嚴(yán)重復(fù)合傷的急救與護(hù)理

1、.復(fù)合傷的急救與護(hù)理復(fù)合傷的急救與護(hù)理骨外四科骨外四科 王靜王靜.復(fù)合傷概述復(fù)合傷概述 一、定義：一、定義： 人員同時(shí)或先后遭受兩種以上人員同時(shí)或先后遭受兩種以上(含兩種含兩種)不同性質(zhì)的致傷因素作用而引起的復(fù)合損不同性質(zhì)的致傷因素作用而引起的復(fù)合損傷，稱為傷，稱為“復(fù)合傷復(fù)合傷”(Combined Injuries)。.二、相關(guān)論述：二、相關(guān)論述： 1、易混淆的兩個(gè)概念：、易混淆的兩個(gè)概念： （1）多發(fā)傷：單一致傷因素所致的兩個(gè)以）多發(fā)傷：單一致傷因素所致的兩個(gè)以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。如體表和上解剖部位或臟器的嚴(yán)重?fù)p傷。如體表和內(nèi)臟的多發(fā)彈片傷。內(nèi)臟的多發(fā)彈片傷。 （2）多處傷：單一致

2、傷因素所致的同一解）多處傷：單一致傷因素所致的同一解剖部位或臟器的多處損傷。如下肢多處彈剖部位或臟器的多處損傷。如下肢多處彈片傷、小腸多處穿孔等。片傷、小腸多處穿孔等。. 2、復(fù)合效應(yīng)、復(fù)合效應(yīng) 單一致傷因素雖可致多發(fā)、多處傷，但均單一致傷因素雖可致多發(fā)、多處傷，但均屬同一性質(zhì)傷害的合并，疊加。兩種以上屬同一性質(zhì)傷害的合并，疊加。兩種以上致傷因素則可發(fā)生致傷因素則可發(fā)生“復(fù)合效應(yīng)復(fù)合效應(yīng)”：它不是：它不是簡單疊加，而是存在著損傷與抗損傷、協(xié)簡單疊加，而是存在著損傷與抗損傷、協(xié)同疊加和拮抗消減等病理反應(yīng)，存在著比同疊加和拮抗消減等病理反應(yīng)，存在著比單一傷更為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)理。單一傷更為復(fù)雜的發(fā)病機(jī)

3、理。. 3、復(fù)合傷的分類和命名：、復(fù)合傷的分類和命名： （1）按所復(fù)合的主要損傷和次要損傷，依）按所復(fù)合的主要損傷和次要損傷，依次命名。如主要損傷為燒傷，次要損傷為次命名。如主要損傷為燒傷，次要損傷為沖擊傷，則稱沖擊傷，則稱“燒沖復(fù)合傷燒沖復(fù)合傷”。 （2）突出復(fù)合傷主要損傷的命名。如燒傷）突出復(fù)合傷主要損傷的命名。如燒傷復(fù)合傷、創(chuàng)傷復(fù)合傷、放射復(fù)合傷等。復(fù)合傷、創(chuàng)傷復(fù)合傷、放射復(fù)合傷等。 （3）按致傷因素命名。如核武器爆炸所致）按致傷因素命名。如核武器爆炸所致的復(fù)合傷稱的復(fù)合傷稱“核爆炸復(fù)合傷核爆炸復(fù)合傷”，多種化學(xué)，多種化學(xué)毒劑引起的復(fù)合傷稱毒劑引起的復(fù)合傷稱“毒劑復(fù)合傷毒劑復(fù)合傷”。.三

4、、復(fù)合傷臨床特征三、復(fù)合傷臨床特征1、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重 由于神經(jīng)由于神經(jīng)- 內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)內(nèi)分泌反應(yīng)調(diào)控機(jī)制控機(jī)制, 機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、機(jī)體處于高代謝、高動(dòng)力循環(huán)、高血糖、負(fù)氮平衡狀態(tài)負(fù)氮平衡狀態(tài), 內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂。紊亂。2、休克發(fā)生率高、休克發(fā)生率高 易發(fā)生低血容量性休克易發(fā)生低血容量性休克, 尤其是胸腹聯(lián)合傷。尤其是胸腹聯(lián)合傷。3、早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥、早期發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥 合并嚴(yán)重胸外合并嚴(yán)重胸外傷者常見。傷者常見。4、感染發(fā)生率高、感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身創(chuàng)傷應(yīng)激激發(fā)引起全身炎癥反應(yīng)綜合征炎癥反應(yīng)綜合征( SIRS) , 導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑

5、導(dǎo)致機(jī)體免疫功能抑制制, 機(jī)體易感性增高機(jī)體易感性增高, 易產(chǎn)生易產(chǎn)生耐藥菌和真菌的感染。耐藥菌和真菌的感染。5、易發(fā)生多器官功能衰竭、易發(fā)生多器官功能衰竭.四、復(fù)合傷的急救原則四、復(fù)合傷的急救原則1、一般原則、一般原則 急救可按急救可按V( 保持呼吸道暢保持呼吸道暢通通) 、I ( 輸液輸血輸液輸血) 、P( 心功能監(jiān)測心功能監(jiān)測) 、C( 控制出血控制出血) 順序進(jìn)行。凡腦外傷有嚴(yán)重受順序進(jìn)行。凡腦外傷有嚴(yán)重受壓征象、胸腹腔大出血、心搏驟停、胸外心壓征象、胸腹腔大出血、心搏驟停、胸外心臟按壓無效、心臟壓塞等危及生命的臨床表臟按壓無效、心臟壓塞等危及生命的臨床表現(xiàn)時(shí)可在急診室行急診手術(shù)。有現(xiàn)

6、時(shí)可在急診室行急診手術(shù)。有2 處以上危處以上危及生命的損傷時(shí)及生命的損傷時(shí), 可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。. 術(shù)中要維持動(dòng)脈壓不低于術(shù)中要維持動(dòng)脈壓不低于10. 64 kPa, 確保各重要臟器的血流灌注量。不少報(bào)道確保各重要臟器的血流灌注量。不少報(bào)道認(rèn)為在急診室開展認(rèn)為在急診室開展# 期手術(shù)可減少并發(fā)癥、期手術(shù)可減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間并降低病死率。嚴(yán)重復(fù)合傷縮短住院時(shí)間并降低病死率。嚴(yán)重復(fù)合傷術(shù)后需進(jìn)入術(shù)后需進(jìn)入ICU 觀察和監(jiān)測多項(xiàng)生命指標(biāo)觀察和監(jiān)測多項(xiàng)生命指標(biāo), 待情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入一般病房。待情況穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)入一般病房。. “微創(chuàng)微創(chuàng)”是當(dāng)今復(fù)合傷處置中應(yīng)該遵循的一是當(dāng)今復(fù)合傷

7、處置中應(yīng)該遵循的一個(gè)重要原則個(gè)重要原則, 復(fù)合傷患者急診手術(shù)的目的是保命復(fù)合傷患者急診手術(shù)的目的是保命而不是徹底解決病因。并非所有復(fù)合傷均需手而不是徹底解決病因。并非所有復(fù)合傷均需手術(shù)治療。腹部創(chuàng)傷處理中必須剖腹手術(shù)的患者術(shù)治療。腹部創(chuàng)傷處理中必須剖腹手術(shù)的患者, 應(yīng)盡量采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法和術(shù)式應(yīng)盡量采用創(chuàng)傷小的手術(shù)方法和術(shù)式;腹腔鏡檢腹腔鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝、脾表淺破裂或范圍小的全層破查時(shí)發(fā)現(xiàn)的肝、脾表淺破裂或范圍小的全層破裂裂, 可以即時(shí)在鏡下進(jìn)行止血、修補(bǔ)可以即時(shí)在鏡下進(jìn)行止血、修補(bǔ), 無需另行無需另行開腹手術(shù)。開腹手術(shù)。2、微創(chuàng)原則、微創(chuàng)原則.3、改變創(chuàng)傷急救模式、改變創(chuàng)傷急救模式 由依

8、托型急診創(chuàng)傷綠色通道二維模式由依托型急診創(chuàng)傷綠色通道二維模式向向“院前創(chuàng)傷急救院前創(chuàng)傷急救-急診綠色通道急診綠色通道-ICU-康復(fù)康復(fù)病房病房%”四維模式轉(zhuǎn)變。在治療和護(hù)理上確四維模式轉(zhuǎn)變。在治療和護(hù)理上確保整體性和連貫性。保整體性和連貫性。.五、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的護(hù)理五、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的護(hù)理1、全面評(píng)估、全面評(píng)估, 初步判斷初步判斷 嚴(yán)重外傷患者入院時(shí)嚴(yán)重外傷患者入院時(shí), 病情病情往往異常緊急往往異常緊急, 大部分患者不能訴說病情或描述不清大部分患者不能訴說病情或描述不清, 因因此接診護(hù)士應(yīng)立即對(duì)傷情的嚴(yán)重性作出初步的評(píng)估。如此接診護(hù)士應(yīng)立即對(duì)傷情的嚴(yán)重性作出初步的評(píng)估。如患者的一般情況、意識(shí)

9、、瞳孔、呼吸、血壓等來判斷受患者的一般情況、意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓等來判斷受傷的器官活動(dòng)性出血的程度傷的器官活動(dòng)性出血的程度, 同時(shí)詢問受傷的情況同時(shí)詢問受傷的情況, 盡可盡可能配合醫(yī)生應(yīng)用各種穿刺等手段能配合醫(yī)生應(yīng)用各種穿刺等手段, 在短時(shí)間內(nèi)判斷傷情在短時(shí)間內(nèi)判斷傷情, 以便實(shí)施進(jìn)一步搶救工作。以便實(shí)施進(jìn)一步搶救工作。.2、輸液時(shí)機(jī)、輸液時(shí)機(jī) 有關(guān)復(fù)合傷輸液的時(shí)間何時(shí)最為恰當(dāng)有關(guān)復(fù)合傷輸液的時(shí)間何時(shí)最為恰當(dāng)? 這是至今仍有爭議的問題。美國這是至今仍有爭議的問題。美國Mattox 等等對(duì)對(duì)1 000 余例穿透傷余例穿透傷( 其中部分為復(fù)合傷其中部分為復(fù)合傷) 患者進(jìn)行隨機(jī)的立即和延遲輸液治療

10、比較?；颊哌M(jìn)行隨機(jī)的立即和延遲輸液治療比較。結(jié)果顯示結(jié)果顯示, 早期、大劑量、快速的輸液并非早期、大劑量、快速的輸液并非對(duì)所有復(fù)合傷患者有益。對(duì)所有復(fù)合傷患者有益。.3、輸液的量和內(nèi)容、輸液的量和內(nèi)容 在早期的戰(zhàn)傷救治中在早期的戰(zhàn)傷救治中, 曾給予數(shù)倍于失血量的曾給予數(shù)倍于失血量的晶體液晶體液, 雖然暫時(shí)取得擴(kuò)容的效果雖然暫時(shí)取得擴(kuò)容的效果, 但以后組織水但以后組織水腫及腎功能不全等發(fā)生率很高。腫及腎功能不全等發(fā)生率很高。. 近年研究表明近年研究表明, 輸入全失血量或輸入全失血量或1. 5 倍失血量倍失血量的液體反而降低創(chuàng)傷后的生存率。因此的液體反而降低創(chuàng)傷后的生存率。因此, 提出提出 控控制

11、復(fù)蘇來治療創(chuàng)傷失血性休克制復(fù)蘇來治療創(chuàng)傷失血性休克% 和和 允許的低血允許的低血壓復(fù)蘇術(shù)壓復(fù)蘇術(shù)% 概念概念,也就是說也就是說, 在出血得到控制以前在出血得到控制以前, 只需要將血壓維持在保證重要臟器灌注的水平即可只需要將血壓維持在保證重要臟器灌注的水平即可( 通常為收縮壓通常為收縮壓10. 64kPa) , 更高的血壓反而會(huì)造更高的血壓反而會(huì)造成失血增加成失血增加, 組織水腫加重組織水腫加重, 重要臟器功能受損重要臟器功能受損( 腦、腦、肺等肺等) 。. 復(fù)蘇過程中復(fù)蘇過程中, 高滲鹽、膠體和血管擴(kuò)張高滲鹽、膠體和血管擴(kuò)張劑的同時(shí)使用對(duì)緩解微循環(huán)障礙有很大益劑的同時(shí)使用對(duì)緩解微循環(huán)障礙有很大

12、益處處, 也有利于緩解病理性氧供依賴性氧消耗。也有利于緩解病理性氧供依賴性氧消耗。.4、合理選擇給藥途徑、合理選擇給藥途徑 靜脈途徑靜脈途徑 要求護(hù)士早期補(bǔ)液要求護(hù)士早期補(bǔ)液, 迅速建立迅速建立2 條以上靜脈條以上靜脈通道通道, 盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量, 是搶救出血性休克的關(guān)鍵之一。是搶救出血性休克的關(guān)鍵之一。搶救時(shí)注意搶救時(shí)注意, 受傷的肢體不能輸液受傷的肢體不能輸液, 據(jù)靜脈循環(huán)血液分布據(jù)靜脈循環(huán)血液分布, 通通路途中若有嚴(yán)重的創(chuàng)傷所引起的靜脈破裂出血路途中若有嚴(yán)重的創(chuàng)傷所引起的靜脈破裂出血, 則所輸入的則所輸入的液體及全血不能迅速回流到心臟液體及全血不能迅速回流到心臟,

13、 進(jìn)入循環(huán)進(jìn)入循環(huán), 這樣就不能達(dá)到這樣就不能達(dá)到恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的恢復(fù)有效循環(huán)血量的目的, 應(yīng)考慮如下的選擇應(yīng)考慮如下的選擇: 下腹、腹部嚴(yán)下腹、腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者重創(chuàng)傷出血患者, 應(yīng)選用前上臂靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。應(yīng)選用前上臂靜脈、頭靜脈、貴要靜脈。 頭、上肢或胸部外傷頭、上肢或胸部外傷, 可選用大隱靜脈?？蛇x用大隱靜脈。 頸內(nèi)靜脈置管是任頸內(nèi)靜脈置管是任何部位創(chuàng)傷的首選何部位創(chuàng)傷的首選, 因該處離心臟最近因該處離心臟最近, 輸入的液體能迅速進(jìn)輸入的液體能迅速進(jìn)入體循環(huán)入體循環(huán), 達(dá)到增加有效循環(huán)的目的。達(dá)到增加有效循環(huán)的目的。. 外院曾報(bào)道外院曾報(bào)道1 例車禍所致復(fù)合傷伴骨盆骨折

14、例車禍所致復(fù)合傷伴骨盆骨折的患者的患者, 來院時(shí)神志不清來院時(shí)神志不清, 血壓血壓5. 32/ 0 kPa, 其中其中一路大隱靜脈置管一路大隱靜脈置管, 快速輸入代血漿與平衡液快速輸入代血漿與平衡液, 血血壓不見回升壓不見回升, 檢查各循環(huán)部位無阻塞現(xiàn)象檢查各循環(huán)部位無阻塞現(xiàn)象, 加快輸加快輸液仍無濟(jì)于事液仍無濟(jì)于事, 經(jīng)改頸內(nèi)靜脈穿刺后經(jīng)改頸內(nèi)靜脈穿刺后, 血壓改善血壓改善, 后檢查發(fā)現(xiàn)后檢查發(fā)現(xiàn), 下腹有多處靜脈血管破裂下腹有多處靜脈血管破裂, 液體不能液體不能進(jìn)入有效循環(huán)進(jìn)入有效循環(huán), 故血壓不能回升故血壓不能回升, 不能達(dá)到目的。不能達(dá)到目的。臨床實(shí)踐證明臨床實(shí)踐證明, 通過外周靜脈和

15、中心靜脈途徑給藥通過外周靜脈和中心靜脈途徑給藥補(bǔ)液是最常見急救方式補(bǔ)液是最常見急救方式, 靜脈置管被臨床廣泛應(yīng)用。靜脈置管被臨床廣泛應(yīng)用。. 氣管途徑氣管途徑 已報(bào)道的通過氣管途徑用于急救的已報(bào)道的通過氣管途徑用于急救的藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、異丙腎上腺藥物有腎上腺素、利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素、納洛酮、安定等。對(duì)于心搏驟停者素、納洛酮、安定等。對(duì)于心搏驟停者, 可通過氣管可通過氣管插管給予腎上腺素和阿托品。但氣管給藥有其特殊插管給予腎上腺素和阿托品。但氣管給藥有其特殊要求要求, 常規(guī)劑量的腎上腺素氣管給藥基本不起救治作常規(guī)劑量的腎上腺素氣管給藥基本不起救治作用。用。10 倍常規(guī)

16、劑量才有療效倍常規(guī)劑量才有療效, 大多藥物氣管給藥的大多藥物氣管給藥的有效劑量基本上是靜脈給藥劑量的有效劑量基本上是靜脈給藥劑量的2 5 倍。另外氣倍。另外氣管給藥也有局限性管給藥也有局限性: 無論是晶體液還是膠體液均無法無論是晶體液還是膠體液均無法通過此途徑給予通過此途徑給予; 一些藥物對(duì)肺泡內(nèi)皮細(xì)胞及呼吸道一些藥物對(duì)肺泡內(nèi)皮細(xì)胞及呼吸道黏膜有毒性黏膜有毒性, 也無法通過氣管途徑給藥。也無法通過氣管途徑給藥。.5、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展、嚴(yán)密觀察病情發(fā)展, 提高警覺性提高警覺性, 避免誤導(dǎo)避免誤導(dǎo) 注意觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量、注意觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、尿量、皮膚黏膜色澤變化

17、皮膚黏膜色澤變化, 及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。在臨及早發(fā)現(xiàn)休克早期癥狀。在臨床護(hù)理中床護(hù)理中, 常以血壓來判斷患者是否存在休克常以血壓來判斷患者是否存在休克, 這這是很危險(xiǎn)的是很危險(xiǎn)的, 在休克代償期在休克代償期, 腦外傷常表現(xiàn)為血壓腦外傷常表現(xiàn)為血壓升高、脈搏變快而掩蓋了內(nèi)出血的例子是屢見不升高、脈搏變快而掩蓋了內(nèi)出血的例子是屢見不鮮的鮮的, 也可能傷前有高血壓史也可能傷前有高血壓史, 傷后內(nèi)出血傷后內(nèi)出血, 使血壓使血壓下降至正常范圍下降至正常范圍,實(shí)際上已處于休克狀態(tài)的情況實(shí)際上已處于休克狀態(tài)的情況; 搬搬動(dòng)患者做各種特檢以明確病情動(dòng)患者做各種特檢以明確病情, 由于多次搬動(dòng)由于多次搬動(dòng), 檢

18、檢查時(shí)間太長查時(shí)間太長, 致使患者死在檢查臺(tái)上。致使患者死在檢查臺(tái)上。.6、防止各并發(fā)癥發(fā)生、防止各并發(fā)癥發(fā)生 維持正常的呼吸及供氧維持正常的呼吸及供氧 復(fù)合傷患者常因復(fù)合傷患者常因呼吸道梗阻、血?dú)庑厮碌姆闯：粑\(yùn)動(dòng)呼吸道梗阻、血?dú)庑厮碌姆闯：粑\(yùn)動(dòng), 造成造成了不同程度缺氧。對(duì)有呼吸道梗阻者迅速清除了不同程度缺氧。對(duì)有呼吸道梗阻者迅速清除呼吸道內(nèi)分泌物呼吸道內(nèi)分泌物, 保持氣道通暢保持氣道通暢, 必要時(shí)給予氣必要時(shí)給予氣管插管管插管, 呼吸機(jī)輔助呼吸。呼吸機(jī)輔助呼吸。 .減少感染減少感染, 減輕損傷減輕損傷 對(duì)于開放骨折或大面積軟組織損傷出對(duì)于開放骨折或大面積軟組織損傷出血者血者, 及時(shí)適當(dāng)給予固定、清創(chuàng)、止血等處及時(shí)適當(dāng)給予固定、清創(chuàng)、止血等處理理, 以免在搬運(yùn)后加重骨折或損傷血管、神以免在搬運(yùn)后加重骨折或損傷血管、神經(jīng)及感染等。經(jīng)及感染等。 嚴(yán)重復(fù)合傷、昏迷或骨盆骨嚴(yán)重復(fù)合傷、昏迷或骨盆骨折、尿道損傷的患者都要留置導(dǎo)尿折、尿道損傷的患者都要留置導(dǎo)尿, 保持尿保持尿道通暢道通暢, 及時(shí)觀察尿量、性狀及時(shí)觀察尿量、性狀, 以利病情觀以利病情觀察和補(bǔ)液依據(jù)。察和補(bǔ)液依據(jù)。! . 注意對(duì)顱腦損傷合并胸腹傷的觀察注意對(duì)顱腦損傷合并胸腹傷的觀察, 昏昏迷患者