腦出血護(hù)理教學(xué)查房?jī)?yōu)質(zhì)PPT課件

1、腦出血護(hù)理教學(xué)查房病史資料23床，患者，*，男性，56歲。住院號(hào)*， 診斷右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等做好口腔護(hù)理、 皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理， 每天床上擦浴12次， 每23小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應(yīng)使用氣墊床， 以預(yù)防壓瘡；平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位， 開(kāi)放氣道，取下活動(dòng)性義齒， 及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。腦動(dòng)脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其它器官的動(dòng)脈薄弱，血壓升高時(shí)血管容易破裂密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)

2、紺，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并處理。生活自理能力:需要他人幫助，重度依賴(lài)。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。指導(dǎo)家屬給予肢體向心性按摩，功能鍛煉。糖化血紅蛋白HBA1c 10.高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)， 主要因?yàn)楣?yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出， 在原有病變的基礎(chǔ)上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)， 是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。常表現(xiàn)為突然發(fā)病， 劇烈頭痛、 眩暈、 復(fù)視、 嘔吐， 一側(cè)面部麻木等。嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。小腦出血 占腦出血

3、的10%， 多見(jiàn)于一側(cè)半球， 尤以齒狀核處出血多見(jiàn)。雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)丘腦多發(fā)缺血性改變，梗死灶。現(xiàn)病史患者因“突發(fā)意識(shí)不清7小時(shí)余”于20180329 12:26住入我院， 入院時(shí)意識(shí)模糊， T37.0 P71次/分 R18次/分 BP93/ 61mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=1mm，對(duì)光反射遲鈍，雙眼向右側(cè)凝視，氣道分泌物較多，使用口咽通氣道，肢體肌力檢查不合作，左側(cè)肌張力增高，右側(cè)肌張力偏低，生理反射存在，雙側(cè)病理征未引出，腦膜刺激征陰性。遵醫(yī)囑予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，減輕腦水腫等治療?；颊吣壳耙庾R(shí)模糊，反應(yīng)遲鈍，有咳嗽咳痰，為黃粘痰，左側(cè)肢體可見(jiàn)

4、自主活動(dòng)，右側(cè)肢體偏癱。鼻飼流質(zhì)飲食，大小便正常。雙瞳等大等圓，d=2mm，光反射敏，雙肺可聞及大量痰鳴音，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，痛溫覺(jué)檢查不合作，肢體肌力檢查不合作既往史既往“糖尿病”病史，服用“二甲雙胍早一片”，未監(jiān)測(cè)血糖；2月前“腦梗死”病史，遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不靈；否認(rèn)“高血壓”“冠心病”病史；否認(rèn)“肝炎”“結(jié)核”史；否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史。過(guò)敏史否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。家族史否認(rèn)家族中有類(lèi)似病史。五方面飲食鼻飼流質(zhì)飲食；排泄自主排尿，尿量約15002000ml/d，尿色淡黃。大便正常。睡眠意識(shí)模糊狀態(tài)。生活自理能力:需要他人幫助，重度依賴(lài)。嗜好既往無(wú)不良嗜好。

5、六心理社會(huì)精神狀態(tài)一般。對(duì)疾病認(rèn)識(shí)缺乏疾病相關(guān)的知識(shí)。心理狀態(tài):意識(shí)模糊，未能評(píng)估。性格及交往能力正常經(jīng)濟(jì)狀況自費(fèi)家庭家庭和睦實(shí)驗(yàn)室檢查葡萄糖測(cè)定葡萄糖 13.89 mmol/L；糖化血紅蛋白HBA1c 10.9 %； 血常規(guī)白細(xì)胞 12.66 *109/L,中性粒細(xì)胞百分比 94.1 %；胸部CT兩肺散在炎癥。頭顱CT右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)丘腦多發(fā)缺血性改變，梗死灶。護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓意識(shí)障礙與腦出血所致大腦功能受損有關(guān)清理呼吸道無(wú)效與患者無(wú)力排出呼吸道分泌物有關(guān)。軀體移動(dòng)障礙與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。自理能力缺陷與患者

6、意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。進(jìn)食模式改變與患者留置胃管有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。1.潛在并發(fā)癥腦疝、上消化道出血、深靜脈血栓護(hù)理措施嚴(yán)密觀察患者病情，有無(wú)腦疝先兆。觀察胃潴留情況，回抽胃液的量、顏色，有無(wú)咖啡色樣液體，有無(wú)惡心、嘔吐、胃部不適。觀察下肢有無(wú)腫脹，雙側(cè)對(duì)比，遵醫(yī)囑予肢體氣壓治療。指導(dǎo)家屬給予肢體向心性按摩，功能鍛煉。避免下肢穿刺。 2.意識(shí)障礙與患者腦出血所致大腦功能受損有關(guān)護(hù)理措施嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。使用氣墊床，保持床單整潔、干燥，取平臥位或側(cè)臥位，取下活動(dòng)性義齒，定時(shí)翻身拍背，及時(shí)清

7、除口鼻分泌物和吸痰。給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。譫妄躁動(dòng)者加床欄，必要時(shí)適當(dāng)約束，防止墜床和自傷或傷害他人。 3.清理呼吸道無(wú)效與患者無(wú)力排出呼吸道分泌物有關(guān)護(hù)理措施密切觀察病情，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、躁動(dòng)不安、心率加快、發(fā)紺，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生并處理。及時(shí)清理呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑給予霧化吸入。定時(shí)翻身、叩背。限制探視，減少交叉感染。必要時(shí)氣管切開(kāi)，使用人工呼吸機(jī)。 4.軀體移動(dòng)障礙與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)護(hù)理措施 保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。每2h4h改變一次體位。指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行肢體的被動(dòng)活動(dòng)鍛煉。教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻

8、身的技巧。腦出血恢復(fù)期鼓勵(lì)并協(xié)助病人做漸進(jìn)性活動(dòng)。加強(qiáng)對(duì)病人的保護(hù)，防止墜床、跌倒等損傷。5.自理能力缺陷與患者醫(yī)源性限制臥床，肢體乏力有關(guān)護(hù)理措施做好基礎(chǔ)護(hù)理，提供生活護(hù)理，增加病人的舒適感。操作時(shí)注意保暖，避免暴露過(guò)久，防止受涼。及時(shí)更換衣物，保持皮膚清潔。保持床單元清潔、干燥。6.進(jìn)食模式改變與患者留置胃管有關(guān)護(hù)理措施密切觀察胃管置入深度，妥善固定，防止滑脫、移位，或者意外拔管。口腔護(hù)理bid。做好鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，觀察有無(wú)腹瀉、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。床頭抬高3040度，定期回抽胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留，咖啡樣胃液等，預(yù)防誤吸、及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀。腦干出血 約占10%， 絕大多數(shù)為腦

9、橋出血。給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。保持床單元清潔、干燥。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。保持床單元清潔、干燥。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)“三偏” （偏癱、偏身感覺(jué)障礙、 偏盲）軀體移動(dòng)障礙與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）額葉出血 前額痛、 嘔吐、 對(duì)側(cè)偏癱、 精神障礙等；雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)丘腦多發(fā)缺血性改變，梗死灶。高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見(jiàn)原因；小腦出血 占腦出血的10%， 多見(jiàn)于一側(cè)半球， 尤以齒狀核處出血多見(jiàn)。全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進(jìn)及病理

10、反射出現(xiàn)。意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)， 是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。2月前“腦梗死”病史，遺留有右側(cè)肢體活動(dòng)不靈；7.有感染的危險(xiǎn)與患者長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)。護(hù)理措施密切觀察患者生命體征，尤其是體溫、脈搏的變化。指導(dǎo)患者深呼吸方法，有效咳嗽咳痰。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。提供高蛋白，富含維生素飲食，提供充足水分。限制探陪，保證患者充足的休息注意手衛(wèi)生，預(yù)防醫(yī)源性感染。腦出血Intracerbral Hemorrhage概念原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%30%；高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見(jiàn)原因；死亡率高，50%死亡主要發(fā)生在4872小時(shí)；進(jìn)食模式改變與患者留置胃管有關(guān)。高血壓性腦出血

11、的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)， 主要因?yàn)楣?yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出， 在原有病變的基礎(chǔ)上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂嚴(yán)密觀察病情變化， 定時(shí)測(cè)量生命體征、 意識(shí)、 瞳孔并詳細(xì)記錄；雙側(cè)瞳孔散大， 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)；提供高蛋白，富含維生素飲食，提供充足水分。軀體移動(dòng)障礙與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。嚴(yán)密觀察并記錄生命體征及意識(shí)、瞳孔變化，觀察有無(wú)惡心、嘔吐及嘔吐物的性狀與量，預(yù)防消化道出血和腦疝發(fā)生。橋腦出血多迅速波及兩側(cè)， 出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓

12、嚴(yán)密觀察病情變化， 定時(shí)測(cè)量生命體征、 意識(shí)、 瞳孔并詳細(xì)記錄；急性期絕對(duì)臥床休息， 減少搬動(dòng)， 頭部抬高1530度， 放置冰袋， 以減輕腦水腫；不同腦葉的出血， 臨床表現(xiàn)亦有不同頂葉出血 偏癱較輕， 而偏側(cè)感覺(jué)障礙較重、 對(duì)側(cè)下象限盲顳葉出血 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓、 對(duì)側(cè)上 象限盲；病因高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化 最常見(jiàn)病因顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)靜脈畸形其他病因 腦動(dòng)脈炎、 血液病、 抗凝溶栓治療、 腦腫瘤等 發(fā)病機(jī)制一般在原有高血壓和腦血管病變的基礎(chǔ)上， 用力和情緒改變等外加因素使血壓進(jìn)一步驟然上升所致， 因素有1. 血管壁病變?cè)谘鳑_擊下會(huì)導(dǎo)致腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，后者可在血壓劇烈波動(dòng)時(shí)

13、破裂引起出血2. 腦動(dòng)脈的外膜及中層在結(jié)構(gòu)上遠(yuǎn)較其它器官的動(dòng)脈薄弱，血壓升高時(shí)血管容易破裂3. 高血壓性腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見(jiàn)， 主要因?yàn)楣?yīng)此區(qū)的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出， 在原有病變的基礎(chǔ)上， 受到壓力較高的血流沖擊后容易導(dǎo)致血管破裂 意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)， 是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。血管壁病變?cè)谘鳑_擊下會(huì)導(dǎo)致腦小動(dòng)脈形成微動(dòng)脈瘤，后者可在血壓劇烈波動(dòng)時(shí)破裂引起出血進(jìn)食模式改變與患者留置胃管有關(guān)。（3）昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。觀察胃潴留情況，回抽胃液的量、顏色，有無(wú)咖啡色樣

14、液體，有無(wú)惡心、嘔吐、胃部不適。教會(huì)病人及家屬鍛煉和翻身的技巧。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。雙側(cè)瞳孔散大， 常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷、 顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)；額葉出血 前額痛、 嘔吐、 對(duì)側(cè)偏癱、 精神障礙等；軀體移動(dòng)障礙與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)（3） 保持呼吸道通暢臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）殼核出血 最常見(jiàn)， 約占腦出血的5060%。 最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)為對(duì)側(cè)“三偏” （偏癱、偏身感覺(jué)障礙、 偏盲） 丘腦出血 占腦出血的20%。 病人常出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)障礙、 丘腦性失語(yǔ)、丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢

15、重于上肢腦干出血 約占10%， 絕大多數(shù)為腦橋出血。 常表現(xiàn)為突然發(fā)病， 劇烈頭痛、 眩暈、 復(fù)視、 嘔吐， 一側(cè)面部麻木等。 出血常先從一側(cè)開(kāi)始， 表現(xiàn)為交叉性癱瘓， 頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)， 呈“凝視癱肢” 狀。 橋腦出血多迅速波及兩側(cè)， 出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓 臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位）小腦出血 占腦出血的10%， 多見(jiàn)于一側(cè)半球， 尤以齒狀核處出血多見(jiàn)。 常開(kāi)始為一側(cè)枕部的疼痛、 眩暈、 嘔吐、 病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)， 可有腦神經(jīng)麻痹、 眼球震顫、 兩眼向病變對(duì)側(cè)同向凝視， 可無(wú)肢體癱瘓 腦葉出血 也稱(chēng)為皮質(zhì)下白質(zhì)出血， 約占腦出血的510%。 腦葉出血的部位以頂葉多見(jiàn)， 以后依次為顳、 枕、

16、額葉， 40%為跨葉出血。 不同腦葉的出血， 臨床表現(xiàn)亦有不同頂葉出血 偏癱較輕， 而偏側(cè)感覺(jué)障礙較重、 對(duì)側(cè)下象限盲顳葉出血 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱及以上肢為主的癱瘓、 對(duì)側(cè)上 象限盲；枕葉出血對(duì)側(cè)同向性偏盲， 可有一過(guò)性黑曚和視物變形、 多無(wú)肢體癱瘓；額葉出血 前額痛、 嘔吐、 對(duì)側(cè)偏癱、 精神障礙等； 臨床表現(xiàn)（根據(jù)不同部位） 腦室出血 占腦出血的35%。突然頭痛、 嘔吐， 立即昏迷或昏迷加深；雙側(cè)瞳孔縮小， 四肢肌張力增高；常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等 （4）淺昏迷 意識(shí)大部分喪失， 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)， 對(duì)聲、 光刺激無(wú)反應(yīng)

17、， 對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。病理情況下， 瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化（1）變小 瞳孔直徑小于2mm稱(chēng)為瞳孔縮小， 小于1mm稱(chēng)針尖樣瞳孔。呼吸、 心跳、 血壓可無(wú)明顯改變， 可有大小便失禁或潴留。原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血，占全部腦卒中的20%30%；（6）深昏迷 意識(shí)完全喪失， 對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征 上消化道出血、 中樞性高熱、 大汗、 急性肺水腫、血糖增高、 尿崩癥等全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。小腦出血 占腦出血的10%， 多見(jiàn)于一側(cè)半球， 尤以齒狀核處出血多見(jiàn)。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)

18、障礙、 丘腦性失語(yǔ)、丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。保持肢體功能位置， 指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。清理呼吸道無(wú)效與患者無(wú)力排出呼吸道分泌物有關(guān)。護(hù)理措施(1)休息與安全 急性期絕對(duì)臥床休息， 減少搬動(dòng)， 頭部抬高1530度， 放置冰袋， 以減輕腦水腫；譫妄、 躁動(dòng)患者加床擋， 必要時(shí)給予約束帶適當(dāng)約束， 取下假牙；保持環(huán)境安靜、 安全， 嚴(yán)格限制探視， 避免各種刺激， 各項(xiàng)治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行 護(hù)理措施 (2) 生活護(hù)理 給予高蛋白、 高

19、維生素的清淡飲食， 昏迷或有吞 咽障礙者， 發(fā)病23天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。 做好口腔護(hù)理、 皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理， 每天床上擦浴12次， 每23小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應(yīng)使用氣墊床， 以預(yù)防壓瘡； 發(fā)病后2448h在變換體位時(shí)應(yīng)盡量減少頭部的擺動(dòng)幅度， 以防加重出血； 保持肢體功能位置， 指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)， 預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮畸形。護(hù)理措施（3） 保持呼吸道通暢 平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位， 開(kāi)放氣道，取下活動(dòng)性義齒， 及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。（4） 病情監(jiān)測(cè) 嚴(yán)密觀察病情變化， 定時(shí)測(cè)量生命體征、 意識(shí)、 瞳孔并

20、詳細(xì)記錄； 使用脫水降顱壓藥物時(shí)注意監(jiān)測(cè)尿量與水電解質(zhì)的變化， 防止低鉀血癥和腎功能受損。 意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)， 是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。 正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識(shí)清晰， 反應(yīng)敏捷、 準(zhǔn)確， 語(yǔ)言流暢、 準(zhǔn)確， 思維合理， 情感活動(dòng)正常， 對(duì)時(shí)間、 地點(diǎn)、 人物的判斷力和定向力正常。 意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。 任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。 一般可分為 （1）嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙。 患者處于持續(xù)睡眠 狀態(tài)， 但能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒， 醒后能正確、 簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題， 但反應(yīng)遲鈍， 刺激去除后又很快入睡。意

21、識(shí)狀態(tài)的觀察（2）意識(shí)模糊 其程度較嗜睡深， 表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫， 對(duì)時(shí)間、 地點(diǎn)、 人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙， 可有錯(cuò)覺(jué)、 幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、 譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂。（3）昏睡 患者處于熟睡狀態(tài)， 不易喚醒。 壓迫眶上神經(jīng)、 搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒， 醒后答話含糊或答非所問(wèn)， 停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 （4）淺昏迷 意識(shí)大部分喪失， 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)， 對(duì)聲、 光刺激無(wú)反應(yīng)， 對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。 瞳孔對(duì)光反射、 角膜反射、 眼球運(yùn)動(dòng)、 吞咽反射、 咳嗽反射等可存在。 呼吸、 心跳、 血壓可無(wú)明顯改變， 可有大小便失禁或潴留。 給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充

22、足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位， 開(kāi)放氣道，取下活動(dòng)性義齒， 及時(shí)清除口鼻分泌物和吸痰， 防止舌根后墜、 窒息、 誤吸或肺部感染。高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見(jiàn)原因；自理能力缺陷與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)。做好口腔護(hù)理、 皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理， 每天床上擦浴12次， 每23小時(shí)應(yīng)協(xié)助變換體位一次，注意保持床單清潔、 干燥， 有條件的應(yīng)使用氣墊床， 以預(yù)防壓瘡；病人常出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)障礙、 丘腦性失語(yǔ)、丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢嚴(yán)密觀察病情變化， 定時(shí)測(cè)量生命體征、 意識(shí)、 瞳孔并詳細(xì)記錄；任何原因引

23、起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。保持關(guān)節(jié)功能位，防止關(guān)節(jié)變形而失去正常功能。任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。橋腦出血多迅速波及兩側(cè)， 出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓遵醫(yī)囑予氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，抗癲癇、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，減輕腦水腫等治療。意識(shí)狀態(tài)的觀察（5）中昏迷 對(duì)外界的正常刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作很少， 對(duì)強(qiáng)刺激的防御反射、 角膜反射和瞳孔對(duì)光反射減弱， 大小便潴留或失禁， 此時(shí)生命體征已有改變。 （6）深昏迷 意識(shí)完全喪失， 對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)。 全身肌肉松弛， 肢體呈遲緩狀態(tài)， 深淺反射均消失， 偶有深反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。 機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功

24、能， 呼吸不規(guī)則， 血壓可下降， 大小便失禁或潴留。雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、左側(cè)基底節(jié)及左側(cè)丘腦多發(fā)缺血性改變，梗死灶。高血壓性腦出血是原發(fā)性腦出血最常見(jiàn)原因；觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、 對(duì)稱(chēng)性、 邊緣、 大小及對(duì)光反應(yīng)。病理情況下， 瞳孔的大小可出現(xiàn)一些變化（1）變小 瞳孔直徑小于2mm稱(chēng)為瞳孔縮小， 小于1mm稱(chēng)針尖樣瞳孔。床頭抬高3040度，定期回抽胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)胃潴留，咖啡樣胃液等，預(yù)防誤吸、及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血癥狀。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)障礙、 丘腦性失語(yǔ)、丘腦性癡呆和眼球運(yùn)動(dòng)障礙， 出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓， 多為下肢重于上肢軀體移動(dòng)障礙與患者意識(shí)障礙、肢體偏癱有關(guān)任何原因引起大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能損害時(shí)， 都可出現(xiàn)意識(shí)障礙。做好鼻飼流質(zhì)的護(hù)理，觀察有無(wú)腹瀉、嘔吐、腹脹等胃腸道癥狀。意識(shí)障礙與患者腦出血所致大腦功能受損有關(guān)（4）淺昏迷 意識(shí)大部分喪失， 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)， 對(duì)聲、 光刺激無(wú)反應(yīng)， 對(duì)疼痛刺激（如壓迫眶上緣） 可有痛苦表情及躲避反應(yīng)。給予高維生素、高熱量飲食、補(bǔ)充足夠水分，鼻飼流質(zhì)者應(yīng)進(jìn)行正確的鼻飼流程和管道護(hù)理。瞳孔的觀察 觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、 對(duì)稱(chēng)性、 邊緣、 大小及對(duì)光反應(yīng)。1.瞳孔的形狀 正常情況下， 瞳孔