創(chuàng)傷失血性休克-PPT課件

1、 蘇州市立醫(yī)院東區(qū)急診室 金麗娜創(chuàng)傷失血性休克病人 液體復(fù)蘇急性失血性休克是臨床常見的急危重癥，是一種危及生命的緊急狀態(tài)，也是休克最常見類型。創(chuàng)傷所致死亡中1/3是由急性失血性休克引起我國每年發(fā)生創(chuàng)傷患者約350萬2創(chuàng)傷失血性休克定義是指機體受到創(chuàng)傷后大量失血、失液、有效循環(huán)不足，微循環(huán)灌注不足，使組織和器官缺血、缺氧，產(chǎn)生多器官功能障礙、代謝紊亂等病理變化的綜合征1。 急性失血性休克早期擴容策略觀點和意見尚未統(tǒng)一5急性失血性休克早期如何選擇不同性質(zhì)液體擴容觀點和意見尚未統(tǒng)一一、液體復(fù)蘇的兩種觀點 即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)限制性液體復(fù)蘇（低血壓性液體復(fù)蘇）即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)定義8以最快的

2、速度，爭取在短時間內(nèi)恢復(fù)有效循環(huán)血量，維持重要臟器的灌注，防止休克的進一步發(fā)展，是休克液體復(fù)蘇傳統(tǒng)的方法及臨床措施。 即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)楊錦平等9主張在創(chuàng)傷性休克病人傷后1 h內(nèi)，迅速補充1 000 mL2 000 mL平衡液，然后輸血及補充膠體（血漿、羥乙基淀粉液）。即刻復(fù)蘇(正壓液體復(fù)蘇)缺點：1.早期大量輸液可以使凝血因子稀釋，破壞已經(jīng)形成的血栓，從而加重出血102.造成液體超負荷，面部、四肢、軀干、內(nèi)臟器官水腫，增加死亡率和并發(fā)癥。 限制性液體復(fù)蘇(低血壓性液體復(fù)蘇) 指機體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時，通過控制液體輸注的速度，使機體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)，直至徹底止血1

3、1。限制性液體復(fù)蘇模式的優(yōu)點 減少出血量，避免過多、過快輸液導(dǎo)致的內(nèi)環(huán)境紊亂、心功能急性衰竭、各種形式的肺水腫、出凝血平衡失常等危及病人生命的并發(fā)癥。 鄭偉華等兩種液體復(fù)蘇效果比較限制性液體復(fù)蘇優(yōu)于積極液體復(fù)蘇 限制性液體復(fù)蘇限制到什么程度方國美17提出限制性液體復(fù)蘇目標SBP、MAP分別為931 kPa和665 kpa。血壓回升到70 mmHg左右，以防大量輸液使血壓升高，反而加重出血10，11。 2009美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南推薦12應(yīng)用小容量復(fù)蘇避免使用固定劑量或持續(xù)給液活動性出血或滲血處置后給予液體復(fù)蘇二、復(fù)蘇液體的選擇等滲晶體溶液 ? 膠體溶液?高滲溶液高滲高膠溶液等滲晶體的優(yōu)

4、點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布等滲晶體的缺點 只有一過性血流動力學(xué)穩(wěn)定組織水腫 75%-80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙增加血管外肺水腫 毛細血管灌注不良降低組織氧合 擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴充 大量輸入降低血漿膠體滲透壓（COP）膠體溶液膠體溶液主要包括白蛋白和人工合成膠體（羥乙基淀粉溶液）擴容效能強擴容時間持久所需液體量少組織水腫輕腎小球濾過率下降凝血障礙高滲高膠溶液 小容量復(fù)蘇：高滲高膠溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：賀蘇）同時兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)

5、點更快速、更強效、更長久的復(fù)蘇效果改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)休克復(fù)蘇過程中的炎癥反應(yīng)容量小、便于攜帶美國創(chuàng)傷患者院前液體復(fù)蘇指南 (2009)沒有足夠數(shù)據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。但推薦小容量復(fù)蘇（250ml）7.5%高滲鹽水小容量復(fù)蘇雙重作用機制：7.2%NaCl高滲溶液提高晶體滲透壓，通過內(nèi)源性液體轉(zhuǎn)移，促進組織間液及細胞液進入血管內(nèi)6%HES200/0.5通過維持膠體滲透壓，可延長液體在血管內(nèi)的維持時間。對于現(xiàn)場救治時限制性復(fù)蘇或充分復(fù)蘇的選擇，應(yīng)綜合判斷。顱腦損傷的失血性休克患者、老年患者及高血壓患者應(yīng)避免限制性復(fù)蘇15出血未控制的失血性休克患者，早期可采用限制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90

6、mmHg，出血控制后進行積極容量復(fù)蘇。液體復(fù)蘇的原則臨床實踐中，應(yīng)根據(jù)患者的具體病情，選擇液體類型、用量及晶體液與膠體液的比例晶、膠并用，各盡其能因人而宜，靈活應(yīng)用急性失血性休克液體復(fù)蘇簡要流程急性失血性休克可控性出血不可控性出血SBP目標值為90 mm hgSBP目標值為70-90 mm hg小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉250ml小容量復(fù)蘇：羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉（靜滴直到SBP70 mmHg）序貫控制出血后序貫充分容量復(fù)蘇：晶體+等滲膠體羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉參 考 文 獻1 史愛珍，姜梅，王芝刨傷性休克患者急救護理補液速度的探討口護士進修雜志，2003，18

7、(4)：3023032杜曉冬，余海放，王玲ISS、補液量、BE對創(chuàng)傷失血性休克患者的影響現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32(7)：8378383張英澤創(chuàng)傷急救中存在的問題及其發(fā)展方向中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：7057064 高勁謀創(chuàng)傷急救與治療模式探討J中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(12)：7077085王正國多發(fā)傷的救治J中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(1)：136朱蘭英休克體位的護理探討實用醫(yī)技雜志，2003，10(4)：7延鳳梅，王江濱，張亞仙頸椎手術(shù)患者安全轉(zhuǎn)運的護理中國實用護理雜志，2007，23(8)：268馮麗潔，沈洪創(chuàng)傷院前急救中的高級生命支持J中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2003

8、，15(4)：2542569寧勇，侯振才，劉曉冰，等34例創(chuàng)傷性休克病人低血壓性液體復(fù)蘇應(yīng)用探討J中國急救醫(yī)學(xué)，2004，24(1O)：76576610馬威，張森煌多發(fā)傷的一體化急救模式分析J齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，26(6)：62362411 劉玉仁，羅素琴，呂傳柱，等嚴重多發(fā)傷急救一體化探討J中國急救醫(yī)學(xué)，2002，22(7)：41312楊自力，吳恒義多發(fā)傷及其急救J創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(1)：75 7713何忠杰，張憲，文字，等鏈式流程急救復(fù)蘇非手術(shù)嚴重創(chuàng)傷病人的研究口中國急救醫(yī)學(xué)雜志，2002，22(7)：39539614鄭偉華，汪新良，徐華，等限制性液體復(fù)蘇救治與積極液體復(fù)蘇救治創(chuàng)傷失血性休克的效果比較中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)血雜志，2007，2(9)：915田甜，蒯麗萍，陳盛新，等用于失血性休克的輸液類藥物的選擇研究藥學(xué)實踐雜志，2008，26(2)：12312514 吳耀建，曾嵐，王文鋒，等創(chuàng)傷性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究J中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25(2)：13513615 余如平創(chuàng)傷患者急診手術(shù)中的靜脈輸液管理J解放軍護理雜志，2005，2