兒童與新生兒心肺復(fù)蘇的指南

1、. .PAGE11 / NUMPAGES11兒童心肺復(fù)指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急診學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專家委員會(huì)摘要2010年小兒心肺復(fù)國(guó)際指南進(jìn)行了重新修訂，作了較大修改?，F(xiàn)提出我國(guó)小兒心肺復(fù)的基本流程，以利于加強(qiáng)培訓(xùn)和推廣。關(guān)鍵詞心肺復(fù)；指南；兒童美國(guó)心臟協(xié)會(huì)每隔5年會(huì)對(duì)小兒心肺復(fù)(cardiopulmonary resuscitation，CPR)與心血管急救指南進(jìn)行修訂。2010年指南所作的更改主要包括：將“ABC”更改為“CAB”；心肺復(fù)從胸外按壓開始；確認(rèn)嬰兒使用除顫儀的安全性；心肺復(fù)后處理等。為促進(jìn)我國(guó)心肺復(fù)培訓(xùn)的推廣，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分

2、會(huì)急診學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診分會(huì)兒科學(xué)組和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會(huì)兒科專家委員會(huì)根據(jù)國(guó)際指南，提出我國(guó)進(jìn)行小兒CPR的基本流程，見圖1。檢查環(huán)境是否安全檢查反應(yīng)和呼吸(5s,10s)無反應(yīng)，無呼吸或僅有喘息樣呼吸；派人啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)源碼，獲取AED/除顫儀1名施救者，若目擊患兒猝倒，啟動(dòng)緊急反應(yīng)系統(tǒng)，獲取AED/除顫儀每35秒1次人工呼吸，若經(jīng)充分給氧和通氣后脈搏仍60次/min，開始胸外按壓；每2分鐘檢查脈搏檢查脈搏，60次/min，無需給予胸外按壓，可僅予呼吸支持，每35秒1次人工呼吸通氣(1220次/min)，每次呼吸時(shí)間持續(xù)1s，并觀察胸廓是否隨每次呼吸而抬舉。7心跳驟停的處理當(dāng)患

3、兒出現(xiàn)心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行CPR，并連接監(jiān)護(hù)儀或除顫儀。如為不可電擊心律(心跳停搏，無脈電活動(dòng))，應(yīng)盡快建立靜脈或骨髓通路，給予腎上腺素，劑量：0.01 mg/kg(0.1ml/kg，1:10 000)靜脈注射或骨髓腔注射；或者0.1 mgkg(0.1ml/kg，1:1 000)氣管給藥，35 min后可重復(fù)，每2分鐘評(píng)估心律。如為可電擊心律(心室顫動(dòng)，無脈室性心動(dòng)過速)，應(yīng)盡快除顫，首劑2J/kg；2 min后再評(píng)估心律，無效可加倍除顫劑量，最大不超過10J/kg。頑固性心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速可予胺碘酮或利多卡因，同時(shí)治療可逆性病因(6H5T)，見圖2。無脈心律可電擊 不可電擊心跳停搏/無

4、脈電活動(dòng)無脈室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)立即CPR；腎上腺素：靜脈注射或骨髓腔注射：1:10 000，0.01 mg/kg，氣管內(nèi)給藥：1:1 000，0.1 mg/kg 35min可重復(fù)；每2 分鐘檢查心律；治療可逆性病因除顫：2J/kg；立即CPR；2 min后復(fù)查心律無效除顫：4J/kg；繼續(xù)CPR；腎上腺素：靜脈注射或骨髓腔注射：1:10 000，0.01 mg/kg，氣管內(nèi)給藥：1:1 000，0.1 mg/kg ；2 min后復(fù)查心律可逆性病因(6H5T)：Hypovolemia低血容量Hypoxia低氧血癥Hydrogenion酸中毒Hypohyperkalemia低/高鉀血癥Hypo

5、glycemia低血糖Hypothermia低體溫Toxins中毒Tamponade，cardiac心包填塞Tension pneumothorax張力性氣胸Thrombosis(coronary or pulmonary)冠脈栓塞或肺栓塞Trauma創(chuàng)傷無效除顫：410J/kg；繼續(xù)CPR；藥物：胺碘酮5mg/kg，利多卡因 1mg/kg ， 硫酸鎂2550 mg/kg（尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速）；2 min后復(fù)查心律；治療可逆性病因圖2 無脈心律的處理流程參考文獻(xiàn)：略本文發(fā)表于：中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)2012年4月第19卷第2期新生兒復(fù)指南(2011年修訂)中國(guó)新生兒復(fù)項(xiàng)目專家組第一部分指南目標(biāo)和

6、原則1確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩與實(shí)施復(fù)；負(fù)責(zé)復(fù)后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)指南與常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士(師)與麻醉師組成的院復(fù)領(lǐng)導(dǎo)小組。4在ABCDE復(fù)原則下，新生兒復(fù)可分為4個(gè)步驟：(1)快速評(píng)估和初步復(fù)；(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓；(4)藥物和(或)擴(kuò)容。第二部分新生兒復(fù)指南一

7、、復(fù)準(zhǔn)備1每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2復(fù)1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1名。3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4復(fù)小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)技能。5新生兒復(fù)設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二、復(fù)的基本程序此評(píng)估決策措施的基本程序在整個(gè)復(fù)中不斷重復(fù)，見圖1。評(píng)估措施決策圖1復(fù)蘇的基本程序評(píng)估主要基于3個(gè)體征：呼吸、心率、氧飽和度。通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效，其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。三、復(fù)的步驟復(fù)的步驟見流程圖(圖2)。(一)快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)

8、：1足月嗎?2羊水清嗎?3有哭聲或呼吸嗎?4肌力好嗎?以上4項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)。足月嗎? 羊水清嗎有呼吸或哭聲嗎?肌張力好嗎?常規(guī)護(hù)理： 保持體溫 清理氣道（必要時(shí)） 擦干 評(píng)估出生30s60s 是，與母親在一起否保持體溫，清理氣道（必要時(shí)）擦干全身，給予刺激 否心率100次/min呼吸暫?；虼雍粑粑щy或持續(xù)紫紺？ 否是 是清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)考慮常壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)心率100次/min？ 否是矯正通氣步驟復(fù)蘇后護(hù)理否心率80次/min？是考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管心率60次/min？生后導(dǎo)管前氧飽

9、和度標(biāo)準(zhǔn)1 min 60652 min 65703 min 70754 min 75805 min 80856 min 8595是考慮 低血容量 氣胸靜脈腎上腺素圖2 新生兒復(fù)流程圖(二)初步復(fù)1保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。對(duì)體重100次/min。以上3項(xiàng)中有1項(xiàng)不好者為無活力圖3 羊水胎糞污染時(shí)的處理4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾。5刺激：用手拍打或用手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀

10、以與脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可用空氣復(fù)，早產(chǎn)兒開始給3040的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋(氧濃度為40)進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置(即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號(hào)。(三)正壓通氣新生兒復(fù)成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。1指征：(1) 呼吸暫停或喘息樣呼吸。(2)

11、 心率100次/min。2氣囊面罩正壓通氣(1) 通氣壓力需要2025 cmH2O(1cmH20=0.098kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用23次3040 cmH20，以后維持在20cmH20。(2) 通氣頻率4060次/min(胸外按壓時(shí)為30次/min)。(3) 有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音與氧飽和度來評(píng)價(jià)。(4) 如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口開)或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。(5) 經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率100次/min

12、，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分?；蛐穆?00次/min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查與矯正通氣操作。如心率2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。(7) 國(guó)使用的新生兒復(fù)囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250m1)，使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。3T-組合復(fù)器(T-Piece復(fù)器)T-組合復(fù)器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復(fù)器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)更能提高效率和安全性。(1) 指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。

13、(2) 用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓2025cmH2O、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)3040cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率與吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓與吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確與操作者不易疲勞。(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管1氣管插管的指征：(1) 需要?dú)夤芪宄ゼS。(2) 氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長(zhǎng)。(3) 胸外按壓。(

14、4) 經(jīng)氣管注入藥物。(5) 特殊復(fù)情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。2準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有厘米(cm)刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。表1提供了氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇方法。表1 不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇新生兒體重（g）導(dǎo)管徑（mm）唇-端距離（cm）a10002.56720003.07830003.58930004.0910注：a為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離3方法(1) 左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口

15、氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌頭推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。(2) 暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。(3) 插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4) 整個(gè)操作要求在20s完成。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中2指在胸

16、外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)開。4胎糞吸引管的使用：施行氣管吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。5判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法：(1) 聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。(2) 胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管前進(jìn)過程中，小指尖觸摸到管端，則表示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)。(3) 體重法：體重l、2、3 kg的新生兒唇-端距離分別為67、78、8

17、9 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。6確定導(dǎo)管位置的正確方法：(1) 胸廓起伏對(duì)稱。(2) 聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音。(3) 無胃部擴(kuò)。(4) 呼氣時(shí)導(dǎo)管有霧氣。(5) 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。(6) 有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。(五) 喉罩氣道喉罩氣道是一個(gè)用于正壓通氣的氣道裝置。1指征(1) 新生兒復(fù)時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。(2) 小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3) 新生兒體重2000 g。2方法：喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)的軟橢圓形邊圈(喉罩

18、)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約23 ml后，擴(kuò)的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15 mm接管口，可連接復(fù)囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。(六) 胸外按壓1指征：充分正壓通氣30s后心率60次/min。在正壓通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓。2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線中點(diǎn)的下方，即胸骨體下1/3進(jìn)行按壓。(1) 拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并

19、有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果。(2) 雙指法：右手食、中2個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小與操作者手大小的限制。按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸與脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。3胸外按壓和正壓通氣需默契配合：需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/ min按壓和30次/min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作約0.5s，2s3次胸外按壓加1次正壓通氣。30s重新評(píng)估心率，如心率仍60次/

20、min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。(七) 藥物新生兒復(fù)時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。1腎上腺素(1) 指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持續(xù)10 min)。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和觀察反應(yīng)后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱出血。3新生兒復(fù)時(shí)一般不推薦使用碳酸氫鈉。4臍靜脈插管：臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素以與擴(kuò)容劑?？刹迦?.5F或5F的不透射線的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血。插入過深，則高滲透

21、性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推入臍靜脈。第三部分正壓通氣不能產(chǎn)生肺部充分通氣的特殊復(fù)情況如按復(fù)流程規(guī)復(fù)，新生兒心率、膚色和肌力狀況應(yīng)有改善。如無良好的胸廓運(yùn)動(dòng)，未聽與呼吸聲，可能有以下問題(表2)。新生兒持續(xù)紫紺或心動(dòng)過緩，可能為先天性心臟病。此類患兒很少在出生后立即發(fā)病。所有無法成功復(fù)的原因幾乎都是通氣問題。表2 新生兒復(fù)的特殊情況情況病史/臨床癥狀措施氣道機(jī)械性阻塞胎糞或粘液阻塞胎糞污染羊水/胸廓運(yùn)動(dòng)不良?xì)夤軐?dǎo)管吸引胎糞/正壓通氣后鼻孔閉鎖哭時(shí)紅潤(rùn)，安靜時(shí)紫紺口腔氣道，氣管插管咽部氣道畸形（Robin綜合征）舌后墜進(jìn)入咽喉上方將其堵塞，空氣進(jìn)入困難俯臥體位，后鼻咽插管或喉罩氣道肺功能損害氣胸呼吸困難，雙肺呼吸音不對(duì)稱胸腔穿刺術(shù)持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩胸腔積液呼吸音減低立即插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩胸腔穿刺術(shù)，引流放液先天性膈疝雙肺呼吸音不對(duì)稱氣管插管持續(xù)紫紺/心動(dòng)過緩，舟狀腹