老年評估在老年房顫患者中的應用PPT課件

1、老 年 綜 合 評 估（comprehensive geriatric assessment，CGA）.老年醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀50歲后因疾病致殘的數(shù)量每5-7年增加2倍，60歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍；65-74歲老年人中，26因慢性病影響了個人或家庭的生活質(zhì)量；60歲以上老年人傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，75歲以上近半數(shù)老年人因慢性病導致一種以上的功能殘疾；約2/3的老年人有3種以上的慢性病，1/3老年住院病人出院時出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降，15%老年病人出現(xiàn)藥物不良反應；30%居家老人和50的住院老年人有尿失禁，60居家老年人和80住護理院老年人有營養(yǎng)不良；老

2、年病人占有60%的急診量，49的住院日和85長期照料床位。.什么是老年?。坷夏昃C合征？如何管理？簡單的說老年病是年老體衰、多病共存、有智能、感官和運動功能障礙、需要專人照料的一種狀況。老年綜合征是指多種疾病或原因造成的老年人的同一種臨床表現(xiàn)或者出現(xiàn)的問題。 例如：跌倒由感官障礙，中樞神經(jīng)疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環(huán)境因素等所致。對策及管理 綜合評估、全面檢查，制定有效的干預措施。目的老年病治療的目的不是為了單純治愈疾病和延長壽命，而是為了保護器官功能，提高生存質(zhì)量，使老年人增加生活的信心和尊嚴。最終效果提高老年人的生存質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療、康復和

3、護理費用。.老年病的概念老年病是指老年期所患的疾病或多發(fā)的疾病。通常分三類：中青年可發(fā)病而老年人患病率明顯增高的慢性疾病。原因是老年期機體各組織的老年性變化及其修復能力減弱。如：高血壓、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、糖尿病、腦卒中、COPD、腫瘤等；老年人在器官老化基礎上發(fā)生，與退行性改變相關疾病，為老年人特有的。如：鈣化性心臟瓣膜病、老年期癡呆、骨質(zhì)疏松及白內(nèi)障等；衰老使機體功能減退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。.老年病的特點1、多數(shù)老年人患有慢性非傳染性疾病 老年流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率為76%89%，明顯高于中青年(23.7%)。其中46%有運動功能障礙，17%

4、生活不能自理。我國老年人常見的慢性疾病有：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、白內(nèi)障和前列腺增生等。2、多因素致病 老年人由于機體老化、免疫功能下降、器官和組織功能衰退，任何一種因素都可能引起老年人發(fā)病，多數(shù)情況下并不能明確病因，有時甚至難以分清是自然衰老還是獨立的疾病。3、多數(shù)癥狀和體征不典型對疼痛的敏感性和反應性降低：如急性心梗、內(nèi)臟穿孔患多種疾病，相互掩蓋： 如老年肺炎無呼吸系統(tǒng)癥狀，僅表現(xiàn)食欲差、全身乏力、脫水或者意識障礙。發(fā)病多有精神神經(jīng)癥狀：如心臟病發(fā)病首發(fā)癥狀為暈厥和嗜睡。起病隱匿，發(fā)病緩慢，迅速惡化： .老年病的特點4、多病共存 （多系統(tǒng)多器官、單系統(tǒng)單器官多

5、種疾?。?文獻報道，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多達25種。 北京老年醫(yī)院收治的老年癡呆病人中，同時患2種疾病為100，3種或4種以上占80%，5種以上占50。5、多臟器衰竭和多系統(tǒng)功能障礙老年人機體功能正?；蛳鄬φ?，由于嚴重感染、創(chuàng)傷、急性藥物毒物中毒等所致；因各種慢性疾病引起的，在此基礎上易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、意識障礙。 治療費用昂貴，治療效果不明顯，病死率高，為當前危重病醫(yī)學中最引人矚目的研究課題，其中年齡為極其重要的影響因素。年齡越大，影響越顯著。6、多種老年綜合征的表現(xiàn)跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁癥和脆弱綜合征等。.老年病的特點7、多種老年

6、問題的出現(xiàn) 壓瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、肢體殘疾、舒緩治療與長期照料等。壓瘡多發(fā)生在70歲以上老年人群中，養(yǎng)老院中高達20%;老年人便秘發(fā)病率高達50%以上；深靜脈血栓和肺栓塞普通人群中，每年發(fā)生率0.1%, 85歲以上為1；15%社區(qū)老人、35%-65%住院老人、21%-60%居長期養(yǎng)老機構老人存在營養(yǎng)失調(diào)或營養(yǎng)不良；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常見；不少老人需要進行舒緩治療和長期照料。老年病患者可能會同時出現(xiàn)以上多種老年問題，真正解決實屬不易。8、多重用藥和藥物的不良反應 老年人多重用藥不良反應為正常成年人的2-3倍。 一般堅持不超過5種藥物原則，但實際工作中很

7、難做到，有時可能同時使用十幾種藥物。 .老年病的特點9、多專業(yè)醫(yī)師參與診治王萍 泰山醫(yī)學院臨床醫(yī)學系畢業(yè)。從事老年病臨床診療20年。和老年病醫(yī)師嚴重短缺形成矛盾。所以目前需要多專業(yè)醫(yī)師共同參與治療。10、多學科團隊參與康復與護理 老年病康復與護理的核心方法是老年評估。老年評估是一種涉及多個方面和多種學科的診斷過程，通過評估確定老年人在臨床醫(yī)學、精神心理、社會行為、生活環(huán)境及其功能活動狀態(tài)等方面存在的問題，目的是為老年患者制定一個協(xié)調(diào)的、綜合的短期或長期的照料計劃。包括以下成員： 老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護士、老年康復治療師（PT,OT,ST)、社會工作者、足病治療師、工娛治療師、營養(yǎng)師、臨

8、床藥學、心理師等。.老年綜合評估CGA 產(chǎn)生背景 軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人 心理問題 （抑郁、癡呆） 社會問題 （獨居、無社會支持、受虐） 三者相互作用 一套更全面的評估方法（CGA） 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題 傳統(tǒng)醫(yī)學評估僅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社會問題 已滿足不了老年人評估的需要共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度.采用多學科方法 評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為 目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質(zhì)量不單純是評估，也包括評估后的處理，實際上是多學科診斷和處理的整合過程CGACGA定義不同于

9、傳統(tǒng)醫(yī)學評估 醫(yī)學方面 老年綜合征、多重用藥 社會學 智能量表 非醫(yī)學方面 社會服務 康復醫(yī)學 功能評估. 傳統(tǒng)醫(yī)學評估（?？? CGA（老年病科）醫(yī)療模式 以疾病為中心 以患者(人)為中心評估內(nèi)容疾病 醫(yī)療、功能、心理、社會評估手段高新尖 適當（CGA）評估重點診療 功能、QOL 如何評估老年人 難題 診斷排序不同不同于成年人評估的觀點 關注老年綜合征 量表評估病情進展和整體功能.評估目標CGA具體目標 及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷 明確患者的醫(yī)療和護理需求 制定可行的治療干預策略 隨訪療效和調(diào)整治療計劃 安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務終極目標 改善虛弱老年人的軀體、功能、心理 和社

10、會等方面的問題 .評估意義CGA 最低的成本，卻為老年人提供相當多的益處 診斷準確性 病死率、生存率 改善ADL、認知功能 QOL 醫(yī)療需求和費用 住院、轉(zhuǎn)養(yǎng)老院、用藥 居住適當性 居家保健和社會服務利用.評估對象適宜對象 有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙 服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆） 從CGA獲益最多 或社會問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人 不適宜對象 嚴重疾?。↖CU、疾病晚期 、重度癡呆、ADL依賴者） 健康和少病老年人（重點 疾病預防與健康促進） 無法從CGA中獲益.評估時機 老年人情況發(fā)生變化

11、 CGA 健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應激事件住院老年人宜在出院前做CGA .評估地點 老年病房、養(yǎng)老院 門診、日間病房 社區(qū)或居家疾病急性程度 中-重 中 輕病人問題及需求的復雜性 高 中 低急性失能程度 高 中 低家屬支持 佳-差 佳-可 較佳適合評估對象 有限制 普通 不限制評估人員 全部團隊 核心團隊 核心成員評估范圍 完整評估 重點評估 篩選問題并轉(zhuǎn)診花費 較多 中等 較少 醫(yī)院 入院原因（急性?。鲈簳r評價社會環(huán)境重要性增加 養(yǎng)老院 營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動/平衡能力 家庭 環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面最佳場所 養(yǎng)老院多學科小組有較充足的時間備有床位評估

12、的側(cè)重點不同.評估人員多學科小組 (Geriatric interdisciplinary team,GIT)老年病醫(yī)師護師藥師康復師心理師營養(yǎng)師 社會工作者制訂目標分享資源承擔責任多學科小組 靈活性高效的多學科小組的標志 互相尊重 始終關注老年人的需求和愿望多學科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+12） 是照顧老年人的一條捷徑 .（一）醫(yī)療評估1.疾病評估 傳統(tǒng)醫(yī)學評估 急慢性疾病.定義 老年人由多種疾病或多種原因?qū)е孪嗤R床表現(xiàn)的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括， 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。 股骨頸骨

13、折、心絞痛、關節(jié)炎無法行走不能行走（immobility） 跌倒后綜合征 不敢行走 條件差老年人因害怕被欺負 不愿出門 老年人患病的信號 需及時診療 失能QOL 老年醫(yī)學的核心內(nèi)容 2.老年綜合征老年綜合征 多學科團隊 老年醫(yī)學三大核心 CGA老年醫(yī)學的新技術（Ann Inter Med 1987） 老年綜合征老年醫(yī)學的核心內(nèi)容. 老年綜合征 多種病因 一種表現(xiàn) 傳統(tǒng)綜合征 一種病因 多種表現(xiàn) 皮質(zhì)醇 譫妄老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別癡呆失水嚴重疾病感覺損害藥物作用睡眠障礙增齡 滿月臉水牛背向心肥胖近端肌無力皮膚變薄骨質(zhì)疏松. 簡易老年醫(yī)學篩選評估表（Moore，1996）.3.多重用藥多重用藥

14、（polypharmacy） 病人同時使用5（7）種以上的藥物 病人使用比臨床需要更多的藥物，強調(diào)不必要/不需要的藥物 無指征用藥 有指征但劑量不當 無證據(jù)證明為有效藥物美國50%老年人用藥 5種門診 2-4種住院 9.1種，最多36種養(yǎng)老院 2-10種 ADR老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因 多重用藥 依從性 消耗衛(wèi)生資源備受學者關注. 篩選問題您每天用藥是否超過5種？ （您使用的藥物是否超過臨床需要？） 老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利弊？ 這些藥物是否安全（有無藥物不良反應）？ 有無藥物-疾病相互作用？ 有無藥物-藥物相互作用？ 是否使用老年人不宜使用藥物？ 劑量是否恰當？ 腎

15、、肝、認知損害和虛弱老年人必需減量 依從性如何？YES.(二) 功能評估 老年人在軀體、心理和社會方面所表現(xiàn)出來的日常 生活活動獨立執(zhí)行的能力 老年人自身能力和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結(jié)果 認知 身體 心理環(huán)境 社會經(jīng)濟 精神功能功能.功能評估 CGA 的重點內(nèi)容 判斷老年人心身健康和是否需要各項服務的重要指標 傳統(tǒng)醫(yī)學評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài) 功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號身體功能隨增齡而，但這種變化不會影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購物、上下樓梯困難等 患病表現(xiàn) 老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會主動陳述 老年人伴有認識損害或照顧者的疏

16、忽，無法陳述 即使就診，專科醫(yī)師只關注主訴或較重要的癥狀和疾病 忽視了那些輕微的癥狀 失去早期診療機會.1. 自理能力BADL 表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力 如穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等6項 可用巴氏量表（Barthel index）測定 最早受損為沐浴，最后受損為進食IADL 表示老年人獨立在家生活所需具備的能力 如煮飯、購物、洗衣、做家務、使用交通工具、處理財務、 打電話、自行服藥等8項 可用Lawton 量表測定 依次為整理家務、旅行、購物、理財及準備事務AADL 表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會角色以及參與運動、 休閑、娛樂、職業(yè)的能力 了解老年人每天活動安排. 級

17、無需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴程度 級在他人幫助下才能完成 級即使他人的幫助也無法完成功能評估 ADL缺陷 ADL補救 最大限度維持老年人自理能力 沐浴部分依賴 家人幫助 多項不能完成 不能獨居（護工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) 醫(yī)治可治性問題 建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境 身體障礙呼吸困難者不能上樓 心理障礙能活動的老年人為了規(guī)避風險（如跌倒）而局限他們 的活動（如坐輪椅） 要鼓勵老年人學會照顧自己，比照顧者代勞要好的多 代勞老年人依賴性殘存功能“無辜受害者” 要樹立積極的信念“只要配合治療，病情就會改善” .2.移動/平衡能力步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見

18、每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴重跌倒可導致骨折、軟組織或腦損傷和死亡 仔細評估能使接受干預的老年人獲益篩選問題 您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？ 移動/平衡能力的評估老年人慢性致殘第三大原因70%是老年人yes.移動能力 （計時）直立行走試驗（(timed) up-and-go test） 用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 讓病人從椅子（46cm高）旁站起來走3m 然后轉(zhuǎn)身走回坐在椅子上（共6m） 觀察 坐姿的平衡度 坐位變直立后移動情況 行走時步態(tài)和穩(wěn)定度 評價 任何一環(huán)節(jié)有問題 移動能力差 10秒 自由活動 20秒

19、 獨立活動 30秒 輕度依賴 30秒 重度依賴 15秒 Tinetti步態(tài)與平衡量表計時.平衡能力 Romberg試驗 讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺 區(qū)別小腦或本體感覺失調(diào)所致平衡障礙 走直線步態(tài)（tandem gait） 讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線 觀察有無不穩(wěn)現(xiàn)象 前伸功能試驗（functional reach test） 病人一側(cè)肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸， 往前伸15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表） 每項0-2(3)分，0 損傷最大，2(3) 相當獨立性 項目 總分 跌倒風險高 跌倒可能 步態(tài)測試 7 1

20、2 平衡測試 9 16 28 19 19-24進一步檢查.(三) 心理評估1.認知功能認知功能 癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化水平低下 老年人致殘最重要的原因 發(fā)病率高 65歲 6%，80歲30% 漏診率 37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出篩選量表 簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 檢測 定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力 方法 10-11項 100-7 20-3 倒念五個字成語或word 評分 總分30分 文化水平（文盲16分，小學21分，中學24分） 認知能力 特點 敏感性（80-90%）高，

21、操作容易 應用最廣 癡呆. 簡易認知評價（mini-cognitive assessment，Mini-cog） 方法 聽3個不相關名詞； 畫鐘試驗(clock drawing test，CDT ） (2分) 讓病人畫一個所有時點的鐘面，用箭頭標出8:20，11:10 快速 門診，文化水平影響小，單用效度低 復述3個名詞(3分) 評分 總分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 評價 效度 簡易智能狀態(tài)評估問卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ） 比MMSE簡單、易記、方便、不需輔助器具 10個問題 定向力、個人史、近記憶、計算

22、力等 答錯2題 認知損害.分級 臨床癡呆量表（clinical demental rating，CDR） 檢測 認知功能6大領域（記憶、定向、判斷和解決問題、 社區(qū)事務、家庭生活和愛好、個人照料） 評價 0 0.5 1 2 3 無 可疑 輕 中 重 分型 哈欽斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鑒別 AD or 血管性癡呆 評分 每項1 or 2分 總分 AD 血管性癡呆 混合 13項 18 4 7 5-6 8項 12 3 3.譫妄 多種原因引起的急性、暫時性腦功能障礙 軀體 全身性疾病 顱內(nèi)疾病精神 認知損害 睡眠障礙醫(yī)源 手術、藥物定向障礙、幻覺煩躁、言語

23、散亂焦慮、妄想精神病院老年人 40-60%綜合醫(yī)院老年人 10-30%急癥手術老年人 35-65%ICU老年人 70-87% 老年人并發(fā)癥、死亡率（高達20%）護理負擔、住院時間、醫(yī)療費視為內(nèi)科急癥 及時識別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對因?qū)ΠY治療才能緩解篩查 譫妄評估量表（Confusion assessment method，CAM） 危害發(fā)生率高.2. 情感狀態(tài) 老年人抑郁癥常見 社區(qū)老年人 10-20% 軀體疾病老年人 50% 篩選問題 您是否經(jīng)常覺得難過或憂郁？ 自評 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能 敏感性 特異性 GDS-

24、20 11分 84% 95% GDS-15 7分 72% 57% GDS-4 1分 他評 漢密頓抑郁量表（Hamilton rating scale for depression， HAMD） 8分 正常 8-20分 輕度抑郁 20-35分 中度抑郁 35分 重度抑郁.（四）社會評估 1. 社會功能 社會支持系統(tǒng) 正式 居家服務、養(yǎng)老津貼 半正式 鄰里守望相助組織、老年大學、廟會組織 非正式 親屬、朋友、鄰居 良好的社會支持系統(tǒng)能增強老年人的適應和應對能力 照顧者負擔 內(nèi)容 能力、工作量、被接受程度 篩選問題 在照顧這位老年人時，您最擔心的是什么事？ 必要時可用照顧者負荷量表.2. 居住環(huán)境

25、功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 老年病醫(yī)師必須重視老年人所處環(huán)境 虛弱和有活動障礙的老年人 家庭環(huán)境安全量表 增加門寬度、設置坡度輪椅出行 環(huán)境改造 移除可能導致老年人跌倒的物品（如地毯） 安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴安全性 IADL障礙老年人 醫(yī)療護理 送餐服務 需要何種生活服務 整理家務 提供所需幫助，維持獨立生活能力 代購物品 代繳稅款 環(huán)境安全性資源可利用性.3. 社會評估 有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響 經(jīng)常參加廟會活動者死亡率較低 住院中有牧師的關懷可提高治療的信心 預立意愿對老年人醫(yī)療服務有重要影響 事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標和選擇，并定

26、代理人 死亡態(tài)度臨終時是否接受高級生命支持（氣管插管、呼吸 機）、費用及意義 尊重患者的知情權和自主權 目的 幫助患者減輕痛苦，有尊嚴的離開 合理利用醫(yī)療資源 . 老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是費時費力的。為了使評估過程更有效，可采用以下方法： 少而精的多學科團隊 使用設計良好的問卷，在評估前填好 選擇合適的篩選工具 采用有利于上機的評估表格 個案管理與評價過程整合.（一）尋找合適的患者 在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調(diào)查對象 年齡（75歲） 多種慢性病 老年綜合征 多藥合用 反復住院 心理問題（抑郁、癡呆） 社會問題（獨居、無社會支持、受虐） 通常根據(jù). 多

27、學科小組制定調(diào)查問卷 專業(yè)人員進行調(diào)查將獲得的資料 問題表（可隨病情和診斷隨時修改）問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 短期或長期醫(yī)療診斷和問題 急性疾病 慢性疾病的急性發(fā)作 亞急性、慢性疾病 老年綜合征 影響ADL的癥狀及其危險因子（即使不是疾病診斷） 社會狀態(tài)、過去史 需要積極干預或?qū)硖幚碛杏绊懙囊蛩兀ㄈ绐毦樱ǘ┦占Y料.主要對象 具有復雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人 會診目的 明確目前的健康問題 重點針對影響預后的因素 可治性問題、功能狀態(tài) 老年人最佳處理 尋找可治性問題并加以干預 再多的康復、環(huán)境改善、同情心都無法彌補一個遺漏的診斷 擬定一個合理可行綜合的防治方案 藥物、

28、飲食、運動、康復、心理、環(huán)境、社會等 避免不同專業(yè)的治療重復和沖突 優(yōu)先安排主要措施（短期內(nèi)明顯見效的治療方法） 50-70%老年人實施了防治計劃 切實、可行 明確治療目標 判斷預后 （三）多學科小組討論.（四）防治計劃實施根據(jù)擬定的防治計劃 各專業(yè)人員進行相關治療 醫(yī)務人員耐心指導獲取療效的關鍵 患者積極參與 家屬支持與監(jiān)督.（五）追蹤隨訪 程度根據(jù)老年人問題 治療方式 隨訪時間與細節(jié) 預期恢復情況 無法達到預期目標 分析原因、調(diào)整目標恢復情況 超過預期目標 調(diào)高目標或提前結(jié)束.評估要點評估對象必需是虛弱老年人根據(jù)每位老年人具體情況制定切實可行的防治計劃醫(yī)務人員和家屬共同監(jiān)督防治計劃的實施.

29、老年房顫心房顫動(房顫)是一種以快速、無序心房電活 動為特征的室上性快速性心律失常。房顫在心電 圖上主要表現(xiàn)為P波消失，代之以不規(guī)則的心房 顫動波(f波)；RR間期絕對不規(guī)則。臨床特點為 心悸、脈律絕對不整齊。年齡是導致房顫發(fā)生的獨 立危險因素，65歲及以上人群的房顫特稱老年房 顫。.老年房顫研究顯示，世界范圍內(nèi)房顫患者人數(shù)達 3 300萬；其中80歲以上人群可高達13以上。中國房顫及其相關卒中負 擔增加顯著，近11年房顫患病率增加20倍，房顫 卒中增加13倍。與較年輕的人群(5l60歲) 相比，7180歲的人群房顫患病率增加了5倍，80 歲以上的高齡老年房顫患病率增加了6倍。瓣膜性、非瓣膜性

30、 和孤立性房顫的比例分別為129、652和 219。高齡是導致中國人群房顫 的獨立風險因子，其中老年人占住院房顫患者半 數(shù)以上。.老年房顫老年房顫患者多存在血栓或出血傾向疾病，使 之成為血栓及出血的高危人群。85歲的高齡老 年患者，約27合并血栓傾向疾病，21合并出血 傾向疾病，86同時合并血栓及出血傾向疾 病。老年房顫患者的血栓事件表現(xiàn)為“復雜血 栓”，即多系統(tǒng)、多部位的血栓事件，可能同時存 在或反復發(fā)生靜脈系統(tǒng)血栓及動脈系統(tǒng)血栓，患者發(fā)生下肢深靜脈血栓、心房血栓與冠狀動脈血栓等。.老年房顫缺血性腦卒中是房顫引發(fā)的主要栓塞性事件， 也是房顫患者致殘的主要原因。老年房顫腦卒中 患者30 d病死

31、率高達24；老年房顫栓塞發(fā)生率更高，8089歲房顫患者卒中發(fā)生率高達235；平均年齡70歲的房顫患者缺血性腦卒中發(fā)生率為 53，住院房顫患者腦卒中發(fā)生率248，80歲 以上高達329。.老年房顫的評估所有患者均應進行腦卒中風險評估房顫導致腦卒中的風險評估方法：CHA2DS2一VASc評分為0分者年卒中發(fā) 生率為0，2分為1。3，4分為40，6分為 98。CHA2DS2-VASc評分較CHADS2評分能更準確地識別低危 患者，使那些真正需要抗凝的患者進行抗凝治 療。由于CHA2DS2-VASc評分增加了年齡項 的權重，增加了老年人常見的外周動脈病，更有 利于老年患者的分層。3分為卒中高危者。.老

32、年房顫的評估房顫患者出血風險評分方法包括mOBRI、 HEMORR2 HAGES、HASBLED、ShiremanS schema和ATRIA等。所有患者抗栓治療前均應進行出血風險評 估：推薦HASBLED評分法；3分為出血高?；?者。.老年房顫患者的綜合評估老年患者的綜合評估是指導治療和預后判 斷的重要指標，主要包括失能評估(ADL量表)、衰 弱篩查(FRAIL量表)、步態(tài)異常與跌倒風險評估 (TUGT表)、認知功能評估(MiniCog量表)、腎功 能(eGFR、CKl3-EPI公式)、營養(yǎng)狀態(tài)、共病及多重 用藥評估。 .老年房顫患者的綜合評估1失能評估：見表3。 2衰弱篩查：衰弱與老年患者

33、的預后密切相 關，如住院時間延長、30 d再入院率和死亡率升 高、抗凝治療的風險增加。FRAIL 量表簡便易行適合在臨床應用，見表4。 3步態(tài)異常與跌倒風險評估：跌倒增加抗凝 治療的出血風險。采用起立行走試驗(TUGT)表進行評估， 見表5。有跌倒風險者應進行用藥篩查、視力檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、足部檢查、步態(tài)和平衡功能檢查、臥立位血壓測量。.老年房顫患者的綜合評估4認知功能評估：老年房顫患者進行認知功 能評估十分重要，關系到提供病史的可靠性、對醫(yī) 囑的理解力、對療效觀察的可能性和治療的依從 性，尤其是抗栓治療。5其他方面的評估：腎功能、多重用 藥、營養(yǎng)狀態(tài)、情緒障礙、生活環(huán)境等的評估。.老年房顫

34、患者的綜合評估老年患者使用腎小球濾過率(eGFR)進行腎功能評 價，CKD-EPI公式可較為準確地估測腎功能。老 年患者共病情況明顯，多重用藥比率較高，進行抗 凝治療前應進行藥物核查，了解有無不合理用藥、 篩查是否應用與抗凝藥物有相互作用的藥物，需要 監(jiān)測體重，詢問患者是否1個月內(nèi)體重下降5以 上或6個月內(nèi)下降10以上，進一步可應用簡易 營養(yǎng)風險篩查量表。.病例特點 患者崔某某，男性，84歲，因“頭暈1月，加重10天”于2017年4月12日入院。 既往有2型糖尿病病史20年，目前皮下注射優(yōu)泌林70/30胰島素，血糖控制可。冠心病、房顫病史10余年， 未正規(guī)治療，高血壓病史5年，血壓控制不佳。腦

35、梗死病史8年，遺留“左側(cè)肢體活動欠靈活，言語欠流利”。1年前摔倒致左側(cè)股骨骨折，已愈。 .病例特點 入院查體： T：36.3，BP： 176/61mmHg。神志清，口唇無紫紺。雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。HR 128次/分，心律絕對不齊，心率大于脈率，第一心音強弱不等。腹平軟，無壓痛及反跳痛。左側(cè)肢體肌力3級，肌張力偏低。右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙下肢無浮腫。.病例特點 輔助檢查：血常規(guī)：WBC 9.87109 /L，中性粒細胞88.7。BUN：5.6 mmol/ L，Cr：82umol/ L，2-MG：2.3mg/ L，尿蛋白（-）。 空腹血糖：7.9mmol/ L ；糖化血紅蛋白

36、：6.8%。心肌酶、肌鈣蛋白未見異常。BNP：118 ng/L。D-二聚體：1.99mg /L，PCT：0.17ng/mL。 .病例特點輔助檢查：心電圖：房顫伴快速心室率，部分導聯(lián)ST-T改變。心臟彩超：雙房增大，主動脈鈣化，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，輕度肺動脈高壓。LVEF：60%。血管彩超：雙側(cè)頸動脈粥樣硬化并斑塊形成；雙下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成；左脛前動脈狹窄近閉塞。.輔助檢查：胸部CT：慢性支氣管炎，肺氣腫；肺動脈高壓。頭部MR+DWI+MRA：雙側(cè)多發(fā)腦梗塞（腦干偏急性期），缺血變性灶，腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。.病例特點診斷：1. 多發(fā)性腦梗死 腦干梗死2. 冠狀動脈粥樣硬化性

37、心臟病 房顫 心功能II級B3. 高血壓(2級 極高危)4. 2型糖尿病5. 動脈粥樣硬化6. COPD7. 肺動脈高壓8. 腦梗死后遺癥.病例特點治療：1.抑制血小板聚集：阿司匹林腸溶片2.降壓、調(diào)脂：纈沙坦，阿托伐他汀3.擴冠、改善循環(huán)、控制心室率：地爾硫卓，前列地爾 琥珀酸美托洛爾4.優(yōu)化心腦細胞能量代謝治療：神經(jīng)節(jié)苷酯，長春西汀 曲美他嗪5.降糖：優(yōu)泌林70/30胰島素6.輔助治療：銀杏葉制劑.患者老年綜合評估 住院期間診療急性疾病，制訂康復計劃出院前老年綜合評估.住院期間診療急性疾病老年持續(xù)房顫控制心室率(1) -受體阻滯劑：受體阻滯劑可降低心力衰竭患者的病死率，對控制靜息及活動狀態(tài)下的心室率均有效，在老年快室率房顫伴心力衰竭或射血分數(shù)降低患者中為控制室率的一線用藥，但須注意適用于