休克的超聲評估

1、目 錄n休克的定義及分類nRUSH流程的操作簡介及述評n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程n不明原因休克的THIRD流程n休克（shock）：是機體由于各種嚴重致病因素引起的急性有效循環(huán)血量不足導(dǎo)致的以神經(jīng)-體液因子失調(diào)與急性循環(huán)障礙為臨床特征的臨床綜合征。n不明原因休克：指病因、誘因暫不明確的循環(huán)衰竭，并引起機體氧輸送減少和(或)氧消耗增多和(或)氧利用障礙導(dǎo)致細胞及組織缺氧的狀態(tài) 。休克的定義休克的分類病因休克的分類起始環(huán)節(jié)休克的分類起始環(huán)節(jié)n 休克時，由于組織長期缺血、缺氧、酸中毒和組胺及一氧化碳等活性物質(zhì)的釋放n 造成血管張力低下，加上白細胞、血小板在微靜脈端黏附，造成微循環(huán)血液瘀滯n

2、毛細血管開放數(shù)增加，導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減。心源性休克發(fā)病中心環(huán)節(jié)時心輸出量迅速降低血壓顯著下降。低排高阻型血壓降低，主動脈弓和頸動脈竇的壓力感受器的沖動減少反射性引起交感神經(jīng)傳出沖動增多，引起外周小動脈收縮低排低阻型由于心肌梗死面積大，心輸出量顯著降低心室壁牽張感受器受牽拉，反射性地抑制交感中樞，交感神經(jīng)傳出沖動減少，外周阻力降低，血壓進一步降低休克的分類起始環(huán)節(jié)目 錄n休克的定義及分類nRUSH流程的操作簡介及述評n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程n不明原因休克的THIRD流程FATEFALLSBLUEGDERUSHFASTeFASTFEELACES歐洲危重病醫(yī)學(xué)會休克及血流動力學(xué)監(jiān)測共識推

3、薦心臟超聲檢查用于動態(tài)監(jiān)測休克患者的心功能，之所以不推薦休克患者常規(guī)留置肺動脈漂浮導(dǎo)管(1A級)，是因為這些手段在緊急復(fù)蘇的情況下因存在諸多限制不宜開展。理想的急診休克血流動力學(xué)評估手段應(yīng)具備快速、準(zhǔn)確、安全、可重復(fù)的特點，床旁超聲兼具以上特點，已逐漸成為臨床評估的主要方法之一。重癥超聲評估流程簡介RUSH流程三步法圖解STEP 2 血池評估A. 下腔靜脈檢查B. FAST切面（右上腹）C. 左上腹部D. 恥骨上E. 肺部檢查；氣胸和肺水腫STEP 1 心泵評估A. 胸骨旁長軸/短軸B. 劍突下切面C. 心尖切面STEP 3 血管評估A. 主動脈弓B. 升主動脈C. 上腹部主動脈D. 恥骨上腹

4、主動脈E. 股靜脈血栓評估F. 腘靜脈血栓評估STEP 1 心泵評估心包的評估左心功能的評估右心張力的評估典型病例：心包填塞典型病例：肺栓塞STEP 2 血池評估-Fullness of the tank 自主呼吸機械通氣STEP 2 血池評估-Leakiness of the tank FAST exam Pleural fluid assessment 檢查包括探查左右上腹部和盆腔的潛在間隙。特別要觀察的部位是肝和腎之間的間隙、脾周圍區(qū)域（脾周間隙）和膀胱周圍和后方區(qū)域（直腸膀胱陷凹/直腸子宮陷凹或道格拉斯窩）。在三個潛在腔隙中任何一個發(fā)現(xiàn)黑色或無回聲區(qū)即表示腹腔內(nèi)存在游離液體。游離液體最

5、容易聚集在這三個區(qū)域，相對應(yīng)的是平臥位病人腹腔最相關(guān)的區(qū)域。因為快速檢查依賴于這些相關(guān)區(qū)域游離液體的集聚，所以在看檢查報告時應(yīng)該把病人的體位考慮在內(nèi)。垂頭仰臥位時可以使液體流向上腹部區(qū)域，而直立位時使液體流向盆腔。STEP 2 血池評估-Tank compromise雖然張力氣胸引起休克的確切機制還存在爭議，但是主要還是認為是導(dǎo)致阻塞性休克。根據(jù)這個理論，張力性氣胸產(chǎn)生的嚴重的胸腔內(nèi)壓力導(dǎo)致縱膈移位，從而在上下腔靜脈入右心室處壓迫和扭曲上下腔靜脈，進而阻礙靜脈回流。 STEP 2 血池評估-Tank overload 相陣探頭在第二和第五肋間隙前側(cè)胸壁進行掃查。肺水腫時可以看到肺部一個特異偽像

6、，即超聲B線。這些B線為一系列彌散的明亮的回聲線，起源于胸膜線并且像扇形向胸腔發(fā)散（稱為“肺火箭”）。正常肺部小的彗星尾偽像會在胸膜線幾厘米之內(nèi)褪去，與此相比，肺水腫中的B線更易發(fā)現(xiàn)并且延伸至超聲圖像的遠場。B線產(chǎn)生于增厚的肺葉間隔，后者是由于滲出的液體積聚在肺間質(zhì)造成。超聲檢查中出現(xiàn)B線加上心肌收縮減弱和下腔靜脈充血，根據(jù)這些，臨床醫(yī)師可以考慮肺水腫的存在并采用正確的治療STEP 3 血管評估-Rupture of the pipes STEP 3 血管評估-Rupture of the pipes n 如果超聲發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張和主動脈腔內(nèi)內(nèi)膜漂浮，則提示主動脈夾層診斷。在心臟胸骨旁長軸切

7、面上對主動脈根部近端進行評估，如果徑線大于3.8cm則為異常。n 在胸骨上切面可以觀察主動脈弓，臨床高度懷疑動脈夾層的病人，應(yīng)該用相陣探頭在胸骨上窩在尾側(cè)和前側(cè)方向?qū)χ鲃用}弓掃查。n 彩色多普勒血流顯像可以顯示血流不同的兩個腔，這可以進一步確定診斷。n 在主動脈近端夾層的病人中，還可以看到主動脈反流或心包積液。在腹主動脈超聲圖像下方可以看到遠端胸主動脈夾層，這在有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師顯示率為98%。 典型病例：夾層破入心包STEP 3 血管評估-Clogging of the pipes n 首先評價位于腹股溝韌帶下方的近端股靜脈，從位于腹股溝韌帶下方的股總靜脈開始。繼續(xù)向下掃查，從大隱靜脈入股靜脈

8、處至股總靜脈分為股淺靜脈和股深靜脈處。n 第二個區(qū)域就是對腘窩的評估。腘靜脈是股淺靜脈的延續(xù)，檢查腘窩靜脈從腘窩上方至腘靜脈分叉為小腿靜脈處。n 如果懷疑存在上肢靜脈血栓時，同樣可以用加壓技術(shù)，沿著上肢靜脈從向上至腋下靜脈和鎖骨下靜脈。n 另外，也可以檢測頸內(nèi)靜脈血栓，這在選擇檢測中心靜脈壓置換的安全位置，尤其是在靜脈給予血管升壓藥時是非常重要的一步。常見休克的RUSH流程表現(xiàn)n 在臨床醫(yī)師處理嚴重病人時，床邊超聲技術(shù)為臨床醫(yī)師提供了一個強大而簡單有效的工具。超聲醫(yī)師應(yīng)用超聲最初目的主要集中在解剖和病理方面。而現(xiàn)在臨床醫(yī)生積極主動應(yīng)用床邊超聲技術(shù)來嚴格評估生理。n 已有研究報道休克方案中快速超

9、聲的組成部分，但是這個新方案是對以前這些超聲技術(shù)的綜合，并且歸納為3個步驟。這個方案把超聲評估簡化為“泵、血容量和血管”的生理評估，從而使臨床醫(yī)師更容易記住檢查組成部分的重要方面。n 與以往報道低血壓病人超聲檢查方案不同，該急診檢查是至今急診方案中所用的最詳細的休克診斷模式。床邊超聲對這些復(fù)雜的休克病人進行解剖和生理的監(jiān)測，這樣可以促進臨床治療，從而改善病人的預(yù)后。 RUSH流程小結(jié)目 錄n休克的定義及分類nRUSH流程的操作簡介及述評n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程n不明原因休克的THIRD流程1 大體評估2 下腔靜脈的評估3 右心功能評估4 左心舒縮功能5 動脈張力評估6 組織灌注的評估

10、重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程STEP 1 大體評估Eyeballing原則兩個層次內(nèi)涵意義大體評估快速發(fā)現(xiàn)心血管結(jié)構(gòu)異常梗阻性休克p 心包填塞、PE低血容量休克心源性休克快速判斷慢性基礎(chǔ)疾病半定量心臟功能窄化容量反應(yīng)者STEP 1 關(guān)鍵詞123 只有右心室是可以快速擴張的 其它心腔增大或室壁增厚多為慢性病 心肺功能正常的，容量反應(yīng)性都好 心功能極差者，基本不具備容量反應(yīng) EF30%的，基本不具備容量反應(yīng) EF60%的，基本都具備容量反應(yīng)STEP 2 容量狀態(tài)及反應(yīng)性機械通氣者 下腔靜脈直徑10-15mm 呼吸塌陷率18%自主呼吸者 下腔靜脈直徑10mm 呼吸塌陷率50%STEP 2 關(guān)鍵詞

11、1EF介于30-60%之間的輕中度心功能不全患者才需要評估進一步評估容量反應(yīng)性2下腔靜脈直徑大于20mm，隨呼吸沒有塌陷率者，基本不具備容量反應(yīng)性3腹腔高壓患者不適合采用這種手段進行評估，但房顫患者不影響。STEP 3 右心功能評估大小 小而高動力 大而低動力運動 右室梗死 雙心衰竭IVS 二維超聲平直 M超同向運動STEP 4 容量反應(yīng)評估的左心參數(shù) Vpeak =(Vmax- Vmin)/Vmean Vpeak 12%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 VTI =(VTI max- VTI min)/VTI mean VTI 20%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性 SV =(SV2-

12、 SV1)/SV1 SV 12%提示存在容量反應(yīng)性提示存在容量反應(yīng)性STEP 5 心室-動脈耦聯(lián)參數(shù)傳統(tǒng)的心室-動脈耦聯(lián)參數(shù)心室-動脈耦聯(lián)（順應(yīng)性）的計算舉例心室-動脈耦聯(lián)（順應(yīng)性）的計算舉例STEP 6 組織灌注程度評估B線:垂直于胸膜，逐漸減弱A線:平行于胸膜，逐漸減弱腎動脈血流頻譜六步法流程小結(jié)1 快速窄化休克的診斷，鑒別休克類型 明確部分患者的病因及治療方向2 序貫式鑒別患者病因及明確治療方向 進一步明確患者容量反應(yīng)性及治療策略3 在血流動力學(xué)層面進行了治療決策的制定 直接評估休克狀態(tài)及治療后患者組織灌注情況目 錄n休克的定義及分類nRUSH流程的操作簡介及述評n重癥超聲導(dǎo)向的六步法休克評估流程n不明原因休克的THIRD流程THIRD流程的評估內(nèi)容對象檢查部位結(jié)果不明原因休克心臟心包填塞心包積液肺部張力性氣胸THIRD流程的評估步驟（T）THIRD流程的評估步驟（H）HEART評估 最少三個部位的切面 胸骨旁切面 心尖切面 劍突下切面SMART原則 Size Motivation Aorta Rate/Rhythm TR結(jié)果 肺栓塞 感染性休克 主動脈夾層 心源性休克 肺動脈高壓THIRD流程的評估步驟（I）IVC塌陷低血容量休克eFAST出血擴張梗阻性休克心源性休克THIRD流程的評估步驟（R）肺部評估 雙側(cè)BLUE點BLUE點3P原則 氣胸 肺水腫 胸腔積液T