(shù)據(jù)優(yōu)化來計算運動參數(shù)，決定特殊關(guān)節(jié)的運動特征。最大的優(yōu)點是骨骼變形技術(shù)。必須建立骨骼解剖模型數(shù)據(jù)庫，需要大量的高分解的容積圖象、數(shù)據(jù)參數(shù)和表面形態(tài)，以及尸體模型。在術(shù)中通過個解剖區(qū)的點數(shù)據(jù)對應(yīng)來達到導(dǎo)航作用。要作到微創(chuàng)很難，必須借助2維和3維圖象來獲得所有必要的解剖標(biāo)記。因此適合于那些解剖結(jié)構(gòu)暴露比較充分的手術(shù)，典型的如ACL重建，全膝關(guān)節(jié)置換，全髖關(guān)節(jié)置換等。Dessenne等于1

16、995年最早應(yīng)用于交叉韌帶重建。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用臨床臨床應(yīng)用應(yīng)用腫瘤腫瘤關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)脊柱脊柱創(chuàng)傷創(chuàng)傷脊柱手術(shù)脊柱手術(shù)最早在實驗室應(yīng)用于椎弓根螺釘系統(tǒng)，由于設(shè)備技術(shù)的限制，以前僅最早在實驗室應(yīng)用于椎弓根螺釘系統(tǒng)，由于設(shè)備技術(shù)的限制，以前僅限于腰椎的應(yīng)用，現(xiàn)已拓展到頸椎和胸椎。最常用的導(dǎo)航是依賴限于腰椎的應(yīng)用，現(xiàn)已拓展到頸椎和胸椎。最常用的導(dǎo)航是依賴CT的導(dǎo)航。如椎弓根螺釘?shù)闹萌?，術(shù)前通過的導(dǎo)航。如椎弓根螺釘?shù)闹萌?，術(shù)前通過CT對手術(shù)部位脊柱進行三對手術(shù)部位脊柱進行三維重建，制定手術(shù)方案，然后在脊柱上確定維重建，制定手術(shù)方案，然后在脊柱上確定36個術(shù)中可分辨的標(biāo)記個術(shù)中可分辨的標(biāo)記點。術(shù)中通過帶有動

17、態(tài)參考系統(tǒng)的操作器械進行點對點匹配。當(dāng)二者點。術(shù)中通過帶有動態(tài)參考系統(tǒng)的操作器械進行點對點匹配。當(dāng)二者完全匹配時再鉆孔置入螺釘。由于完全匹配時再鉆孔置入螺釘。由于CT良好的三維圖象，最常用于頸良好的三維圖象，最常用于頸椎和胸椎上段。在計算機導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下的頸椎離體實驗中，椎和胸椎上段。在計算機導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下的頸椎離體實驗中，C1、2經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘與經(jīng)椎弓螺釘?shù)氖褂枚际前踩慕?jīng)關(guān)節(jié)螺釘與經(jīng)椎弓螺釘?shù)氖褂枚际前踩?而且有很高的精確性以而且有很高的精確性以依賴依賴X 線的導(dǎo)航：術(shù)中通過線的導(dǎo)航：術(shù)中通過X線獲得圖象，然后通過計算機工作中心線獲得圖象，然后通過計算機工作中心設(shè)計引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘。不需

18、要術(shù)前模擬，而且術(shù)中圖象可以更設(shè)計引導(dǎo)下置入椎弓根螺釘。不需要術(shù)前模擬，而且術(shù)中圖象可以更新，但是無法得到良好的三維圖象。所以更廣泛應(yīng)用于腰椎和下胸椎，新，但是無法得到良好的三維圖象。所以更廣泛應(yīng)用于腰椎和下胸椎，不過也有人開始應(yīng)用于頸椎和上胸椎。目前的脊柱外科的研究熱點是不過也有人開始應(yīng)用于頸椎和上胸椎。目前的脊柱外科的研究熱點是如何進行經(jīng)皮螺釘植入和脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)。如何進行經(jīng)皮螺釘植入和脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)。Advanced pre-op planningAdvanced pre-op planningCurrent Current positionpositionTarget position

19、Target positionGuidanceGuidanceFuture Future penetrationspenetrationsCurrent Current positionpositionRealtime TrajectoryRealtime TrajectoryRL1234導(dǎo)航導(dǎo)航傳統(tǒng)傳統(tǒng)置入時間3.2透視率3%5%Kotani等回顧性分析 32 例（416 根椎弓根螺釘）脊柱側(cè)彎患者導(dǎo)航導(dǎo)航傳統(tǒng)傳統(tǒng)置入時間（2.370.72）min（4.611.05）min準確率99.2%84% Rajasekaran 進行了一項 31 例（242 顆螺釘）胸椎骨折患者的

20、隨機臨床研究創(chuàng)傷骨科創(chuàng)傷骨科 隨著微創(chuàng)的要求變高和隨著微創(chuàng)的要求變高和X線的局限性，計算機導(dǎo)航在在創(chuàng)線的局限性，計算機導(dǎo)航在在創(chuàng)傷骨科的應(yīng)用將更加廣泛，主要集中在骨盆骨折和長骨骨傷骨科的應(yīng)用將更加廣泛，主要集中在骨盆骨折和長骨骨折。骨盆骨折有些位置比較深而且移位比較小，折。骨盆骨折有些位置比較深而且移位比較小，X片不容片不容易發(fā)現(xiàn)，而且手術(shù)入路比較困難，很難達到堅強固定。用易發(fā)現(xiàn)，而且手術(shù)入路比較困難，很難達到堅強固定。用以以CT依賴的導(dǎo)航則變的簡單方便，將參考架固定于病人依賴的導(dǎo)航則變的簡單方便，將參考架固定于病人骨折肢體表面，術(shù)前進行骨折肢體表面，術(shù)前進行CT掃描，手術(shù)模擬入路位置術(shù)掃描，

21、手術(shù)模擬入路位置術(shù)中導(dǎo)航儀幫助引導(dǎo)，配準，經(jīng)皮即可到達理想部位，達到中導(dǎo)航儀幫助引導(dǎo)，配準，經(jīng)皮即可到達理想部位，達到堅強準確固定骨折。鎖式髓釘?shù)膽?yīng)用。主要應(yīng)用與遠端鎖堅強準確固定骨折。鎖式髓釘?shù)膽?yīng)用。主要應(yīng)用與遠端鎖釘?shù)墓潭?，關(guān)鍵有兩步：首先準確的控制鎖釘入孔，在髓釘?shù)墓潭?，關(guān)鍵有兩步：首先準確的控制鎖釘入孔，在髓針進入髓腔以后，遠端的鎖釘必須準確。其次術(shù)中鉆孔需針進入髓腔以后，遠端的鎖釘必須準確。其次術(shù)中鉆孔需要跟蹤實時顯象要跟蹤實時顯象DHS的應(yīng)用。首先復(fù)位用克氏針臨時固定，的應(yīng)用。首先復(fù)位用克氏針臨時固定，然后將動態(tài)參考系統(tǒng)固定在斯氏針上插入股骨近端。然后將動態(tài)參考系統(tǒng)固定在斯氏針上插

22、入股骨近端。C臂臂照射，將圖象傳到投射計算機工作站，通過設(shè)計軌跡和引照射，將圖象傳到投射計算機工作站，通過設(shè)計軌跡和引導(dǎo)進行螺釘置入。導(dǎo)進行螺釘置入。 Insertion of IM Nails Insertion of IM Nails Fragment Reduction Fragment Reduction K-Wire Placement K-Wire Placement Near Joint Surgery Near Joint Surgery Distal Locking of IM Nails Distal Locking of IM NailsApplicationsAppli

23、cationsTraumaTraumaRealtime modeRealtime mode6 622223 3Fragment motionFragment motion關(guān)節(jié)外科關(guān)節(jié)外科 包括髖關(guān)節(jié)置換（包括髖關(guān)節(jié)置換（TKA）和膝關(guān)節(jié)置換）和膝關(guān)節(jié)置換(THA)。髖關(guān)節(jié)置。髖關(guān)節(jié)置換的應(yīng)用比較早。最主要的問題是確定假體的位置和軸線。換的應(yīng)用比較早。最主要的問題是確定假體的位置和軸線。計算機輔助骨科技術(shù)系統(tǒng)可以在術(shù)前用計算機輔助骨科技術(shù)系統(tǒng)可以在術(shù)前用CT或或X線對關(guān)節(jié)進線對關(guān)節(jié)進行掃描及三維重建，設(shè)計假體的位置、大小，通過計算機行掃描及三維重建，設(shè)計假體的位置、大小，通過計算機計算出力學(xué)軸線

24、和截骨平面，模擬匹配，模擬關(guān)節(jié)活動。計算出力學(xué)軸線和截骨平面，模擬匹配，模擬關(guān)節(jié)活動。術(shù)中通過導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)醫(yī)生在合適的位置安放假體。術(shù)中通過導(dǎo)航系統(tǒng)指導(dǎo)醫(yī)生在合適的位置安放假體。Leenders的一項臨床隨機研究表明的一項臨床隨機研究表明CAOS對于假體安放對于假體安放位置要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。減少了全髖置換中由于位置不合適位置要優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。減少了全髖置換中由于位置不合適而造成的假體脫位。而造成的假體脫位。optimal implantoptimal implantoptimal placementoptimal placementCup PlanningCup PlanningExecution

25、 PhaseExecution PhaseExecution PhaseExecution Phase骨腫瘤骨腫瘤 如何能夠精確的切除靶區(qū)腫瘤組織，進行化療和放療，這是醫(yī)學(xué)界的一大難題。計算機導(dǎo)航在此方面優(yōu)勢明顯。CAOS通過CT定位系統(tǒng)能夠?qū)Ω叨炔灰?guī)則腫瘤制訂精確的三維立體顯象，提供腫瘤的實際形狀，能夠嚴格的區(qū)分腫瘤與周圍的正常組織。以達到準確切除和最佳照射角度和放射野來避開重要組織器官，并使放射計劃的劑量分布更為精確合理。它不僅對放射治療的計劃設(shè)計和照射質(zhì)量的提高有明顯作用，而且將顯著提高存某些腫瘤的控制率和病人生存率. 計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)存在的問題計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)存在的問題減少患者及醫(yī)

26、務(wù)減少患者及醫(yī)務(wù)人員的輻射暴露人員的輻射暴露增加了手術(shù)的安全增加了手術(shù)的安全性減少手術(shù)的風(fēng)險性減少手術(shù)的風(fēng)險減少手術(shù)時間減少手術(shù)時間患者體位必須嚴患者體位必須嚴格固定不能移動格固定不能移動術(shù)者需要術(shù)者需要 嚴格培嚴格培訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線長訓(xùn)，學(xué)習(xí)曲線長設(shè)備昂貴，增加設(shè)備昂貴，增加患者手術(shù)費用患者手術(shù)費用發(fā)展趨勢發(fā)展趨勢更簡單的注冊更簡單的注冊多種導(dǎo)航方法融合，圖像注冊更準確與導(dǎo)航設(shè)備相配套的手術(shù)室建立，影像設(shè)備更加合理布局，更加便捷的圖像數(shù)據(jù)傳輸各種手術(shù)機器人結(jié)合導(dǎo)航設(shè)備引用于現(xiàn)代骨科手術(shù)極大的節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生成本，更加充分利用專家資源數(shù)字化手術(shù)室建數(shù)字化手術(shù)室建立立手術(shù)機器人應(yīng)用手術(shù)機器人應(yīng)用遠程醫(yī)療

27、發(fā)展遠程醫(yī)療發(fā)展計算機輔助導(dǎo)航系統(tǒng)已經(jīng)使骨科手術(shù)迅速、安全、準確。隨著計算機和電腦圖像處理系統(tǒng)的發(fā)展，該技術(shù)將會輔助醫(yī)生完成更多骨科疑難與復(fù)雜手術(shù)。 計算機輔助導(dǎo)航技術(shù)的發(fā)展必將日益高科技化，應(yīng)用領(lǐng)域也將多樣化。Thank You! How do I incorporate my logo to a slide that will apply to all the other slides? On the View menu, point to Master, and then click Slide Master or Notes Master. Change images to the o

28、ne you like, then it will apply to all the other slides. Image information in product Image : Note to customers : This image has been licensed to be used within this PowerPoint template only. You may not extract the image for any other use. 發(fā)展趨勢發(fā)展趨勢Text in hereText in hereThemeGallery is a Design Di

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