《醫(yī)療保險制度》課件PPT

1、醫(yī)療保險制度 第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度第三節(jié) 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革第一節(jié) 醫(yī)療社會保險概述一、醫(yī)療社會保險的定義與特點(diǎn)（一）定義：指通過國家立法，按照強(qiáng)制性社會保險原則和方法籌集、運(yùn)用醫(yī)療資金，保證人們公平地獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)的一種制度。（二）自身特點(diǎn)：1、普通性：面向全體公民2、涉及面廣，具有復(fù)雜性. 3、短期的經(jīng)常性的保險。 二、醫(yī)療社會保險的產(chǎn)生與發(fā)展（一）產(chǎn)生：醫(yī)療保險制度起源于歐洲 1883年 德國 疾病和社會保險法1944 國際勞工組織 （二）發(fā)展:1、英國的醫(yī)療保險模式：全民衛(wèi)生服務(wù)（National Health Service）又稱貝弗里奇模

2、式。 2、美國醫(yī)療保障模式：私人醫(yī)療保險體制。3、二戰(zhàn)后，在亞非拉的發(fā)展。 三、醫(yī)療社會保險籌資機(jī)制（一）籌資原則：以支定收，收支平衡，略有結(jié)余（有部分流動儲備基金）。（二）籌資來源：（社會共同責(zé)任原則） 1、被保險人：繳納保險費(fèi) 2、單位（雇主）繳納保險費(fèi)； 3、政府資助： a、 為政府雇員繳納保險費(fèi) b、 為某些沒有勞動能力的人（老人、窮人） c、 基金出現(xiàn)赤字時給予補(bǔ)助 d、 專項稅劃入基金 e、 稅前列支保險費(fèi)（三）籌資方式： 1、 固定保險費(fèi)金額 2、 與工資掛鉤工薪稅 3、 與個人收入掛鉤 4、 按地理區(qū)域繳納四、醫(yī)療社會保險的給付項目 （一）給付原則：（條件：資格+手續(xù)+規(guī)章）同

3、等待遇，病情需要。（二）給付項目：醫(yī)療服務(wù)給付 a、治療性服務(wù) b、輔助性服務(wù) c、基本藥物（處方藥和非處方藥）（三）發(fā)展趨勢： a、醫(yī)療給付項目： 由單純的治療性服務(wù)轉(zhuǎn)向綜合性醫(yī)療服務(wù)（包括預(yù)防與康復(fù)在內(nèi)） b、發(fā)展中國家： 以“初級醫(yī)療保健”或“基本醫(yī)療服務(wù)”為核心項目 c、對藥物的范圍加強(qiáng)限制。 五、支付方式 （一）支付的地位與作用 1、三角關(guān)系：被保險人社會保險機(jī)構(gòu)醫(yī)院（醫(yī)療行為） 2、是醫(yī)療費(fèi)用控制的閥門。（二）支付方式：預(yù)付制，后付制。 幾種付費(fèi)方式的比較：1、按服務(wù)項目付費(fèi)，會導(dǎo)致過度醫(yī)療服務(wù)， 提高對介入管理成本2、按人頭付費(fèi)：（人數(shù)*定額）服務(wù)人數(shù)上升；服務(wù)成本下降預(yù)防上升，

4、質(zhì)量下降。3、總額預(yù)付制（年度預(yù)算）質(zhì)量下降定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。4、定額付費(fèi)（住院日，門診次數(shù)）過渡醫(yī)療，分解門診，質(zhì)量下降。5、按病種分類付費(fèi)：疾病分組每組分級分級定價?；?qū)е逻^渡醫(yī)療，診斷升級。6、工資制：（直接提供醫(yī)療服務(wù)）服務(wù)下降，積極性下降。7、“以資源為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)”（RBSVS）支付制：以資源投入為基礎(chǔ)的相對價值標(biāo)準(zhǔn)，可以降低費(fèi)用。 六、醫(yī)療保險費(fèi)用分擔(dān)（個人）方式 （一）定額支付 （二）扣除保險：（部分自付：起付線或起保線）（三）共付保險：（比例共擔(dān)當(dāng)自付比例達(dá)到25%時，總費(fèi)用明顯降低）（四）限額保險：（最高支付限額，即封頂線） 實(shí)

5、行三段通道式 七、醫(yī)療保險制度改革的趨勢（一）從后付制（病人抵制）轉(zhuǎn)向預(yù)付制 （二）集服務(wù)提供和籌資于一體的“有管理的保健組織”的興起費(fèi)用節(jié)省機(jī)制1、健康維護(hù)組織（HMOS）四種形式 由醫(yī)療服務(wù)提供者發(fā)起并組織管理；由私人醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由大中企業(yè)或企業(yè)聯(lián)合體組織發(fā)起；由社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起2、優(yōu)惠服務(wù)提供者組織（PPOS） （三）儲蓄性醫(yī)療保險制度（應(yīng)對老齡化）1、代表國家：新加坡2、優(yōu)點(diǎn)： a、提高個人責(zé)任感 b、應(yīng)對老齡化 c、減輕政府負(fù)擔(dān)第二節(jié) 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度1998年關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的規(guī)定基本框架：一、堅持“低水平，廣覆蓋”保障職工基本醫(yī)療需求1、低水平：基本

6、醫(yī)療保障 籌資水平：單位6%+個人2%2、廣覆蓋：所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工（公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療統(tǒng)一）二、基本醫(yī)療保險費(fèi)由單位與個人共擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。三、統(tǒng)帳結(jié)合： 1、統(tǒng)：住院、大病醫(yī)療費(fèi)（在起付標(biāo)準(zhǔn)與最高支付限額之間由統(tǒng)籌賬戶支付） 2、帳：門診、小病醫(yī)療費(fèi)用由個人賬戶支付。四、合理確定基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的范圍，加強(qiáng)基金管理。五、加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與水平。六、特殊人員的醫(yī)療待遇與基本醫(yī)療保險制度銜接。 1、待遇不變，原渠道解決：特殊人員（離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人）2、適當(dāng)照顧：退休人員 3、補(bǔ)貼政策4、補(bǔ)充醫(yī)保：特定行業(yè)企業(yè) 5、代繳：國企下崗職工（由

7、企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心代繳）主要問題： 一、層次單一：多層次的醫(yī)療保障體系尚未確立。 二、醫(yī)療費(fèi)用 機(jī)制不健全 三、配套的醫(yī)療改革嚴(yán)重滯后 1、醫(yī)療單位不規(guī)范，不合理的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費(fèi)。 2、藥政管理混亂 第三節(jié) 我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度及改革一、農(nóng)村合作醫(yī)療制度的興起與發(fā)展：合作醫(yī)療與公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療是我國傳統(tǒng)的三大醫(yī)療保障制度。（一）合作醫(yī)療的萌芽：是20世紀(jì)40年代在陜甘寧邊區(qū)出現(xiàn)的醫(yī)藥合作社（衛(wèi)生合作社）（二）建立（農(nóng)業(yè)合作化發(fā)展） 1955年，山西省高平縣米山鄉(xiāng)組最早實(shí)行“山醫(yī)合作” （三）發(fā)展：（人民公社化后：1958） （四）大發(fā)展：1966 毛澤東批示湖北省長陽縣樂園公社合作辦醫(yī)療保險的經(jīng)驗。 （五）解體：80年代以后，政社合一的人民公社被取消，實(shí)行家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制。二、農(nóng)村合作醫(yī)療的重建與改革（一） 重建：1994：“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制的改革”試點(diǎn)：開封市，林州市1997關(guān)于發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療若干意見，掀起了合作醫(yī)療的高潮但合作醫(yī)療的作用大大下降，主要靠家庭與自我保障。1998：城市