有機(jī)磷中毒講課

1、有機(jī)磷有機(jī)磷殺蟲殺蟲藥藥中毒中毒 首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 牛丙寅牛丙寅主要內(nèi)容o重點(diǎn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原理及臨床表現(xiàn)特重點(diǎn)掌握有機(jī)磷農(nóng)藥中毒原理及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)及分級點(diǎn)及分級o熟悉阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑的熟悉阿托品和膽堿酯酶復(fù)活劑的 療效、副作用和使用方法療效、副作用和使用方法o了解預(yù)防措施了解預(yù)防措施概述概述 o有機(jī)磷殺蟲有機(jī)磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有毒。每年有5 57 7萬人中毒，萬人中毒，各地由于對有機(jī)磷各地由于對有機(jī)磷殺蟲殺蟲藥中毒藥中毒診斷診斷、治療方案、治療方案、條件的不同，救、條件的不

2、同，救治成功率差異很大，治成功率差異很大， 其死亡率平均為其死亡率平均為10%10%。有機(jī)磷農(nóng)藥的特性有機(jī)磷農(nóng)藥的特性o有機(jī)磷農(nóng)藥（有機(jī)磷農(nóng)藥（OPOP）對人畜的毒性主要是對乙）對人畜的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。有機(jī)磷農(nóng)藥的特性有機(jī)磷農(nóng)藥的特性oOPOP大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，大都呈油狀或

3、結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。一般難溶于水，不稍有揮發(fā)性，且有蒜味。一般難溶于水，不易溶于多種溶劑，在堿性條件下易易溶于多種溶劑，在堿性條件下易 分解失效（敵百蟲除外）。常用的劑型有分解失效（敵百蟲除外）。常用的劑型有 乳劑、油劑和粉劑等。乳劑、油劑和粉劑等。有機(jī)磷化合物的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)式有機(jī)磷化合物的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)式PRRO（S）XR和和R可為不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基可為不同或相同的烷基、烷氧基、氨基、或苯基等；等；X可為酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫可為酸根、硝基酚或其他取代基，含氧、含硫的直鏈碳?xì)浠衔?。的直鏈碳?xì)浠衔?。有機(jī)磷殺蟲藥的分類oOPOP分類

4、目前有分類目前有4 4種分類方法種分類方法: : 按藥效分類按藥效分類 按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類按化學(xué)結(jié)構(gòu)分類 按毒性分類按毒性分類 按作用方式分類按作用方式分類有機(jī)磷殺蟲藥的分類o按毒性分類：按毒性分類： 由于取代基的不同各種由于取代基的不同各種OPOP的毒性相差很的毒性相差很大。國內(nèi)生產(chǎn)的大。國內(nèi)生產(chǎn)的OPOP的毒性大小是按大白鼠急的毒性大小是按大白鼠急性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（性經(jīng)口進(jìn)入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LDLD5050）進(jìn)行進(jìn)行劃分的，通常我們分為劃分的，通常我們分為4 4類，類，這種分類對搶這種分類對搶救有機(jī)磷殺蟲藥中毒具有重要的參考價(jià)值。救有機(jī)磷殺蟲藥中毒具有重要的參考價(jià)值。有機(jī)磷殺蟲藥的

5、分類o劇毒類劇毒類 LDLD505010mg/kg,10mg/kg,如如甲拌磷（甲拌磷（39113911）、內(nèi)、內(nèi)吸磷（吸磷（10591059）、對硫磷（）、對硫磷（16051605）等。等。o高毒類高毒類 LDLD50501010100mg/kg,100mg/kg,如甲基對硫磷、如甲基對硫磷、甲甲胺磷胺磷、氧化樂果、敵敵畏氧化樂果、敵敵畏等。等。o中度毒類中度毒類 LDLD50501001001000mg/kg,1000mg/kg,如如樂果樂果、乙硫乙硫磷磷、敵百蟲敵百蟲、除草磷等除草磷等。o低毒類低毒類 LDLD5050100010005000mg/kg,5000mg/kg, 馬拉硫磷、馬

6、拉硫磷、辛辛硫磷硫磷。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見原因o 生產(chǎn)性中毒生產(chǎn)性中毒o 使用性中毒使用性中毒o 生活性中毒生活性中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見原因o生產(chǎn)性中度生產(chǎn)性中度 主要原因是在殺蟲藥精制、主要原因是在殺蟲藥精制、出料和包裝過程出料和包裝過程中中，手套破損或衣服和口罩，手套破損或衣服和口罩污染；污染； 也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物也可因生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)，化學(xué)物跑、冒、滴、漏，跑、冒、滴、漏， 或在事故搶修過程中，或在事故搶修過程中，殺蟲藥污染手和皮膚或呼吸道所致。殺蟲藥污染手和皮膚或呼吸道所致。有機(jī)磷殺蟲藥中毒的常見原因o使用性中毒使用性中毒 是在使用過程中，施藥人員噴灑殺蟲是在使用過程

7、中，施藥人員噴灑殺蟲藥時(shí)，藥時(shí)，藥液污染皮膚或衣服藥液污染皮膚或衣服后再由皮膚吸收后再由皮膚吸收，以及，以及吸入空氣中殺蟲藥所致。吸入空氣中殺蟲藥所致。o生活性中毒生活性中毒 在日常生活中的急性中毒主要是由于在日常生活中的急性中毒主要是由于誤服、自服，或飲用被殺蟲誤服、自服，或飲用被殺蟲藥藥污染的水源或食入污污染的水源或食入污染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲藥治療皮膚病或染的食品；也有因?yàn)E用有機(jī)磷殺蟲藥治療皮膚病或驅(qū)蟲藥而發(fā)生中毒的驅(qū)蟲藥而發(fā)生中毒的。毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝o有機(jī)磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚有機(jī)磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各

8、臟器，其和粘膜吸收。吸收后迅速分布全身各臟器，其中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲藥代謝主要在中以肝臟濃度最高。有機(jī)磷殺蟲藥代謝主要在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一些農(nóng)藥氧化后毒性反而些農(nóng)藥氧化后毒性反而增強(qiáng)，如對硫磷通過肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系增強(qiáng)，如對硫磷通過肝細(xì)胞微粒體的氧化酶系統(tǒng)氧化為對氧磷，后者對膽堿酯酶的抑制作用統(tǒng)氧化為對氧磷，后者對膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)要比前者強(qiáng)300300倍；倍；毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝o內(nèi)吸磷氧化后形成亞砜，對膽堿酯酶的內(nèi)吸磷氧化后形成亞砜，對膽堿酯酶的抑制作用要比前者強(qiáng)抑制作用要比前者強(qiáng)5 5倍，然后經(jīng)水解降倍，然后經(jīng)水解降低毒性。低毒性。

9、o敵百蟲在肝內(nèi)其側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵百蟲在肝內(nèi)其側(cè)鏈脫去氧化氫轉(zhuǎn)化為敵敵畏，使其毒性先有增強(qiáng)，而后經(jīng)水?dāng)硵澄?，使其毒性先有增?qiáng)，而后經(jīng)水解、脫胺、脫烷基等降解失去毒性解、脫胺、脫烷基等降解失去毒性排出排出體外。體外。毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝有機(jī)磷農(nóng)藥皮皮 膚膚胃腸道胃腸道 呼吸道呼吸道血液 與血、組織器官生物大分子結(jié)合與血、組織器官生物大分子結(jié)合氧化、還原、水解氧化、還原、水解 氧化產(chǎn)氧化產(chǎn)物（毒性增強(qiáng)）物（毒性增強(qiáng)）血液血液 循環(huán)或滲透循環(huán)或滲透各靶組織各靶組織中毒酶中毒酶ACh蓄積蓄積中毒癥中毒癥狀狀殘留血中殘留血中胃粘膜、脂肪組織胃粘膜、脂肪組織再釋放再釋放血液血液 水解水解

10、產(chǎn)物產(chǎn)物 排出排出毒物的吸收和代謝毒物的吸收和代謝o有機(jī)磷殺蟲藥排泄較快，吸收后有機(jī)磷殺蟲藥排泄較快，吸收后612612小時(shí)小時(shí)血中濃度達(dá)高峰，血中濃度達(dá)高峰，2424小時(shí)通過腎由尿排泄，小時(shí)通過腎由尿排泄，4848小時(shí)排出體外。小時(shí)排出體外。發(fā)病機(jī)制 OP OP主要是抑制乙酰膽堿主要是抑制乙酰膽堿(Ach)(Ach)，OPOP的毒的毒性作用是與膽堿酯酶（性作用是與膽堿酯酶（ChEChE）的酯解部位結(jié)）的酯解部位結(jié)合成磷?；憠A酯酶合成磷?；憠A酯酶( (中毒酶中毒酶) )，后者比較穩(wěn)，后者比較穩(wěn)定無分解定無分解AchAch的能力；引起的能力；引起AchAch蓄積，使膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到

11、持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。癥狀；嚴(yán)重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o急性中毒急性中毒 膽堿能危象（膽堿能危象（acute cholinergic acute cholinergic crisis, ACCcrisis, ACC） ；與急性中毒發(fā)病時(shí)間與急性中毒發(fā)病時(shí)間、毒、毒物種類物種類、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸吸收中毒，一般在接觸2 26 6小時(shí)發(fā)病，口服小時(shí)發(fā)

12、病，口服中毒在中毒在1010分鐘至分鐘至2 2小時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般中毒小時(shí)出現(xiàn)癥狀，一般中毒癥狀出現(xiàn)后癥狀出現(xiàn)后, ,病情迅速發(fā)展。病情迅速發(fā)展。主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)M M樣、樣、N N樣及中樞神經(jīng)癥狀。樣及中樞神經(jīng)癥狀。o毒蕈堿樣癥狀又稱毒蕈堿樣癥狀又稱M M樣癥狀，主要是副交樣癥狀，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表表現(xiàn)為現(xiàn)為：o平滑肌痙攣平滑肌痙攣、 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 腹痛腹痛 、腹瀉、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。o腺體分泌增加腺體分泌增加。多汗，尚有流淚、流涕、流。多汗，尚有流淚、

13、流涕、流涎、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、涎、支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣促、嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 煙堿樣表現(xiàn)又稱煙堿樣表現(xiàn)又稱N N樣癥狀，乙酰膽堿在橫樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維眼瞼、舌、四肢、和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)末梢肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神

14、經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。心跳加快和心律失常。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o 中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿中樞系統(tǒng)受乙酰膽堿 刺激后有頭暈、頭痛、刺激后有頭暈、頭痛、 疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁 不安、譫妄、抽搐和昏不安、譫妄、抽搐和昏 迷。迷。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o遲發(fā)性多神經(jīng)病變遲發(fā)性多神經(jīng)病變(organophosphate induced (organophosphate induced delayed polyneuropathy,OPIDPdelayed polyneuropathy,

15、OPIDP） 急性中毒個(gè)別患急性中毒個(gè)別患者在重度中毒癥狀消失后者在重度中毒癥狀消失后2-32-3周可發(fā)生遲發(fā)性神周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢主要累及肢體末端，且可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等肌肉萎縮等。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o反跳反跳 出現(xiàn)出現(xiàn)AOPPAOPP患者經(jīng)積極搶救治療，癥患者經(jīng)積極搶救治療，癥狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)狀明顯緩解的恢復(fù)期，病情突然惡化重新出現(xiàn)AOPPAOPP的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為的膽堿能危象，這種現(xiàn)象稱為“反跳反跳”，多在中毒后

16、多在中毒后2-152-15日。日。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o反跳原因是：目前不很清楚。反跳原因是：目前不很清楚。 毒物：氧化樂果、對硫磷等毒物：氧化樂果、對硫磷等 毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過早毒物清除不徹底致殘毒吸收，進(jìn)食過早 毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲毒物肝腸循環(huán)，毒性增強(qiáng)毒物再次吸收，毒物儲存庫再釋放存庫再釋放 治療不當(dāng)，解毒藥減量過快，復(fù)能劑用量不足治療不當(dāng)，解毒藥減量過快，復(fù)能劑用量不足 機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降機(jī)體本身和應(yīng)激功能下降 短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽短期內(nèi)輸入大量葡萄糖液稀釋了血中有活性的膽堿酯酶及阿托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇堿酯酶及阿

17、托品濃度以及農(nóng)藥在體內(nèi)氧化后毒性加劇等有關(guān)等有關(guān)o中間綜合征中間綜合征 （intermediate syndrome,IMSintermediate syndrome,IMS） 少數(shù)病例在急少數(shù)病例在急性中毒性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性多神經(jīng)病變發(fā)生前癥狀緩解后和遲發(fā)性多神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后約在急性中毒后24249696小時(shí)出現(xiàn)的類似重癥肌小時(shí)出現(xiàn)的類似重癥肌無力癥狀無力癥狀，稱，稱“中間綜合征中間綜合征”。其發(fā)病機(jī)制與。其發(fā)病機(jī)制與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)。處突觸后的功能有關(guān)。以突然發(fā)生多組肌肉無以突然發(fā)生多組肌肉

18、無力和麻痹為主的征象。力和麻痹為主的征象。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v先兆期：患者發(fā)病前先兆期：患者發(fā)病前2-3h2-3h常出現(xiàn)雙瞳孔散大，常出現(xiàn)雙瞳孔散大，心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類似阿托品心率快，四肢躁動(dòng)，面色微紅，類似阿托品化反應(yīng)；化反應(yīng)；v前驅(qū)癥狀：患者煩躁過后逐漸平靜，首先出前驅(qū)癥狀：患者煩躁過后逐漸平靜，首先出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹，先后累及面肌、眼肌及頸部肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說話無肌群，表現(xiàn)為不能抬頭、吞咽困難、說話無力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；力、眼球活動(dòng)不靈活、眼瞼下垂、飲水嗆咳；臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)oIMSIMS表現(xiàn)

19、：首先是精神緊張，四肢及全身麻表現(xiàn)：首先是精神緊張，四肢及全身麻木，面色灰暗，約半小時(shí)后患者訴說呼吸困木，面色灰暗，約半小時(shí)后患者訴說呼吸困難、胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及難、胸悶，表現(xiàn)為呼吸淺快、漸出現(xiàn)面色及口唇紫紺，在口唇紫紺，在5-105-10分鐘內(nèi)呼吸停止。在醫(yī)療分鐘內(nèi)呼吸停止。在醫(yī)療條件不好的地方，若不及時(shí)人工呼吸很快死條件不好的地方，若不及時(shí)人工呼吸很快死亡。少數(shù)發(fā)生在亡。少數(shù)發(fā)生在7 7天。天。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)o局部損害局部損害 皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、皮膚接觸敵敵畏、敵百蟲、對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可對硫磷殺蟲藥可引起過敏性皮炎，并可出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺

20、蟲藥出現(xiàn)水泡和剝脫性皮炎。有機(jī)磷殺蟲藥滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。滴入眼部可引起結(jié)膜充血和瞳孔縮小。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查o全血膽堿酯酶活力的測定全血膽堿酯酶活力的測定：是診斷有機(jī)磷農(nóng)：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)藥中毒的特異性試驗(yàn)室指標(biāo)，對中毒程度輕，對中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正重，療效判斷和預(yù)后估計(jì)均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力常人膽堿酯酶活力100%100%，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)毒時(shí)。o輕度中毒輕度中毒：膽堿酯酶活力值在膽堿酯酶活力值在70%-50%70%-50%，o中度中毒：中度中毒：膽堿酯酶活力值膽堿酯酶活力值50%-30%50

21、%-30%，o重度重度中毒：中毒：膽堿酯酶活力值膽堿酯酶活力值30%30%以下。以下。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查o尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定：對硫磷和甲對硫磷和甲基對硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對硝基酚由尿排基對硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對硝基酚由尿排出，敵百蟲中毒時(shí)，尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可出，敵百蟲中毒時(shí)，尿中出現(xiàn)三氯乙醇，均可反映毒物吸收，有助于有機(jī)磷殺蟲藥中毒的診反映毒物吸收，有助于有機(jī)磷殺蟲藥中毒的診斷。斷。o特殊的毒物檢測：是利用氣象特殊的毒物檢測：是利用氣象 色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜色譜儀在高溫下不同農(nóng)藥色譜 出現(xiàn)時(shí)間的不同而區(qū)分。出現(xiàn)時(shí)間的不同而區(qū)分。診斷診斷o

22、接觸史接觸史 急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒可根據(jù)有機(jī)急性有機(jī)磷殺蟲劑中毒可根據(jù)有機(jī)磷殺蟲藥的接觸史磷殺蟲藥的接觸史。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味。結(jié)合臨床呼出氣多有蒜味 。o 典型的中毒癥狀及體征典型的中毒癥狀及體征 AOPPAOPP典型的癥狀和典型的癥狀和體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體體征主要有瞳孔針尖樣大小、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識障礙等表現(xiàn)，一分泌增多、肌纖維顫動(dòng)和意識障礙等表現(xiàn)，一般即可診斷。般即可診斷。o 專項(xiàng)化驗(yàn)專項(xiàng)化驗(yàn) 是指測定患者血膽堿酯酶活力。是指測定患者血膽堿酯酶活力。如檢測全血膽堿酯酶活力降低，可確診。如檢測全血膽堿酯酶活力降低，可確診。 診斷o急性中毒分級：

23、急性中毒分級：o輕度中毒輕度中毒 以以M M樣癥狀為主，膽堿酯酶活力樣癥狀為主，膽堿酯酶活力70%-50%70%-50%。o中度中毒中度中毒 M M樣癥狀加重，出現(xiàn)樣癥狀加重，出現(xiàn)N N樣癥狀，樣癥狀，膽堿酯酶活力膽堿酯酶活力50%-30%50%-30%。o重度中毒重度中毒 除除M M、N N樣癥狀外，合并肺水腫、樣癥狀外，合并肺水腫、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力酶活力30%30%以下。以下。鑒別診斷鑒別診斷o鑒別診斷鑒別診斷 應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等應(yīng)與中暑、急性胃腸炎、腦炎等鑒別外，必須與擬除蟲菊酯類（氨基甲酸酯鑒別外，必須與擬除蟲

24、菊酯類（氨基甲酸酯類）中毒相鑒別，前者的口腔和胃無特殊臭類）中毒相鑒別，前者的口腔和胃無特殊臭味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、味，膽堿酯酶活力正常，后者以嗜睡、發(fā)紺、出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大出血性膀胱炎為主要表現(xiàn)而無瞳孔縮小、大汗淋漓、流涎等。汗淋漓、流涎等。治療治療一般處理一般處理 o迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸迅速清除尚未吸收的毒物，防止毒物的繼續(xù)吸收。收。o立即離開現(xiàn)場立即離開現(xiàn)場, ,脫去污染的衣服脫去污染的衣服, ,用肥皂水清洗用肥皂水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。以阻止毒物從皮膚吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或

25、清水徹底吸收。如眼有污染，可用生理鹽水或清水徹底沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭取時(shí)間及沖洗。在迅速清除毒物的同時(shí)，應(yīng)爭取時(shí)間及早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。早用解毒藥治療，以緩解中毒癥狀及挽救生命。治療催吐催吐 神志清楚且能合作者，讓患者先吐再神志清楚且能合作者，讓患者先吐再飲水飲水300500300500毫升，然后自己用手指、壓舌毫升，然后自己用手指、壓舌板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如板、或筷子刺激咽喉壁或舌根誘發(fā)嘔吐，如此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全此反復(fù)進(jìn)行，直到胃內(nèi)容物完全 吐出為止。也可用藥物吐根糖漿吐出為止。也可用藥物吐根糖漿 催吐，催吐，但是但是患者處于昏迷、

26、驚患者處于昏迷、驚 厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐厥狀態(tài)時(shí)不應(yīng)催吐。 洗胃洗胃 口服中毒口服中毒者應(yīng)盡早、徹底洗胃者應(yīng)盡早、徹底洗胃，昏迷患，昏迷患者也應(yīng)洗胃。者也應(yīng)洗胃。因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液因?yàn)榭诜霓r(nóng)藥一般為農(nóng)藥原液, ,在胃中較難吸收在胃中較難吸收, ,當(dāng)洗胃液沖淡以后會突然加快當(dāng)洗胃液沖淡以后會突然加快吸收而加重中毒癥狀甚至死亡吸收而加重中毒癥狀甚至死亡; ;再則先灌洗再則先灌洗, ,胃胃擴(kuò)張充血擴(kuò)張充血, ,蠕動(dòng)加快蠕動(dòng)加快, ,反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每反促進(jìn)毒物進(jìn)入腸道，每次灌液不能太大次灌液不能太大, ,小于小于400ml,400ml,如此反復(fù)洗胃如此反復(fù)洗胃, ,直直至抽出液與注入液體

27、基本一致至抽出液與注入液體基本一致, ,無農(nóng)藥味無農(nóng)藥味, ,總量總量可達(dá)可達(dá)101020L20L或更多?；蚋?。治療治療治療o用清水、用清水、2%2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1 1：50005000高錳酸鉀（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗高錳酸鉀（對硫磷忌用）反復(fù)洗胃直至洗清為止。清為止。然后再用硫酸鈉然后再用硫酸鈉202040g40g，溶于，溶于20ml20ml水，水，一次口服，觀察一次口服，觀察3030分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水分鐘無導(dǎo)瀉作用則再追加水500ml500ml口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃口服。這種方法適用于多種中毒。一般胃管洗胃管洗胃, ,頭

28、頭24h24h應(yīng)反復(fù)持續(xù)應(yīng)反復(fù)持續(xù), ,以后改為間斷洗胃以后改為間斷洗胃, ,洗胃過程中注意變換體位洗胃過程中注意變換體位, ,按摩胃區(qū)按摩胃區(qū), ,避免出現(xiàn)避免出現(xiàn)洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑洗胃盲區(qū)。洗胃要與阿托品、膽堿酯酶復(fù)能劑一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生一起使用，緊急時(shí)可先用藥后洗胃，以挽救生命和緩解中毒癥狀命和緩解中毒癥狀。 治療治療o特效解毒藥的應(yīng)用特效解毒藥的應(yīng)用 1 1、 膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用 2 2、 抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用o應(yīng)應(yīng)用原則應(yīng)是：用原則應(yīng)是： 早期、足量、早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)用藥。聯(lián)合、重復(fù)用藥。膽堿

29、酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用o肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。其原肟類化合物能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性。其原理是肟類化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷，能理是肟類化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮帶正電荷，能被磷酰化膽堿酯酶的陰離子所吸引；而其肟基與磷被磷酰化膽堿酯酶的陰離子所吸引；而其肟基與磷原子有較強(qiáng)的親和力，因而可與磷?；憠A酯酶中原子有較強(qiáng)的親和力，因而可與磷?；憠A酯酶中的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，的磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用o常用的藥物有碘解

30、磷定常用的藥物有碘解磷定(PAM)(PAM)和氯磷定和氯磷定(PAM-CL)(PAM-CL)，此外，此外還有雙復(fù)磷還有雙復(fù)磷(DMO)(DMO)、和雙解磷、和雙解磷(TMB(TMB4 4) )等。等。o膽堿酯酶復(fù)能劑對解除煙堿樣作用較明顯。對各種有膽堿酯酶復(fù)能劑對解除煙堿樣作用較明顯。對各種有機(jī)磷殺蟲劑中毒的療效并不一樣。對內(nèi)吸磷、對硫磷機(jī)磷殺蟲劑中毒的療效并不一樣。對內(nèi)吸磷、對硫磷（16051605、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，、一掃光）、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷

31、對敵敵畏、敵百蟲中毒效果較中毒療效可疑。雙復(fù)磷對敵敵畏、敵百蟲中毒效果較好。好。膽堿酯酶復(fù)能劑對已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復(fù)活作膽堿酯酶復(fù)能劑對已經(jīng)老化的膽堿酯酶無復(fù)活作用用。目前國內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡單（肌注）、安目前國內(nèi)推薦使用氯磷定，因其使用簡單（肌注）、安全（其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大全（其抑制膽堿酯酶的有效劑量比重活化劑量大2 2個(gè)數(shù)個(gè)數(shù)量級）、高效（是解磷定的量級）、高效（是解磷定的1.51.5倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的倍），應(yīng)作為復(fù)能劑的首選，氯磷定有效濃度為首選，氯磷定有效濃度為4 4毫克毫克/ /升，肌注升，肌注1-21-2分鐘后開分鐘后開始顯效，半衰期為始顯效，半衰

32、期為1.0-1.51.0-1.5小時(shí)，且只有靜脈注射和肌小時(shí)，且只有靜脈注射和肌注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、注能達(dá)到有效濃度，靜脈滴注由于速度慢、半衰期短、排泄快，達(dá)不到血藥濃度。排泄快，達(dá)不到血藥濃度。成人成人日總量不宜超過日總量不宜超過1212克克。 膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用 膽堿酯酶復(fù)膽堿酯酶復(fù)活活劑的應(yīng)用劑的應(yīng)用表表1 1氯磷定治療氯磷定治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒的用量的用量程度程度 首量首量重復(fù)量重復(fù)量 間隔時(shí)間間隔時(shí)間 重復(fù)次數(shù)重復(fù)次數(shù)輕度輕度中度中度重度重度0.50.51.0g1.0g1.01.02.0g2.0g2.02.03.0g3

33、.0g 0.5 q2h-q4h 0.5 q2h-q4h 維持維持24h24h減量減量 1.0 1.0 q q2h 2h 維持維持24-48h24-48h減減量量 1.0 q 1.0 qh-q2h h-q2h 維持維持24-72h24-72h減減量量抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用n急則治其急則治其標(biāo)標(biāo)，緩則治其緩則治其本本；對“癥癥”治療對“病病”治療：特異性治療o “ “標(biāo)本兼治標(biāo)本兼治”為最佳 阿托品作用機(jī)理是與積聚阿托品作用機(jī)理是與積聚AChACh競爭競爭M M受體使中毒癥狀消受體使中毒癥狀消失，是治失，是治“標(biāo)標(biāo)”藥。對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活藥。對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活

34、力沒有作用。力沒有作用。在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的情況下，在大汗、惡心、和呼吸道阻塞的情況下，必須用足量的阿托品來解除急性毒性表現(xiàn)，以利維持必須用足量的阿托品來解除急性毒性表現(xiàn)，以利維持生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀又會出現(xiàn)，生命。但是，阿托品作用消失，中毒癥狀又會出現(xiàn)，所以是治所以是治“標(biāo)標(biāo)”藥。急救時(shí)，要藥。急救時(shí)，要“標(biāo)、本標(biāo)、本”兼治。以兼治。以復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬不能本末倒置。復(fù)能劑為主，抗膽堿藥為輔，千萬不能本末倒置。 抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用 o阿托品的適用原則：阿托品的適用原則：“早期、適量、迅速達(dá)到阿托

35、品早期、適量、迅速達(dá)到阿托品化化” ” 有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗有機(jī)磷農(nóng)藥毒性大，中毒癥狀發(fā)展快，生理拮抗（抗膽堿藥）應(yīng)用不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵（抗膽堿藥）應(yīng)用不及時(shí)可因支氣管痙攣及分泌物堵塞支氣管而至中樞性呼吸衰竭，兩者都可以導(dǎo)致死亡。塞支氣管而至中樞性呼吸衰竭，兩者都可以導(dǎo)致死亡。o阿托品具體的用法應(yīng)靈活掌握阿托品具體的用法應(yīng)靈活掌握,“,“根據(jù)病情變根據(jù)病情變, ,用量也用量也變的原則變的原則”?？鼓憠A藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用o阿托品用量個(gè)體化阿托品用量個(gè)體化, ,阿托品的足量是公認(rèn)的阿托品的足量是公認(rèn)的原則原則, ,但因患者的體質(zhì)、服藥的種類、就診但

36、因患者的體質(zhì)、服藥的種類、就診的早晚、服毒的量及洗胃的質(zhì)量有別的早晚、服毒的量及洗胃的質(zhì)量有別, ,其需其需要阿托品的量也不相同要阿托品的量也不相同, ,即使中毒程度相同即使中毒程度相同, ,用藥量也不相同。用藥量也不相同?？鼓憠A藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用o阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮阿托品化的指征：臨床表現(xiàn)瞳孔較前擴(kuò)大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新膚干燥和顏面潮紅、肺濕性羅音消失及心率加快。新近阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失近阿托品化標(biāo)準(zhǔn)：皮膚粘膜干燥，肺濕性羅音消失, ,心心率率9090100100次次/ /分，越早達(dá)阿托品化

37、越好，最好在分，越早達(dá)阿托品化越好，最好在2 2小時(shí)小時(shí)之內(nèi)。之內(nèi)。 o阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、阿托品中毒：如出現(xiàn)瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品。抽搐、昏迷、尿潴留提示阿托品中毒。應(yīng)停用阿托品?？鼓憠A藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用o表表2 2 阿托品治療阿托品治療有機(jī)磷殺蟲藥中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒的用量的用量用藥階段用藥階段輕度中毒輕度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 開始開始阿托品化阿托品化后后13mg靜靜脈注射，脈注射，1530min1次次0.5-1mg靜靜脈注射，每脈注射，每26h一次一次510mg靜靜脈注射，每

38、脈注射，每10-30min一一次次14mg靜脈靜脈注射，每注射，每16h一次一次1020mg靜脈注射，靜脈注射，每每10-20min一次一次逐步減量，逐步減量，延長給藥時(shí)延長給藥時(shí)間間抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用o阿托品應(yīng)用的問題阿托品應(yīng)用的問題o 既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的既要防止阿托品過量，又不可忽視阿托品不足的后果。后果。o 阿托品不足：急性膽堿能危象期，阿托品劑量不阿托品不足：急性膽堿能危象期，阿托品劑量不足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭足，延遲達(dá)阿托品化的時(shí)間，患者可直接因呼吸衰竭死于阿托品化前；恢復(fù)期減量過快，或停用過早，又死于阿托品化前；

39、恢復(fù)期減量過快，或停用過早，又可促使反跳的發(fā)生?？纱偈狗刺陌l(fā)生。o 兒童對阿托品敏感，兒童對阿托品敏感，12mg12mg可以致死，應(yīng)防止阿托可以致死，應(yīng)防止阿托品中毒。品中毒。中間綜合征o治療：n早期采用突擊量氯磷定治療：早期采用突擊量氯磷定治療： 1 1克克/ /次，次，imim或或iviv（慢（慢8-108-10分中注完），分中注完），q1hq1h3 3，接著，接著q2hq2h3 3，以后以后q4hq4h，直到，直到24h24h。 24h 24h后，后，q4-6hq4-6h2-32-3天，為一個(gè)療程，天，為一個(gè)療程，以后按病情而定以后按病情而定n對癥治療：特別是輔助通氣治療對癥治療：特別

40、是輔助通氣治療對癥對癥治療治療o對癥治療對癥治療 有機(jī)磷殺蟲有機(jī)磷殺蟲藥藥中毒主要死中毒主要死因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、因是肺水腫、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停。因此對癥治療維心臟驟停。因此對癥治療維 持心肺功能為重點(diǎn)，持心肺功能為重點(diǎn)， 保證呼吸道通暢保證呼吸道通暢。呼吸衰竭 呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主呼吸衰竭是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最主要的死亡原因要的死亡原因, ,故對呼吸衰竭的救治是故對呼吸衰竭的救治是提高搶救成功率的關(guān)鍵。提高搶救成功率的關(guān)鍵。AOPPAOPP引起呼引起呼吸衰竭最常見的是肺水腫吸衰竭最常見的是肺水腫, ,其次是呼吸其次是呼吸肌麻痹肌麻痹