內(nèi)科學：再生障礙性貧血課件(51頁PPT)

1、再生障礙性貧血(Aplastic Anemia, AA)第1頁，共51頁。SAA治療方法和選擇教學要求一、掌握再障的臨床表現(xiàn)、血液學特點、診斷依據(jù)及鑒別診斷二、熟悉發(fā)病原因、治療方法和有關發(fā)病機理的學說三、了解發(fā)病情況、病理改變、預后第2頁，共51頁。SAA治療方法和選擇教學內(nèi)容 1.概念 2.流行病學 3.再障分類、分型 4.病因和發(fā)病機制 5.臨床表型6.實驗室檢查7.診斷與鑒別診斷 8.治療9.預防10.預后第3頁，共51頁。一、概念再生障礙性貧血（簡稱：再障，AA） 是一組由于物理、化學、生物因素或者不明原因所致的骨髓造血干細胞和（或）造血微環(huán)境損傷，表現(xiàn)為骨髓造血功能衰竭的綜合征。特

2、點 紅骨髓總容量減少，代以脂肪髓，骨髓中無惡性細胞浸潤 ，無網(wǎng)狀纖維增生，骨髓造血功能低下，外周血全血細胞減少，臨床上常常表現(xiàn)為較為貧血、出血和感染 第4頁，共51頁。二、流行病學再障年發(fā)病率 ： 歐美 0.47 -1. 37/10 萬人 日本 1. 47 - 2. 4/10 萬人 我國 0.74/10萬人可發(fā)生于各年齡段，似有兩個發(fā)病高峰：20歲和60歲左右第5頁，共51頁。三、再障分類、分型按病因分類： 先天性再障（Fanconi 貧血等） 獲得性再障：原發(fā)性再障 繼發(fā)性再障 按病情嚴重程度分型： 現(xiàn)在 以往 重型再障 SAA 型 急性再障（AAA） SAA 型 非重型再障（NSAA）慢性

3、再障（CAA）第6頁，共51頁。四、病因原發(fā)性：70一80藥物：抗生素(氯霉素)、抗風濕藥(金制劑)、抗炎藥(保泰松)、抗癲癇藥、抗甲狀腺藥、抗抑郁藥、抗糖尿病藥、抗瘧藥化學制劑：苯、殺蟲藥(有機磷、有機氯)病毒感染：肝炎病毒、EB病毒(罕見)PNH：40-50AA有微小PNH克隆其他：SLE、妊娠、胸腺瘤第7頁，共51頁。四、發(fā)病機制1、造血干/祖細胞內(nèi)在缺陷 “種子”學說： a. CD34+細胞 b. 長期培養(yǎng)起始細胞（LTC-IC） c. 造血干/組細胞體外培養(yǎng)不能增殖或 增殖能力 d. 造血干細胞移植可治愈再障 第8頁，共51頁。2、造血微環(huán)境異常 “土壤”學說 a. 基質(zhì)細胞分泌的造

4、血調(diào)控因子明顯不同于正常人 b. 基質(zhì)細胞體外培養(yǎng)生長情況差 c. 臨床上骨髓基質(zhì)細胞受損的者造血干細胞移植療效差第9頁，共51頁。3、免疫異常 “蟲子”學說臨床：BMT抑制免疫后未輸骨髓已恢復造血 急性再障對多種免疫抑制劑治療有效實驗：T淋巴細胞，CD8+ , CD4+ 異常T淋巴細胞直接抑制骨髓細胞生長 或分泌多種造血負調(diào)控因子 負調(diào)控因子抑制造血干/祖細胞，又可 上調(diào) Fas及 Fas-L途徑的凋亡使CD34+ 細胞凋亡第10頁，共51頁。4、遺傳傾向某些HLA-型抗原的患者對免疫抑制治療反應較好某些再障患者對氯霉素和某些病毒有易感性，說明與遺傳背景有關第11頁，共51頁。目前觀點：發(fā)病

5、機制異常激活的T淋巴細胞介導HSC免疫損傷是發(fā)病的主要病理基礎。 CTL分泌IFN-、IL-2：抑制HSC增殖和分化，上調(diào)Fas受體啟動凋亡HLA-DRB1*l5表達端粒酶基因(TERc，TERT)突變第12頁，共51頁。五、臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)是貧血、出血和感染第13頁，共51頁。SAA、NSAA臨床特點比較 SAA NSAA 起病 多急驟、進展快 多緩慢 出血癥狀 重，內(nèi)臟出血 輕，體表出血 感染 多且重，敗血癥 少見且較輕 血象 嚴重全血減少 全血減少相對較輕 骨髓象 多部位增生低下 部分部位增生活躍 非造血細胞增多 脂肪細胞增多 預后 病程短，預后差 病程長，預后較好第14頁，共51頁。六

6、、實驗室檢查 血象 全血細胞減少，正細胞正色素貧血 SAA： Ret 0.5 % 絕對值 20 109/L ANC 0. 5 109/L Plt 20 109/L 注： 0. 2 109/L為極重型再障（VSAA） NSAA：達不到SAA標準者注：需要反復輸注紅細胞和/或血小板者為輸血依賴型NSAA 第15頁，共51頁。 外觀：骨髓顆粒少，脂肪滴多SAA：多部位增生減低或重度減低 粒系、紅系減低，巨核細胞缺如 骨髓小粒中非造血細胞相對增多NSAA：髂骨多增生低下，胸骨增生活躍 活躍者晚幼紅細胞（炭核）比例 巨核細胞明顯減少或缺如 骨髓小粒中脂肪細胞增多骨髓象第16頁，共51頁。免疫學指標CD4

7、+/CD8+ Th1/Th2 CD8+、CD25+和TCR+ T細胞比例血清IL-2、IFN-、TNF 第17頁，共51頁。急性再障外周血象 第18頁，共51頁。急性再障骨髓象第19頁，共51頁。非造血細胞團：漿C、網(wǎng)狀C，組織嗜堿細胞成堆出現(xiàn)第20頁，共51頁。慢性再障骨髓象第21頁，共51頁。造血島淋巴細胞、漿細胞，肥大細胞、網(wǎng)狀細胞比例升高第22頁，共51頁。第23頁，共51頁。七、診斷和鑒別診斷第24頁，共51頁。再障診斷標準全血細胞減少，Ret絕對值一般無肝脾腫大骨髓至少1個部位增生不良，如增生活躍，則晚幼紅細胞（炭核）比例，巨核細胞明顯減少，骨髓小粒中脂肪細胞增多（有條件者需行骨髓

8、活檢）能除外引起全血細胞減少的其他疾?。篜NH，MDS，惡組等一般抗貧血治療無效第25頁，共51頁。注意診斷再障后再進一步鑒別： 先天性 or 后天性 原發(fā)性 or 繼發(fā)性分型：SAA（型，型） or NSAA（是否輸血依賴）第26頁，共51頁。重型再障血象診斷標準 網(wǎng)織紅細胞絕對值 20109/L中性粒細胞絕對值 0.5 109/L血小板 20 109/L 3項中至少達到2項第27頁，共51頁。鑒別診斷（一）PNH： 無血紅蛋白尿發(fā)作、骨髓增生低下者易誤診AA鑒別點： Hams ，糖水試驗 ，蛇毒因子溶血實驗，尿 Rous試驗，細胞膜抗原CD59和CD55第28頁，共51頁。（二）MDS M

9、DS-RA型易與再障混淆 鑒別點： . 外周血：三系減少，也可一系或兩系減少 . 骨髓增生明顯活躍，巨核細胞不減少，三系細胞病態(tài)造血現(xiàn)象 3. 染色體核型異常 4. 骨髓活檢：幼稚前體細胞異位（ALIP）第29頁，共51頁。 （三）惡性組織細胞病進行性全血細胞減少，可與再障類似 鑒別點： . 高熱 . 肝脾腫大，黃疸 . 骨髓有異常組織細胞第30頁，共51頁。 （四）低增生性白血病 外周血全血細胞減少，無幼稚細胞或偶見幼稚細胞，骨髓灶性增生減低，但原始細胞百分比已達白血病診斷標準第31頁，共51頁。 （五）ITP1. 臨床主要是出血表現(xiàn)2. 血象：血小板減少3. 骨髓：增生活躍或明顯活躍，巨核

10、細胞增多，有明顯的成熟障礙 注意： 再障早期可表現(xiàn)為單獨的血小板減少，骨髓增生低下，很快進展為典型再障第32頁，共51頁。 （六）其他全血細胞減少性疾病 溶血性貧血的再障危象 急性造血功能停滯 Evans綜合征 免疫相關性全血細胞減少 Fanconi 貧血 骨髓纖維化 脾功能亢進癥 第33頁，共51頁。八、治療病因治療支持治療促進骨髓造血功能恢復治療第34頁，共51頁。病因治療去除可能導致骨髓損害的一切物質(zhì)禁用一切可抑制骨髓造血的藥物若有病因可尋，積極予以相應治療第35頁，共51頁。支持治療做好個人衛(wèi)生和護理工作粒細胞缺乏者（ANC 6月有效率：50 60 %副作用：肝腎毒性、多毛、牙齦腫 脹

11、、肌肉震顫等第39頁，共51頁。3. 其他免疫抑制劑大劑量免疫球蛋白大劑量甲潑尼龍 X大劑量環(huán)磷酰胺 X 新型免疫抑制劑： 霉酚酸酯（MMF） 單克隆抗T細胞抗體： T-101 抗CD3，抗CD10第40頁，共51頁。4. 強化免疫抑制法 聯(lián)合應用不同作用機制的免疫抑制劑以提高療效，減少副作用常用聯(lián)合： ATG/ALG + CSA聯(lián)合，或在此基礎上加雄激素，以后漸減量、停藥 第41頁，共51頁。 （三）造血細胞因子 再障患者不缺造血因子，單用無效 重型再障時作為移植或免疫抑制治療的輔助用藥常用制劑： GM-CSF，G-CSF，EPO，IL-11第42頁，共51頁。 （四）造血干細胞移植（HSC

12、T）是治療重型再障的最佳方法，能達到治愈目的有效率 60 80 %確診后移植應盡早進行，因輸血次數(shù)多可導致次要組織相容性抗原致敏，移植排斥發(fā)生率升高第43頁，共51頁。 （五）中醫(yī)中藥 慢性再障有短期療效第44頁，共51頁。再障治療策略1.分型治療SAA：有同胞HLA全相合供者，20歲以下首選移植，20-40 歲可選擇移植，40 歲以上不選擇移植 無合適供者或年齡偏大不能移植者，選擇免疫抑制治療NSAA：CSA聯(lián)合雄激素，輔以中藥第45頁，共51頁。2. 合并用藥： 重型再障免疫抑制治療ATG/ALG 聯(lián)合CSA、雄激素、造血因子等3.堅持用藥：半年、1年才起效4.維持治療：兩年以上5.重視支持治療6.早期診斷早期治療第46頁，共51頁。九、預防慎用對損害造血系統(tǒng)的藥物，使用時定期觀察血象對接觸損害造血系統(tǒng)化學毒物或放射性物質(zhì)的工作人員加強防護，定期體檢防治病毒性肝炎和其他病毒感染防止有害物質(zhì)污染環(huán)境，防御化學戰(zhàn)爭和核爆炸等第47頁，共51頁。