肝硬化-本科授課課件

1、肝硬化-本科授課肝肝 硬硬 化化（hepatic cirrhosis)寧寧 波波 市市 第第 二二 醫(yī)醫(yī) 院院寧波大學(xué)附屬寧波市第二寧波大學(xué)附屬寧波市第二(d r)(d r)醫(yī)院醫(yī)院胡愛(ài)榮胡愛(ài)榮第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課肝硬化是由一種或多種原因引起的以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為組織學(xué)特 征的進(jìn)行性慢性肝病是許多肝臟疾病晚期的共同病變?cè)缙跓o(wú)明顯癥狀，后期因肝臟變形硬化、肝小葉結(jié)構(gòu)和血液 循環(huán)途徑顯著改變臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能減損、門(mén)脈高壓兩大癥侯群 為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感 染等嚴(yán)重的并發(fā)癥1. 定義（定義（hepatic cirrho

2、sis)第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課上述上述(shngsh)定義中需要強(qiáng)調(diào)的是：定義中需要強(qiáng)調(diào)的是： 肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局肝硬化的病變?yōu)閺浡?，累及整個(gè)肝臟。局 部纖維化不是肝硬化部纖維化不是肝硬化 纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生纖維化和結(jié)節(jié)再生必須同時(shí)存在。只有再生 結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門(mén)脈性硬結(jié)節(jié)或纖維化不是肝硬化。（如肝門(mén)脈性硬 化癥沒(méi)有結(jié)節(jié)再生）化癥沒(méi)有結(jié)節(jié)再生） 肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如肝小葉、血管結(jié)構(gòu)改變，即假小葉形成。如 小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也小葉結(jié)構(gòu)大部分完好（先天性肝纖維化）也 不是肝硬化不是肝硬化第三

3、頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課病毒性肝炎：病毒性肝炎：HBV、HCV酒精中毒酒精中毒膽汁淤積：膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積）原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積）循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物(yow)遺傳和遺傳和代謝性疾?。捍x性疾?。焊味?fàn)詈俗冃?、血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?、血色病?抗胰蛋白酶缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂：免疫紊亂：自身免疫性肝病等自身免疫性肝病等隱原性肝硬化隱原性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化血吸蟲(chóng)性肝纖維化* * * *

4、 * * * * * * *2. 病病 因因 Aetiology第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課基本特征：基本特征：肝細(xì)胞壞死、再生、纖維化和肝內(nèi)血肝細(xì)胞壞死、再生、纖維化和肝內(nèi)血 管增殖、循環(huán)紊亂管增殖、循環(huán)紊亂各種病因?qū)е赂渭?xì)胞變形或壞死，若病因各種病因?qū)е赂渭?xì)胞變形或壞死，若病因持續(xù)存在，再生的肝細(xì)胞難以恢復(fù)正常的持續(xù)存在，再生的肝細(xì)胞難以恢復(fù)正常的肝結(jié)構(gòu)，形成無(wú)規(guī)則的結(jié)節(jié)肝結(jié)構(gòu)，形成無(wú)規(guī)則的結(jié)節(jié) 正常肝臟切除正常肝臟切除7080%，仍可維持正常生，仍可維持正常生理功能；人體正常肝臟切除約理功能；人體正常肝臟切除約1年后，殘年后，殘肝科恢復(fù)至原來(lái)肝臟的重量肝科恢復(fù)至原來(lái)肝臟的重量3.

5、 發(fā)病機(jī)制及病理發(fā)病機(jī)制及病理 Pathogenesis and Pathology肝臟肝臟(gnzng)的的再生：再生：第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課 演變過(guò)程有四個(gè)方面演變過(guò)程有四個(gè)方面 廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架(zhji)塌塌陷陷 殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不殘存肝細(xì)胞無(wú)正常支架做模板支撐，形成不 規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)）規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細(xì)胞團(tuán)（再生結(jié)節(jié)） 纖維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡±w維間隔形成，包繞再生結(jié)節(jié)或?qū)埩舾涡?葉重新分割，形成假小葉葉重新分割，形成假小葉典型、特異性典型、特異性 肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化肝臟血

6、液動(dòng)力學(xué)變化12343.1.1 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理（機(jī)理（1） Pathogenesis肝硬化演變肝硬化演變(ynbin)過(guò)程有四個(gè)方面過(guò)程有四個(gè)方面第六頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課3.1.2 發(fā)病機(jī)理（發(fā)病機(jī)理（2） Pathogenesis纖維組織形成纖維組織形成纖維組織降解纖維組織降解早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆早期肝纖維化是可逆的，但到后期有再生結(jié)節(jié)時(shí)則不可逆炎癥等病因激活肝星狀細(xì)胞（炎癥等病因激活肝星狀細(xì)胞（HSC）纖維組織形成，總膠原（纖維組織形成，總膠原（、型膠原）增至正常的型膠原）增至正常的3-10倍倍沉積于沉積于Disse間隙間隙間隙增寬間隙

7、增寬肝竇內(nèi)皮細(xì)胞肝竇內(nèi)皮細(xì)胞下基底膜形成下基底膜形成內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔變小內(nèi)皮細(xì)胞上窗孔變小、數(shù)量減少、甚至消、數(shù)量減少、甚至消失失形成彌漫形成彌漫性屏障性屏障肝竇毛細(xì)血管化肝竇毛細(xì)血管化第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：肝臟血液動(dòng)力學(xué)變化：1）血管床縮小、閉塞、扭曲）血管床縮小、閉塞、扭曲 2）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓）血管受再生結(jié)節(jié)擠壓 3）肝內(nèi)門(mén)）肝內(nèi)門(mén)V、肝肝V、肝肝A小支三者失去正常小支三者失去正常 關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門(mén)關(guān)系，出現(xiàn)吻合支。這既是形成門(mén)V高壓高壓 的基礎(chǔ)，更加的基礎(chǔ)，更加(gnji)重肝細(xì)胞的缺氧營(yíng)養(yǎng)障，重肝細(xì)胞的缺氧營(yíng)養(yǎng)障， 促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展

8、促使肝硬化進(jìn)一步發(fā)展肝臟血液肝臟血液(xuy)(xuy)動(dòng)力學(xué)變動(dòng)力學(xué)變化化3.1.3 發(fā)病發(fā)病(f bng)機(jī)理（機(jī)理（3） Pathogenesis第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課肝臟肝臟(gnzng)變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝變形，早期由于結(jié)節(jié)再生，脂肪浸潤(rùn)而肝腫大。晚期纖維收縮，肝臟腫大。晚期纖維收縮，肝臟(gnzng)變硬變小，重量減變硬變小，重量減輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)輕，表面呈大小不等的結(jié)節(jié)3.2.1 病理（病理（1）（）（Pathology）大體大體(dt)形態(tài)形態(tài)第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，

9、全部正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全部(qunb)被假小葉被假小葉取代取代3.2.2 病理病理(bngl)（2）（）（Pathology）組織學(xué)組織學(xué)根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)分分3型型小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)。結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)。結(jié)節(jié)D200mmH2O時(shí)正常消化道器官和脾的時(shí)正常消化道器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)回心血液流經(jīng)肝臟受阻導(dǎo)致門(mén)-體側(cè)支循環(huán)建立體側(cè)支循環(huán)建立病病理理生生理理肝外分流：肝外分流：門(mén)門(mén)V血流進(jìn)入腔血流進(jìn)入腔V（體循環(huán)）（體循環(huán)）肝內(nèi)分流：門(mén)肝內(nèi)分流：門(mén)V與肝與肝V形成交通支，門(mén)形成交通支，門(mén)V血流繞過(guò)肝小血流繞過(guò)肝小葉，進(jìn)入肝葉，進(jìn)入肝V4. 2. 5 失代償期

10、失代償期-門(mén)靜脈高壓（門(mén)靜脈高壓（3）-側(cè)支循環(huán)開(kāi)放側(cè)支循環(huán)開(kāi)放食管、胃底食管、胃底V曲張：上消化道大出血曲張：上消化道大出血腹壁腹壁V曲張曲張痔靜脈曲張痔靜脈曲張腹膜后吻合支曲張腹膜后吻合支曲張脾腎分流脾腎分流常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)常見(jiàn)的側(cè)支循環(huán)第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課1門(mén)門(mén)V胃冠狀胃冠狀V 胃底、食管下段胃底、食管下段V 奇奇V 上腔上腔V常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突常因食管粘膜炎癥，進(jìn)食粗糙，刺激性食物，或腹內(nèi)壓突然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀然增高而破裂出血，發(fā)生嘔血，黑便，甚至休克等癥狀2 門(mén)門(mén)V 附臍附臍V 臍周臍周V 叢叢胸腹壁胸腹

11、壁V胸廓胸廓V上腔上腔V 腹壁淺腹壁淺V腹壁下腹壁下V下腔下腔V3 門(mén)門(mén)V 腸系膜下腸系膜下V 直腸上直腸上V 直腸直腸V叢叢直腸中下直腸中下 V 下腔下腔V 側(cè)支循環(huán)血流方向側(cè)支循環(huán)血流方向第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課第二十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課脾大是肝硬化門(mén)脾大是肝硬化門(mén)V V高壓較早出現(xiàn)的體征高壓較早出現(xiàn)的體征脾因長(zhǎng)期淤血而大（淤血性腫大），脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生；抗原刺脾因長(zhǎng)期淤血而大（淤血性腫大），脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生；抗原刺激脾臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，脾功能亢進(jìn)激脾臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)增生，脾功能亢進(jìn)多為輕、中度大

12、，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)，脾可暫時(shí)縮小，甚至不能觸及。至不能觸及。大結(jié)節(jié)性肝硬化較小結(jié)節(jié)性肝硬化脾大明顯；血吸蟲(chóng)性肝硬化（肝纖維化大結(jié)節(jié)性肝硬化較小結(jié)節(jié)性肝硬化脾大明顯；血吸蟲(chóng)性肝硬化（肝纖維化）較酒精性肝硬化脾大突出）較酒精性肝硬化脾大突出脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，血小板減少更為明顯；增生性貧脾功能亢進(jìn)：白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)減少，血小板減少更為明顯；增生性貧血；易并發(fā)感染血；易并發(fā)感染4. 2. 6 失代償期失代償期-門(mén)靜脈高壓（門(mén)靜脈高壓（4）-脾亢及脾大脾亢及脾大第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課5 并

13、發(fā)癥并發(fā)癥 Complications上消化道出血上消化道出血膽石癥膽石癥感染感染門(mén)靜脈血栓形成或海綿樣變門(mén)靜脈血栓形成或海綿樣變電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂肝腎綜合征肝腎綜合征肝肺綜合征肝肺綜合征原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌肝性腦病肝性腦病第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課5. 1 并發(fā)癥（并發(fā)癥（1）上消化道出血上消化道出血n最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克最常見(jiàn)，多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高食道、胃底靜脈曲張破裂食道、胃底靜脈曲張破裂原因：門(mén)靜脈高壓原因：門(mén)靜脈高壓誘因：粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)

14、壓增高、誘因：粗糙食物、胃酸侵蝕、腹內(nèi)壓增高、劇烈咳嗽等劇烈咳嗽等表現(xiàn)：突發(fā)大量嘔血、黑便，伴出血性休克表現(xiàn)：突發(fā)大量嘔血、黑便，伴出血性休克消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎門(mén)靜脈高壓性胃病門(mén)靜脈高壓性胃病占肝硬化患者的占肝硬化患者的50%80%反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正反復(fù)或持續(xù)少量嘔血、黑便及難以糾正的貧血，少數(shù)為上消化道大出血的貧血，少數(shù)為上消化道大出血第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課5. 2 并發(fā)癥（并發(fā)癥（2）膽石癥膽石癥肝硬化患者膽石癥發(fā)生率增高（肝硬化患者膽石癥發(fā)生率增高（30%）；肝功能損害越重，膽石癥發(fā)生）；肝功能損害越重，膽石

15、癥發(fā)生率越高；男女無(wú)差異；膽囊及肝外膽管較常見(jiàn)率越高；男女無(wú)差異；膽囊及肝外膽管較常見(jiàn)肝硬化失膽汁酸減少，降低了膽紅素及膽固醇的溶解性，易于肝硬化失膽汁酸減少，降低了膽紅素及膽固醇的溶解性，易于析出，形成膽色素和膽固醇結(jié)石析出，形成膽色素和膽固醇結(jié)石庫(kù)普弗細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低，易于膽道感染，為結(jié)石庫(kù)普弗細(xì)胞減少，細(xì)胞免疫功能降低，易于膽道感染，為結(jié)石提供了核心提供了核心脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過(guò)多，游離膽紅素增加脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致慢性溶血，膽紅素產(chǎn)生過(guò)多，游離膽紅素增加，與膽汁中的鈣結(jié)合形成結(jié)石核心，與膽汁中的鈣結(jié)合形成結(jié)石核心雌激素滅活減退，增加的雌激素對(duì)縮膽囊素抵抗，膽囊收縮無(wú)

16、雌激素滅活減退，增加的雌激素對(duì)縮膽囊素抵抗，膽囊收縮無(wú)力、排空障礙，有利于膽囊結(jié)石的形成力、排空障礙，有利于膽囊結(jié)石的形成病理生理機(jī)制病理生理機(jī)制第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課5. 3 并發(fā)癥（并發(fā)癥（3）感染感染腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌由淋巴腸黏膜屏障功能降低，通透性增加，腸腔內(nèi)細(xì)菌由淋巴或門(mén)靜脈進(jìn)入血液或門(mén)靜脈進(jìn)入血液易感因素易感因素肝硬化導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能?chē)?yán)重受損肝硬化導(dǎo)致機(jī)體的免疫功能?chē)?yán)重受損自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（SBP）：）：致病菌多為致病菌多為G-桿菌，一桿菌，一般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒般起病急，表現(xiàn)為腹痛、腹

17、水迅速增長(zhǎng)，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢性休克，起病緩慢者有低熱、腹脹或腹水持續(xù)不退，體檢輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激癥（+）；腹水為漏出液）；腹水為漏出液膽道、肺部、腸道及尿路感染：膽道、肺部、腸道及尿路感染：G-桿菌常見(jiàn)桿菌常見(jiàn)敗血癥敗血癥常見(jiàn)感染常見(jiàn)感染脾亢或脾切除，免疫功能降低脾亢或脾切除，免疫功能降低肝硬化伴有糖代謝異常，糖尿病致機(jī)體抵抗力降低肝硬化伴有糖代謝異常，糖尿病致機(jī)體抵抗力降低第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課可發(fā)生于門(mén)靜脈的任何一段，是指在門(mén)靜脈主干可發(fā)生于門(mén)靜脈的任何一段，是指在門(mén)靜脈主干(zhgn

18、)、腸系膜上靜脈，腸、腸系膜上靜脈，腸系膜下靜脈或脾靜脈的血栓形成系膜下靜脈或脾靜脈的血栓形成5. 4 并發(fā)癥（并發(fā)癥（4）門(mén)靜脈血栓門(mén)靜脈血栓(xushun)形成形成近年來(lái)隨著彩色多普勒的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，病例報(bào)告數(shù)日漸增多，病因可能與近年來(lái)隨著彩色多普勒的廣泛應(yīng)用和診斷水平的提高，病例報(bào)告數(shù)日漸增多，病因可能與全身或局部全身或局部(jb)感染及門(mén)靜脈淤血有關(guān)，還可見(jiàn)于肝膽術(shù)后和脾切除術(shù)后感染及門(mén)靜脈淤血有關(guān)，還可見(jiàn)于肝膽術(shù)后和脾切除術(shù)后臨床表現(xiàn)以腹痛為主，其輕重決定于血栓形成的部位、急緩、范圍和栓塞臨床表現(xiàn)以腹痛為主，其輕重決定于血栓形成的部位、急緩、范圍和栓塞的程度的程度門(mén)靜脈血

19、栓可造成門(mén)靜脈阻塞，引起門(mén)靜脈壓力增高，腸管淤血，是導(dǎo)致門(mén)靜脈血栓可造成門(mén)靜脈阻塞，引起門(mén)靜脈壓力增高，腸管淤血，是導(dǎo)致肝外型（肝前性）門(mén)靜脈高壓癥的主要疾病肝外型（肝前性）門(mén)靜脈高壓癥的主要疾病第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課門(mén)靜脈海綿樣變門(mén)靜脈海綿樣變門(mén)靜脈海綿樣變（門(mén)靜脈海綿樣變（CTPV）是指肝門(mén)部或肝內(nèi)門(mén)靜脈分支）是指肝門(mén)部或肝內(nèi)門(mén)靜脈分支慢性、部分性或完全性阻塞后，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，引慢性、部分性或完全性阻塞后，導(dǎo)致門(mén)靜脈血流受阻，引起門(mén)靜脈壓力增高起門(mén)靜脈壓力增高為減輕門(mén)靜脈高壓，在門(mén)靜脈周?chē)纬蓚?cè)支循環(huán)或阻塞后為減輕門(mén)靜脈高壓，在門(mén)靜脈周?chē)纬蓚?cè)支循環(huán)或阻塞后的再通的

20、再通患者可反復(fù)嘔血和柏油便，伴有輕到中度的脾大、脾功能患者可反復(fù)嘔血和柏油便，伴有輕到中度的脾大、脾功能亢進(jìn)，患者肝功能正常，很少出現(xiàn)腹腔積液、黃疸及肝性亢進(jìn)，患者肝功能正常，很少出現(xiàn)腹腔積液、黃疸及肝性腦病腦病第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課5. 5 并發(fā)癥（并發(fā)癥（5）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鉀低氯血癥低鉀低氯血癥與堿中毒與堿中毒攝入不足攝入不足嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖長(zhǎng)期利尿、高滲葡萄糖醛固醇繼發(fā)增多醛固醇繼發(fā)增多攝入不足攝入不足長(zhǎng)期利尿長(zhǎng)期利尿大量放腹水大量放腹水 抗利尿激素增高抗利尿激素增高低鈉血癥低鈉血癥持續(xù)的低鈉血癥常發(fā)生持續(xù)的低鈉血癥常

21、發(fā)生在在C級(jí)的患者，導(dǎo)致級(jí)的患者，導(dǎo)致HRS易誘發(fā)肝性腦病易誘發(fā)肝性腦病第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課5. 6 并發(fā)癥（并發(fā)癥（6）肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRS）然而，這些因素在然而，這些因素在HRS 發(fā)病機(jī)制中的作用仍未明確發(fā)病機(jī)制中的作用仍未明確病病理理生生理理學(xué)學(xué)內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量減少和平均動(dòng)脈壓下降內(nèi)臟血管的舒張導(dǎo)致有效動(dòng)脈血容量減少和平均動(dòng)脈壓下降交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管醛固酮系統(tǒng)激活導(dǎo)致腎血管收縮和腎臟血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的改變；致使腎血流對(duì)平均動(dòng)脈收縮和腎臟血管自動(dòng)調(diào)節(jié)曲線的改變；致使腎血流對(duì)平均動(dòng)

22、脈壓變化更加敏感壓變化更加敏感由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血由于肝硬化心肌病的發(fā)生而出現(xiàn)的心功能受損，導(dǎo)致繼發(fā)于血管舒張的心輸出量代償性增加相對(duì)受損管舒張的心輸出量代償性增加相對(duì)受損可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)可影響腎血流或腎小球微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的一些血管活性介質(zhì)合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素合成增加，如半胱氨酰白三烯，血栓素A2，F(xiàn)2-異構(gòu)前列腺素異構(gòu)前列腺素，內(nèi)皮素，內(nèi)皮素-1發(fā)發(fā)病病機(jī)機(jī)制制第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課晚期肝臟疾病患者晚期肝臟疾病患者低血容量低血容量休休 克克器質(zhì)性腎臟疾病器質(zhì)性腎臟疾病和同時(shí)使用腎損和同時(shí)

23、使用腎損害藥物害藥物蛋白或蛋白或鏡下血尿鏡下血尿超聲證實(shí)腎超聲證實(shí)腎臟大小異常臟大小異常排除其他已知腎功能衰竭的病因排除其他已知腎功能衰竭的病因建議腎活組織檢查建議腎活組織檢查診診 斷斷 標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)診斷為肝腎綜合癥診斷為肝腎綜合癥1型型HRS2型型HRS快速進(jìn)行快速進(jìn)行性腎功能性腎功能損害損害2周內(nèi)血肌酐從周內(nèi)血肌酐從基線增長(zhǎng)超過(guò)基線增長(zhǎng)超過(guò)1倍以上，最終大倍以上，最終大于于2.5 mg/dl (226mol/L)常發(fā)生在重度酒常發(fā)生在重度酒精性肝炎或膿毒精性肝炎或膿毒性損害（性損害（SBP）后的終末期肝硬后的終末期肝硬化化穩(wěn)定或非進(jìn)行穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎功能損害性腎功能損害常伴有明顯的常伴有明顯

24、的鈉潴留鈉潴留穩(wěn)定或非進(jìn)行穩(wěn)定或非進(jìn)行性腎功能損害性腎功能損害可發(fā)展為可發(fā)展為1型型HRS是未死于肝硬是未死于肝硬化或其他并發(fā)化或其他并發(fā)癥的常見(jiàn)死亡癥的常見(jiàn)死亡原因原因1、肝硬化腹水、肝硬化腹水2、血肌酐、血肌酐226mol/L（急進(jìn)型）或（急進(jìn)型）或133 mol/L（緩進(jìn)型）（緩進(jìn)型）3、無(wú)休克、無(wú)休克4、無(wú)低血容量，定義為至少停用、無(wú)低血容量，定義為至少停用2 天利尿劑（假天利尿劑（假如使用利尿劑）并且白蛋白如使用利尿劑）并且白蛋白1g/kg/天直到最大天直到最大100g/天擴(kuò)容后，腎功能無(wú)改善（天擴(kuò)容后，腎功能無(wú)改善（ 133mol/L）5、目前或近期無(wú)腎毒性藥物使用史、目前或近期無(wú)

25、腎毒性藥物使用史6、無(wú)腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿、無(wú)腎實(shí)質(zhì)疾病，定義為蛋白尿500mg/天，無(wú)天，無(wú)鏡下血尿（每高倍鏡電視野鏡下血尿（每高倍鏡電視野50 個(gè)紅細(xì)胞）腎臟個(gè)紅細(xì)胞）腎臟超聲正常超聲正常第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課危險(xiǎn)危險(xiǎn)因素因素細(xì)細(xì) 菌菌 感感 染染特別是特別是SBP，是是HRS最重要最重要的危險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素因素大約大約30%的的SBP患患者發(fā)生者發(fā)生HRS白蛋白白蛋白+抗生抗生素可降素可降低發(fā)生低發(fā)生HRS的的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)及改善生改善生存率存率預(yù)預(yù) 后后預(yù)預(yù) 后后 較較 差差所有所有HRS患患者平均者平均中位生中位生存時(shí)間存時(shí)間僅僅3個(gè)個(gè)月月MELD評(píng)分較評(píng)分較高以及高以

26、及1型型HRS的的預(yù)后非預(yù)后非常差常差未經(jīng)治未經(jīng)治療的療的1型型HRS患者中患者中位生存位生存時(shí)間為時(shí)間為1個(gè)月個(gè)月第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征是指嚴(yán)重肝病、肺血管擴(kuò)張和低血氧血癥組成的三聯(lián)征排除原發(fā)性心肺疾患排除原發(fā)性心肺疾患由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加由于：肝硬化時(shí)血管活性物質(zhì)增加(zngji)，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張，肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣血流比例失調(diào)；動(dòng)脈血氧合功能障肺動(dòng)靜脈分流，造成通氣血流比例失調(diào)；動(dòng)脈血氧合功能障礙礙表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張表現(xiàn)：呼吸困難及低氧血癥，肺血管擴(kuò)張?jiān)\斷：診斷：1、慢性

27、肝??；、慢性肝??；2、嚴(yán)重低氧血癥（、嚴(yán)重低氧血癥（PaO26.7kPa，疑診；，疑診；10kPa確診）確診）治療：內(nèi)科治療無(wú)效，吸氧僅能暫改善癥狀治療：內(nèi)科治療無(wú)效，吸氧僅能暫改善癥狀5. 7 并發(fā)癥（并發(fā)癥（7）肝肺綜合征（肝肺綜合征（HPS）第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課6 診斷診斷 Diagnosis確定有無(wú)肝硬化確定有無(wú)肝硬化尋找肝硬化的病因?qū)ふ腋斡不牟∫蚋喂δ芊旨?jí)（肝功能評(píng)估）肝功能分級(jí)（肝功能評(píng)估）診斷思路診斷思路并發(fā)癥并發(fā)癥第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課6.1 診斷診斷確定有無(wú)肝硬化確定有無(wú)肝硬化脾大、腹水、靜脈曲張（腹壁、食管胃底）脾大、腹水、靜脈曲張（

28、腹壁、食管胃底）PLT降低（較早）、降低（較早）、WBC降低；腹水（漏出液或降低；腹水（漏出液或滲出液）滲出液）超聲、超聲、CT、MRI（形態(tài)、門(mén)（形態(tài)、門(mén)V內(nèi)徑、血栓）內(nèi)徑、血栓）消化吸收不良、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、出血和貧血、消化吸收不良、營(yíng)養(yǎng)不良、黃疸、出血和貧血、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房發(fā)育、肝性蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房發(fā)育、肝性腦病等腦病等肝細(xì)胞受損（肝細(xì)胞受損（AST升高為主）、膽紅素升高、合升高為主）、膽紅素升高、合成功能減退（成功能減退（ALB、膽固醇及、膽固醇及ChE降低、降低、PT延長(zhǎng)延長(zhǎng)食管胃底食管胃底V曲張程度、出血風(fēng)險(xiǎn)、門(mén)曲張程度、出血風(fēng)險(xiǎn)、門(mén)V高壓胃高壓胃

29、病、糜爛病、糜爛肝功能減退肝功能減退門(mén)靜脈高壓門(mén)靜脈高壓臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)影像學(xué)胃鏡胃鏡第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課病毒性肝炎：病毒性肝炎：HBV、HCV酒精中毒酒精中毒膽汁淤積：膽汁淤積：原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積）原發(fā)性或繼發(fā)性膽汁性肝硬化（肝內(nèi)外膽汁淤積）循環(huán)障礙：循環(huán)障礙：瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性瘀血性肝硬化：肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞、心源性工業(yè)毒物或藥物工業(yè)毒物或藥物遺傳和遺傳和代謝性疾病：代謝性疾?。焊味?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃?binxng)(binxng)、血色病、血色病、-抗胰蛋白酶

30、缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥營(yíng)養(yǎng)障礙營(yíng)養(yǎng)障礙免疫紊亂：免疫紊亂：自身免疫性肝病等自身免疫性肝病等隱原性肝硬化隱原性肝硬化血吸蟲(chóng)性肝纖維化血吸蟲(chóng)性肝纖維化* * * * * * * * * * *6.2 診斷診斷尋找尋找(xnzho)肝硬化病因肝硬化病因第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課6.3 診斷診斷(zhndun)肝功能評(píng)估肝功能評(píng)估觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)123肝性腦病（期）肝性腦?。ㄆ冢o(wú)無(wú)腹水腹水無(wú)無(wú)少少多多膽紅素（膽紅素（mol/L）34345151白蛋白（白蛋白（g/L）35283528PT（對(duì)照秒）（對(duì)照秒）4466肝功能肝功能Child-Turcotte-Pugh評(píng)分評(píng)分(png

31、 fn)（CTP評(píng)分）評(píng)分）分級(jí)分級(jí)評(píng)分評(píng)分12年存活率（年存活率（%）A5610085B798060C10154535終末期肝病模型終末期肝病模型(mxng)評(píng)分（評(píng)分（MELD評(píng)分）評(píng)分）R=9.6ln（肌酐（肌酐mg/dl）+3.8ln（膽紅素（膽紅素mg/dl）+11.2ln（INR）+6.4病因（病因：膽病因（病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為汁淤積性和酒精性肝硬化為0，病毒等其他原因肝硬化為，病毒等其他原因肝硬化為1）肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課7 鑒別診斷鑒別診斷 differential diagnosis結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎

32、小球腎結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫炎、腹腔內(nèi)腫物、巨大卵巢囊腫腹水及腹部脹大腹水及腹部脹大疾病鑒別疾病鑒別肝增大疾病鑒別肝增大疾病鑒別慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲(chóng)病、華支睪吸蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病、累及肝的代謝病和血液病蟲(chóng)病、肝包蟲(chóng)病、累及肝的代謝病和血液病肝硬化并肝硬化并發(fā)癥鑒別發(fā)癥鑒別上消化道出血消化性潰瘍上消化道出血消化性潰瘍胃癌胃癌糜爛出血糜爛出血 性胃炎性胃炎肝性腦病低血糖肝性腦病低血糖尿毒癥尿毒癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒肝腎綜合征慢性腎小球腎炎肝腎綜合征慢性腎小球腎炎急性腎小管壞死急性腎小管壞死第四十二

33、頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課無(wú)特效治療，采用綜合治療措施：關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使無(wú)特效治療，采用綜合治療措施：關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因加強(qiáng)一般治療，使病情緩病情緩 解，延長(zhǎng)代解，延長(zhǎng)代 償期；對(duì)失代償償期；對(duì)失代償(di chn)期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶期主要是對(duì)癥治療，改善肝功，搶救并發(fā)癥救并發(fā)癥8 治療治療(zhlio) Treatment保護(hù)或改善肝功能保護(hù)或改善肝功能去除或減輕病因：去除或減輕病因：抗抗HBV、抗、抗HCV等等慎用損傷肝臟的藥物慎用損傷肝臟的藥物維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：維護(hù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：易消化軟食，避免刺激及粗糙食物易消化軟食，避免刺激及粗糙食物保護(hù)肝

34、細(xì)胞：不宜過(guò)多保護(hù)肝細(xì)胞：不宜過(guò)多門(mén)門(mén)V V高壓癥狀及并發(fā)癥治療高壓癥狀及并發(fā)癥治療腹水的治療腹水的治療食管胃底食管胃底V V曲張破裂出血的治療及預(yù)防曲張破裂出血的治療及預(yù)防其他并發(fā)癥治療其他并發(fā)癥治療膽石癥、感染、門(mén)膽石癥、感染、門(mén)V血栓形成、肝硬化低鈉血癥、血栓形成、肝硬化低鈉血癥、肝腎綜合征（肝腎綜合征（HRS）、肝肺綜合征（）、肝肺綜合征（HPS）手術(shù)手術(shù)門(mén)門(mén)V高壓的各種分流、斷流及限流術(shù)；高壓的各種分流、斷流及限流術(shù)；TIPS等等患者教育患者教育休息、進(jìn)食及食物、鈉水的攝入等休息、進(jìn)食及食物、鈉水的攝入等第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課8.1 治療（治療（1）腹水（腹水（20

35、12AASLD指南）指南）第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課腹水治療（腹水治療（2012AASLD指南）指南）第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課腹水治療（腹水治療（2012AASLD指南）指南）第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課8.2 治療（治療（2）SBP（2012AASLD指南）指南）第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課SBP 治療（治療（2012AASLD指南）指南）第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課SBP 治療（治療（2012AASLD指南）指南）第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課8.3 治療（治療（3）食管胃底食管胃底V曲張破裂出血曲張破裂出血（20

36、13專(zhuān)家共識(shí)專(zhuān)家共識(shí)）第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課控制控制食管食管胃曲胃曲張張V破裂破裂急性急性出血出血食管胃底食管胃底V曲張破裂出血曲張破裂出血（2013專(zhuān)家共識(shí)）專(zhuān)家共識(shí)）支持與復(fù)蘇治療支持與復(fù)蘇治療降低門(mén)降低門(mén)V V壓力藥壓力藥物和其他藥物物和其他藥物三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療套扎治療套扎治療硬化治療硬化治療組織黏合劑治療組織黏合劑治療手術(shù)治療手術(shù)治療賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)門(mén)門(mén)- -體靜脈分流術(shù)體靜脈分流術(shù)肝移植肝移植介入治療介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPSTIPS）第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝硬化-本科授課食管胃底食管胃底V曲張破裂出血的預(yù)防曲張破裂出血的預(yù)防一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防降低門(mén)降低門(mén)V V壓力藥物和其他藥物壓力藥物和其他藥物對(duì)已發(fā)生過(guò)出血史者，預(yù)防其再出血；應(yīng)重視二級(jí)預(yù)防對(duì)已發(fā)生過(guò)出血史者，預(yù)防其再出血；應(yīng)重視二級(jí)預(yù)防對(duì)因治療對(duì)因治療口服口服PPIPPI或或H H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑非選擇性非選擇