醫(yī)院感染管理考核細(xì)則血液透析室2016

1、醫(yī)院感染管理考核細(xì)則 被考核科室：血液透析室 考核時間： 考核科室：醫(yī)院感染管理科 總分100分考核內(nèi)容應(yīng)得分?jǐn)?shù)考核標(biāo)準(zhǔn)實得分?jǐn)?shù)一、組織管理（10分）1.科室內(nèi)建立有醫(yī)院感染管理小組，由科主任護(hù)士長和本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。有本科室的醫(yī)院感染管理控制制度。2.每月完成本科室上月份的醫(yī)院感染管理小結(jié)。3.每季度組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理知識一次二、消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（20分）1.科室使用的消毒劑應(yīng)按其特點和使用說明正確、合理使用。2.每周定時更換消毒液、容器定時滅菌處理并有記錄容器外有消毒液名稱、濃度、配制（使用）日期的標(biāo)識。3.所使用的含氯制劑每日監(jiān)測濃度，監(jiān)測結(jié)果有記錄濃度不

2、夠時及時更換。4.使用中的消毒液監(jiān)測合格。5.治療室每晚使用三氧機進(jìn)行空氣消毒并有記錄，室內(nèi)空氣消毒后監(jiān)測合格。6.醫(yī)務(wù)人員的手監(jiān)測合格。7.物體表面監(jiān)測合格。8.透析液監(jiān)測合格。9.透析用水監(jiān)測合格。三、一次性醫(yī)療用品管理、醫(yī)療廢物處理（10分）4分3分3分2分2分3分2分2分2分2分2分3分未建立科室醫(yī)院管理小組的不得分。成員不符合要求的扣2分。無控制制度扣2分每月底檢查科室記錄，無小結(jié)者扣3分。每季度查科室記錄，無學(xué)習(xí)記錄扣3分不按其特點和使用說明使用消毒劑3分一項不合格扣1分，扣完為止。不監(jiān)測濃度的扣1分，濃度不夠的扣1分無記錄的扣1分。每月監(jiān)測一次，不合格扣2分。每季度監(jiān)測一次，每超

3、過200cfu/M3扣1分。未消毒扣2分，無記錄扣1分。每月監(jiān)測一次，不合格扣2分。每月監(jiān)測一次，不合格扣2分。每月監(jiān)測一次，不合格扣2分。按規(guī)定監(jiān)測，不合格扣3分。1.不使用包裝破損、失效、霉變和標(biāo)識不清的一次性醫(yī)療用品。2.所使用的一次性醫(yī)療用品不得自行外購，必須從供應(yīng)室領(lǐng)取，醫(yī)院另有規(guī)定的除外。3.使用后的一次性醫(yī)療用品必須按規(guī)定及時處理，不得流失。4.使用時發(fā)生熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況時，及時留樣送檢，詳細(xì)記錄，報告院感科、藥劑科。5.醫(yī)療廢物與病人的生活分開收集處理，醫(yī)療廢物不得丟入病區(qū)垃圾箱內(nèi)。6.醫(yī)療廢物分類收集，感染性廢物置雙層塑料袋內(nèi)密閉，袋外有明顯標(biāo)識。7.銳器使用后放

4、入防滲漏、耐刺容器內(nèi)。四、抗菌藥物的合理應(yīng)用。（10分） 1.科室內(nèi)有抗菌藥物合理應(yīng)用的管理制度。2.抗菌藥物的應(yīng)用率應(yīng)控制在50%以內(nèi)。3.遵循合理應(yīng)用抗菌藥物的原則。4.有藥敏結(jié)果時，按照藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。五、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生（10分）1.落實手衛(wèi)生規(guī)范，保持手部清潔、指甲短、不涂指甲油，不戴戒子。 2.手衛(wèi)生設(shè)施完好，配備足夠的手消毒劑。3.掌握“兩前三后”手衛(wèi)生指征，并在工作中落實。4.每月完成手衛(wèi)生依從性正確率監(jiān)測六、醫(yī)院感染控制制度的落實（40分）1醫(yī)務(wù)人員穿戴整潔、定期更換工作服，不戴耳墜，不穿拖鞋，不穿工作服就餐、入廁。2.進(jìn)入血透室應(yīng)更衣、換鞋，進(jìn)行各項操作時應(yīng)戴帽子、口罩

5、。3.接觸粘膜的醫(yī)療用品每次用后及時消毒，接觸皮膚的醫(yī)療用品應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行消毒。4.各種引流管、引流瓶、導(dǎo)管、吸引管、體溫表做到一人一支一管一用一消毒，所用消毒方式、方法符合要求，無菌物品一人一用一滅菌。5.連續(xù)使用的濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥存放，濕化水應(yīng)用無菌水。6.碘伏、酒精等消毒液密閉保存。7.醫(yī)療區(qū)環(huán)境清潔、整齊，無菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)劃分清楚。8.操作臺、治療車每日使用前必須清潔，使用后做好清潔、消毒后才可進(jìn)入治療室，治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，配有快速手消毒劑。9.病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣，必要時進(jìn)行空氣消毒，地面濕式打掃，

6、遇污染時根據(jù)情況選用合適方式消毒。10.定時更換床單、被套、枕套等物品，床墊、枕心、棉褥定時消毒，遇污染時及時更換，禁止在走廊清點更換下來的物品。 11.治療室、辦公室、病室、廁所分別設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，分開清洗、懸掛、晾干、定期消毒。12.無菌柜內(nèi)不得有滅菌日期不清、有效期不清過期、涂改、無日期標(biāo)識的無菌包。13.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時間，超過2小時不得使用，啟封的各種溶媒超過24小時不得使用。14.嚴(yán)格控制入室人員，工作人員或探視者患感染性疾病時不能進(jìn)入。15.室內(nèi)物品專用，禁止同其他病房混用，從外帶入的物品應(yīng)清潔或消毒處理。16.每床所用的醫(yī)療用品不可與別的床

7、位交叉使用，病人轉(zhuǎn)出后，所用物品應(yīng)清潔或消毒后才可轉(zhuǎn)給別人使用。17.對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，采取嚴(yán)格的消毒隔離措施。18.血液透析機定期消毒，透析器、管路應(yīng)一次性使用如病人要求重復(fù)使用，必須嚴(yán)格消毒滅菌。19.應(yīng)常規(guī)對血透病人進(jìn)行凈化前經(jīng)血傳染性疾病的檢測，對長期透析病人應(yīng)定期檢測。20.對透析中發(fā)熱反應(yīng)的病人。及時進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。1分1分1分2分1分2分2分2分2分3分3分2分2分3分3分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分儲存柜內(nèi)有破損、失效、霉變、標(biāo)識不清的扣1分。自行外購扣1分不按規(guī)定處理的1分，不及時扣1分

8、。未留樣送檢、報告、記錄的扣2分，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。病區(qū)垃圾箱內(nèi)有醫(yī)療廢物的扣1分。不分類收集的扣1分，無標(biāo)識扣1分。不符合的扣2分。查科室記錄，無管理制度的扣2分。每月抽查20%出院病歷查抗菌藥物的應(yīng)用率，60%扣1分，70%扣2分。每月20%出院病歷查抗菌藥物應(yīng)用是否遵循合理應(yīng)用的原則，并根據(jù)醫(yī)務(wù)科意見扣分 每月根據(jù)檢驗科藥敏結(jié)果記錄抽查20%出院病歷，有不按照藥物結(jié)果選用抗菌藥物的扣3分一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分，扣完為止。一項不合格扣1分。一項不合格扣1分，