腎病綜合癥治療的一般方案微小病變輕度系膜增生

1、腎病綜合征 (nephrotic syndrome; NS)蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)系臨床護(hù)理學(xué)教研室診斷標(biāo)準(zhǔn)（三高一低）大量蛋白尿(3.5g/d)低白蛋白血癥(3.5g/d) -腎小球通透性增加所致 尿蛋白增多是低蛋白血癥的主要原因低蛋白血癥(30g/l)-致機(jī)體抵抗力明顯下降。高度水腫-最明顯的體征 重者胸腹腔和心包積液腎 病 綜 合 征高脂血癥-低蛋白血癥刺激肝臟合成增加及脂蛋白分解減少所致。增加血液粘稠度；易致各種冠心?。?促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增生及腎小球硬化。臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查尿液檢查:尿蛋白，定量3.5gL。血液檢查:清蛋白降低30gL， CH、TG、LDL 、VLDL增高。腎功能檢查

2、： BUN和Scr升高（提示腎衰竭）。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查腎活檢：明確腎小球病變類型， 指導(dǎo)治療和幫助判斷預(yù)后。B超：雙腎正?；蚩s小。并發(fā)癥感染 與低蛋白血癥，免疫功能紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，激素和細(xì)胞毒藥物治療有關(guān)。是疾病復(fù)發(fā)、激素抵抗的重要原因。常見(jiàn)感染部位為呼吸道、泌尿道、皮膚。并發(fā)癥 血栓和拴塞- 高凝狀態(tài) 血液濃縮及高脂血癥所致，引起自發(fā)性血管內(nèi)，腎靜脈血栓形成最常見(jiàn) 。原理急性腎衰竭有效循環(huán)血量不足致腎血流量下降所致。50歲以上病人多見(jiàn)。 蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂并發(fā)癥治療要點(diǎn)一般治療休息；高熱量、低鹽（23g日）、適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；適當(dāng)限水。對(duì)癥治療利尿消腫、減少尿蛋白、降低血壓、降脂和抗凝。

3、一、一般治療 注意休息 預(yù)防感染 適度活動(dòng)避免靜脈血栓形成 適當(dāng)限制水鈉的攝入 合理蛋白飲食 二、利尿消腫 一般通過(guò)限制水鈉的攝入即可達(dá)到消腫的目的。除非水腫引起明顯的癥狀，一般不主張?zhí)e極利尿。 （一）滲透性利尿 （二）噻嗪類利尿劑 （三）袢利尿劑 （四）潴鉀利尿劑 （五）白蛋白 三、免疫抑制治療免疫抑制治療使用的時(shí)機(jī)、劑量、療程 是治療原發(fā)性腎病綜合征的關(guān)鍵。治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素治療原理：抗炎、抗免疫和改善腎小球通透性。 應(yīng)用原則：起始足量、緩慢減藥、長(zhǎng)期維持。病例選擇：微小病變型腎病（療效最好）。療效觀察：用藥6-8W，尿蛋白減少或轉(zhuǎn)（）。完全緩解、部分緩解

4、、無(wú)緩解。用藥原則治療要點(diǎn)抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）腎上腺糖皮質(zhì)激素激素敏感型：用藥12W內(nèi)NS緩解。 用藥激素依賴型：激素減量到一定程分型度即復(fù)發(fā)。激素抵抗型：激素治療無(wú)效。 治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)（主要治療）細(xì)胞毒藥物（免疫抑制劑）環(huán)磷酰胺。非首選和單獨(dú)應(yīng)用。與激素聯(lián)合用于激素依賴型或激素?zé)o效型。環(huán)孢素A用于激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性腎病綜合征。環(huán)孢素A機(jī)制（四） （驍悉MMF） 主要是抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖。可用于激素抵抗、無(wú)效及CTX治療無(wú)效患者。副作用小，偶有骨髓抑制。 嗎替麥考酚酯治療防治并發(fā)癥感染：應(yīng)用敏感、強(qiáng)效且無(wú)腎毒性抗生素。血栓及栓塞：肝素、雙嘧達(dá)莫或ASA。急性腎衰

5、竭：血液或腹膜透析。中藥雷公藤多甙：減少尿蛋白，與激素合用。黃芪：減少尿蛋白。六味地黃丸和知柏地黃丸：減輕激素副作用。腎病綜合癥治療的一般方案微小病變、輕度系膜增生：激素膜性腎病：早期激素及細(xì)胞毒藥物，后期效果不佳停藥。系膜毛細(xì)血管性、局灶節(jié)段硬化、重度膜增生 激素細(xì)胞毒藥物抗凝抗血小板藥診斷要點(diǎn)診斷依據(jù)大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥，排除腎臟繼發(fā)性損害即可作出診斷。診斷內(nèi)容確診NS；確認(rèn)病因（最好進(jìn)行腎活檢，確定病理類型）；判定有無(wú)并發(fā)癥。護(hù)理評(píng)估病史水腫部位、程度、性質(zhì)及伴隨癥狀；既往治療情況及效果。身體評(píng)估生命體征、體重、腹部移動(dòng)性濁音等。實(shí)驗(yàn)室檢查24小時(shí)尿蛋白定量、血漿清

6、蛋白、腎功能。常用護(hù)理診斷體液過(guò)多與低蛋白血癥有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿和胃腸道吸收障礙有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良和應(yīng)用免疫抑制劑有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)病人水腫程度減輕或消失病人機(jī)體需要得到滿足使?fàn)I養(yǎng)狀況改善不發(fā)生感染。護(hù)理措施體液過(guò)多飲食和生活護(hù)理（低鹽飲食、端坐體位、限制活動(dòng)）；觀察病情（水腫及伴隨癥狀、腹圍、出入量）；知識(shí)宣教（激素及細(xì)胞毒藥物的副反應(yīng)、用藥方法及勿自行減量或停藥的意義）；遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑并觀察療效及不良反應(yīng)（電解質(zhì)紊亂）。護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理和指導(dǎo)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低飽和脂肪酸、低鹽飲食。定期檢測(cè)有關(guān)項(xiàng)目血清蛋白、尿蛋白。護(hù)理措施有感

7、染的危險(xiǎn)密切觀察病情（不同部位感染的癥狀和體征）；加強(qiáng)護(hù)理（皮膚、口腔）；預(yù)防交叉感染（環(huán)境衛(wèi)生、減少探視、注意保暖）；適當(dāng)鍛煉（增強(qiáng)抵抗力）。護(hù)理評(píng)價(jià)病人水腫程度減輕并逐漸消失病人理解合理飲食與治療的關(guān)系并積極配合病人未發(fā)生感染或發(fā)生感染時(shí)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎病綜合征飲食原則應(yīng)給以高熱量、多種維生素及微量元素、 低脂低鹽的飲食。蛋白質(zhì)：正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白，每日每公 斤體重1g；熱量：每日每公斤體重不少于126-147kJ（30-35kcal）；腎病綜合征飲食原則脂肪：少進(jìn)富含飽和脂肪酸的食物，如動(dòng)物油脂，多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物，如芝麻油等植物油和魚油，以及富含可溶性纖維的食物，如燕麥、豆類等。低鹽：水腫時(shí)限制鈉鹽，每天小于3g，高度水腫且少尿時(shí)還要控制進(jìn)水量。補(bǔ)給多種維生素及微量元素。水腫病人飲食：低脂、低鹽高熱量、高維生素保健指導(dǎo)遵醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥定期復(fù)診避免勞累和感染加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)適當(dāng)體育鍛煉病情變化及時(shí)就診影響預(yù)后的因素： （1）病理類型：微小病變及輕度系膜增生性腎炎預(yù)后好，膜增生性腎炎、局灶