醫(yī)院感染管理制度(共66頁(yè))

1、 醫(yī) 院 感 染 管 理 制 度 目 錄醫(yī)院感染(gnrn)預(yù)防與控制制度醫(yī)院(yyun)感染培訓(xùn)與考核制度醫(yī)院(yyun)消毒隔離制度醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度一次性滅菌醫(yī)療用品管理制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及反饋制度醫(yī)院感染爆發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測(cè)報(bào)告和控制制度細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌監(jiān)測(cè)制度醫(yī)院消毒藥械管理制度醫(yī)療廢物管理制度醫(yī)院感染職業(yè)防護(hù)制度醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)制度醫(yī)療廢物處理流程醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程及處置預(yù)案17、 醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故應(yīng)急預(yù)案18、手術(shù)室醫(yī)院感染與消毒隔離制度19、產(chǎn)房醫(yī)院感染與消毒管理制度20、供應(yīng)室醫(yī)院感染與消毒隔離制

2、度21、普通病房醫(yī)院感染與消毒(xio d)隔離制度22、治療室醫(yī)院感染與消毒隔離(gl)制度23、手衛(wèi)生管理(gunl)規(guī)范 24、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度25、醫(yī)院污水處理制度 一、醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度建立健全醫(yī)院感染管理組織(醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、科室醫(yī)院感染管理小組)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)傳染病防治法、醫(yī)院感染管理辦法及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)，制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案。根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范制定醫(yī)院感染的預(yù)防控制方案及醫(yī)療廢物管理等工作程序。制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理監(jiān)控方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，并將

3、醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的重要內(nèi)容。加強(qiáng)消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術(shù)麻醉室、產(chǎn)房、新生兒病房檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。醫(yī)院感染管理辦公室協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，落實(shí)抗菌藥物分級(jí)(fn j)使用，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。協(xié)同有關(guān)科室按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)廢物管理辦法、醫(yī)療廢物分類目錄等規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急處置(chzh)方案。醫(yī)院建立醫(yī)院感染控制培訓(xùn)考核制度，定期對(duì)醫(yī)院在職職工和新職工進(jìn)行(jnxng)預(yù)防醫(yī)

4、院感染的宣傳教育與培訓(xùn)、考核。二、醫(yī)院感染培訓(xùn)與考核制度醫(yī)院感染管理辦公室每年度制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核計(jì)劃，要求全員工作人員必須按照醫(yī)院統(tǒng)一要求參加有關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)、消毒隔離、醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度等。培訓(xùn)方式：確定專題，醫(yī)院統(tǒng)一組織，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)、院外專家授課根據(jù)專業(yè)、科室特點(diǎn)及存在問題由醫(yī)院感染專職人員講課。試卷問答形式?？剖医M織學(xué)習(xí)和自學(xué)相結(jié)合。利用(lyng)院內(nèi)通訊反饋醫(yī)院感染知識(shí)及我院信息。外出(wi ch)參觀學(xué)習(xí)。醫(yī)院感染專職人員應(yīng)具備醫(yī)院感染預(yù)防與控制的專業(yè)知識(shí)，能夠承擔(dān)醫(yī)院感染管理(gunl)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作。經(jīng)常參加省、市以及國(guó)家級(jí)的培訓(xùn)

5、及學(xué)術(shù)研討，不斷進(jìn)行知識(shí)更新。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)掌握與本職工作相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識(shí)，參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，落實(shí)醫(yī)院感染管理工作制度、工作規(guī)范和要求。工勤、保潔人員應(yīng)當(dāng)掌握有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的衛(wèi)生清潔和消毒隔離知識(shí)，并在工作中正確運(yùn)用。感染辦統(tǒng)一組織對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員、工勤人員進(jìn)行預(yù)防控制醫(yī)院感染知識(shí)、技能的培訓(xùn)，每年至少1次。新上崗人員、實(shí)習(xí)生必須接受醫(yī)院感染知識(shí)的崗前培訓(xùn)，時(shí)間不得少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。各科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)1次，其中涉及重點(diǎn)?？埔约氨崋T的培訓(xùn)、考核內(nèi)容每季度1次，新人科室的保潔員立即培訓(xùn)。感染辦定期

6、對(duì)院感知識(shí)的掌握情況進(jìn)行檢查考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行有針對(duì)性的培訓(xùn)。新的醫(yī)院感染法律、法規(guī)出臺(tái)后，及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)掌握(zhngw)醫(yī)院感染管理新知識(shí)、新信息、新法規(guī)。每位醫(yī)務(wù)人員建立培訓(xùn)(pixn)記錄本，做好培訓(xùn)記錄。院感重點(diǎn)科室的院感專科知識(shí)培訓(xùn)、考核資料由科室及感染辦分別留存。三、醫(yī)院消毒(xio d)隔離制度醫(yī)務(wù)人員上班應(yīng)穿工作服，無菌操作應(yīng)戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔，戴口罩，私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)。嚴(yán)格執(zhí)行我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及管理制度。醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，使用的診療器械、器具與物品，應(yīng)符

7、合以下要求。進(jìn)入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。接觸完整皮膚、完整黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。4、根據(jù)物體的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。內(nèi)窺鏡可選用過氧化氫低溫等離子滅菌(mi jn)或2%戊二醛浸泡滅菌。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響(yngxing)滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處理。5、滅菌物品應(yīng)注明(

8、zh mn)滅菌日期及失效日期，各科室、病區(qū)按照日期先后存放，遵循“左進(jìn)右出，先進(jìn)先出”的原則使用，并做好標(biāo)識(shí)。用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。6、重復(fù)使用的診療器械、器具和物品處置原則：先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；傳染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，在消毒或滅菌；所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。7、患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品存放櫥內(nèi)。霧化液、濕化液應(yīng)為滅菌水，每日更換。使用中的嬰兒暖箱每天常規(guī)物表消毒，每周更換大消毒。診療用品如血壓計(jì)袖帶、聽診器等，保持清潔，遇有污染應(yīng)及時(shí)清潔后采用

9、中、低效的消毒劑消毒。8、直接接觸患者的床上用品如床單、被套、枕套等，應(yīng)一人一換；住院時(shí)間長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)每周更換1-2次，遇污時(shí)及時(shí)更換。禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換的衣物。更換后的用品應(yīng)及時(shí)清洗與消毒。消毒方法應(yīng)合法、有效。間接接觸患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊等，應(yīng)定期清洗與消毒；遇污染應(yīng)及時(shí)更換、清洗、消毒。病床濕式清掃，一床一套（巾）。出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，1小時(shí)內(nèi)做好終末消毒（包括床、床頭桌、呼叫器、壁櫥、輸液架、門把手、墻壁、水龍頭、衛(wèi)生間等用500mg/L的含氯消毒液摖拭消毒）并記錄。9、各種( zhn)治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末

10、消毒。10、治療室、換藥室、產(chǎn)房、嬰兒處置室等，室內(nèi)布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚。設(shè)流動(dòng)水洗手或/和手消毒設(shè)施。每日通風(fēng)換氣，按規(guī)定進(jìn)行空氣消毒。地面濕式清掃，潔具專用，用后消毒，干燥(gnzo)保存。每周徹底大掃除一次。11、日常(rchng)衛(wèi)生清潔消毒管理?yè)犑貌煌颊邌卧奈锲分g應(yīng)更換抹布。各種摖拭布巾及保潔手套應(yīng)分區(qū)使用，分區(qū)放置，用后統(tǒng)一清洗消毒，干燥備用。普通病區(qū)的環(huán)境、床頭桌、床欄、呼叫器、椅、門把手等物體表面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。每日至少1次，當(dāng)受到明顯污染時(shí)，先用吸濕材料去除可見的污染物，然后在清潔和消毒。感染高風(fēng)險(xiǎn)的科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、口腔科、檢驗(yàn)科等科室

11、的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯(mngxin)污染時(shí)去污、清潔、與消毒。消毒采用500mg/L含氯消毒液或75%乙醇摖拭，作用30分鐘。使用后摖拭布巾、地巾應(yīng)清洗干凈，在500mg/L有效氯消毒劑中侵泡30分鐘，沖凈消毒液，干燥(gnzo)備用。12、正確使用(shyng)消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。13、醫(yī)療廢物管理應(yīng)符合國(guó)家規(guī)定。傳染病人產(chǎn)生的生活垃圾、醫(yī)療廢物均按照感染性醫(yī)療廢物處置，雙層廢物帶盛裝。四、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度1、手衛(wèi)生為洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2、醫(yī)務(wù)人員洗手時(shí)必須使用流動(dòng)水設(shè)施洗手。3、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室、母

12、嬰室、口腔科、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。4、全院配備合格的洗手與衛(wèi)生手消毒設(shè)施。采用流動(dòng)水洗手，手清潔劑可選用洗手液或肥皂，使用的固體肥皂應(yīng)懸掛晾干，保持清潔干燥。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，洗手液容器每周清潔消毒，禁止將皂液直接添加到未使用完的取液器中；應(yīng)配備合格的速干手消毒劑。5、應(yīng)配備一次性干手紙擦手。手術(shù)室、產(chǎn)房等干手巾應(yīng)一人一用一滅菌；盛裝消毒巾的容器(rngq)應(yīng)每次清洗、滅菌。6、洗手池池面應(yīng)光滑無死角，每日清潔(qngji)或消毒。7、洗手池邊應(yīng)配備(pibi)“七步洗手圖”，并嚴(yán)格按照流程進(jìn)行洗手；手術(shù)室應(yīng)配備計(jì)時(shí)裝

13、置、洗手流程及說明圖。8、手消毒劑應(yīng)取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件并在有效期內(nèi)使用。9、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。10、當(dāng)手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。11、下列情況應(yīng)進(jìn)行洗手或衛(wèi)生手消毒：（1）當(dāng)直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸(jich)患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物(yow)或配餐前。五、一次性使用滅菌醫(yī)療(yli

14、o)用品管理制度1、醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須由藥械科統(tǒng)一集中招標(biāo)采購(gòu)，使用科室不得自行購(gòu)入和使用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。2、醫(yī)院所使用的一次性使用無菌醫(yī)療用品，必須索要省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的 醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證。 3、每次購(gòu)置，藥械科必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識(shí)和失效期等。4、保管部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨的時(shí)間，生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證號(hào)、供需雙

15、方經(jīng)辦人姓名等。5、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架上，距地面20厘米，距墻壁5厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。6、科室使用前應(yīng)檢查小包裝有無破損，失效，產(chǎn)品有無不潔凈等。7、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)(fnyng)、感染或其它異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告藥械(yoxi)科、護(hù)理部和醫(yī)院(yyun)感染管理辦公室。8、發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。9、一次性使用無菌醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物統(tǒng)一收集，統(tǒng)一處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)。10、醫(yī)院感染管理辦公室每季度對(duì)一次性使用無菌

16、醫(yī)療用品的采購(gòu)、管理和回收處理進(jìn)行監(jiān)督檢查。11、對(duì)骨科內(nèi)固定器材必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性。器材條形碼應(yīng)當(dāng)貼在病歷上。 六、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及報(bào)告制度1、各科室必須按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范對(duì)住院患者開展醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，為醫(yī)院感染控制提供依據(jù)。2、臨床醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和掌握本病房發(fā)生的醫(yī)院感染情況。臨床醫(yī)師要認(rèn)真學(xué)習(xí)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例由主診醫(yī)師進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測(cè)。3、明確醫(yī)院感染(gnrn)針對(duì)后，由主診醫(yī)師填寫感染(gnrn)病例調(diào)查表，24小時(shí)內(nèi)報(bào)告(bogo)感染辦，特殊情況可先行電話報(bào)告。否則

17、視為遲報(bào)或漏報(bào)。出院時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表，報(bào)感染辦，并做好本科室的醫(yī)院感染病例登記。4、各手術(shù)科室及時(shí)了解手術(shù)切口感染情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告感染辦。5、臨床微生物室在細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果確定后及時(shí)報(bào)告臨床科室，如是多重耐藥菌同時(shí)報(bào)告感染辦。6、對(duì)無法明確醫(yī)院感染診斷的病例，主管醫(yī)生報(bào)告科主任，提交本科醫(yī)院感染管理小組討論，并做好記錄。小組討論尚不能認(rèn)定的，及時(shí)通知醫(yī)院感染專職人員共同討論決定，并隨訪。必要時(shí)將該患者資料及討論結(jié)果報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由委員會(huì)組織研究、討論，最后認(rèn)定或否定。7、當(dāng)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)按我院醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程進(jìn)行上報(bào)處理。8、當(dāng)同一患者在不同時(shí)間、不同部位發(fā)生醫(yī)院

18、感染時(shí)應(yīng)視為二次醫(yī)院感染，需再次填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)表。9、醫(yī)院感染專職人員對(duì)醫(yī)院感染病例報(bào)告執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，并定期抽查電子病歷。10、根據(jù)本院特點(diǎn)開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查(dio ch)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析、反饋，對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)并提出改進(jìn)措施。11、確診(quzhn)為傳染病的醫(yī)院感染病例，按中華人民共和國(guó)傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。12、感染辦每月對(duì)所有監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總(huzng)、分析，提出改進(jìn)措施。向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)書面匯報(bào)，向全院醫(yī)務(wù)人員反饋，特殊情況及時(shí)匯報(bào)和反饋。每季度、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析評(píng)估，寫出分析報(bào)告，向醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)及全院醫(yī)務(wù)人員反饋。 七、醫(yī)

19、院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及反饋制度一、綜合性監(jiān)測(cè)（一）每月以書面形式向臨床科室反饋各科室醫(yī)院感染發(fā)病情況。（二）每季度進(jìn)行總結(jié)分析，找出存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，向科室反饋。二、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（一）每月以書面形式向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)情況。（二）每季度進(jìn)行總結(jié)分析，找出存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施，向科室反饋。（三）每年度進(jìn)行總結(jié)分析，將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行同比分析，并與醫(yī)院感染(gnrn)質(zhì)量控制中心發(fā)布的信息進(jìn)行比較分析。三、現(xiàn)患率調(diào)查(dio ch)（一）將本年度的監(jiān)測(cè)(jin c)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，將監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行同比分析，并與醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布的信息進(jìn)行比較分析。（二）以院內(nèi)通訊的形式

20、向臨床科室反饋。四、細(xì)菌耐藥菌監(jiān)測(cè)（一）發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌病例微生物室應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理辦公室及臨床科室反饋。（二）微生物室與醫(yī)院感染管理辦公室協(xié)作每季度發(fā)布醫(yī)院感染細(xì)菌耐藥趨勢(shì)分析。（三）醫(yī)院感染管理辦公室每季度發(fā)布多重耐藥菌監(jiān)測(cè)信息。五、特殊感染及嚴(yán)重感染病例（一）檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)特殊感染及嚴(yán)重感染病例及時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理辦公室及臨床科室反饋。（二）科室發(fā)現(xiàn)特殊感染及嚴(yán)重感染病例及時(shí)應(yīng)立即向醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院感染管理辦公室反饋。六、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)（一）電話反饋：發(fā)現(xiàn)不合格項(xiàng)目立即電話反饋，并查找(ch zho)原因，提出改進(jìn)措施。（二）書面(shmin)反饋。（三）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)(lhu)反饋：

21、普遍存在的問題及嚴(yán)重問題在例會(huì)上反饋，提出改進(jìn)措施及要求。（四）感染辦每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)結(jié)果分析評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)措施，通過醫(yī)院感染信息簡(jiǎn)報(bào)反饋到科室。七、紫外線燈管強(qiáng)度監(jiān)測(cè)后將監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在科室紫外線監(jiān)測(cè)使用登記本上。不合格者及時(shí)維修或更換燈管。八、上級(jí)主管部門監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格的項(xiàng)目及時(shí)反饋到科室，嚴(yán)重問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任及有關(guān)成員，討論提出改進(jìn)措施。八、醫(yī)院感染暴發(fā)及突發(fā)事件監(jiān)測(cè)報(bào)告和控制制度一、當(dāng)發(fā)生以下情況時(shí)，主診醫(yī)生立即報(bào)告科主任，科主任調(diào)查后立即上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室、醫(yī)務(wù)處，并記錄備查。（一）臨床醫(yī)生短時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)3例及3例以上臨床癥候相似、懷疑有共同感染源和感染途徑的感染病例

22、；或者發(fā)現(xiàn)3例以上同種同源感染病例。（二）某病區(qū)多重耐藥菌3株或3株以上者。（三）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院(yyun)感染等。二、發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件時(shí)，經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向曲阜市衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)(tngsh)向曲阜市疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。曲阜市衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，存在以下情況時(shí)應(yīng)當(dāng)在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部：（1）5例以上(yshng)醫(yī)院感染暴發(fā)。（2）由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。（3）由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果。三、醫(yī)院內(nèi)發(fā)

23、生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)的要求進(jìn)行報(bào)告：（1）10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。（3）可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。醫(yī)院經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以上情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)向曲阜市人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向曲阜市疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。曲阜市人民政府衛(wèi)生行政部門確認(rèn)后，應(yīng)當(dāng)于2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門。省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門審核后，應(yīng)當(dāng)在2小時(shí)內(nèi)上報(bào)至衛(wèi)生部。四、醫(yī)院感染管理辦公室接到科室報(bào)告后，立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查、核實(shí)，報(bào)告分管院長(zhǎng)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)，召集醫(yī)院感染暴發(fā)

24、應(yīng)急處理管理小組調(diào)查分析，確認(rèn)后啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。感染辦、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等有關(guān)部門及時(shí)協(xié)同(xitng)，進(jìn)行醫(yī)院感染暴發(fā)救治工作。 五、醫(yī)院感染管理辦公室必須協(xié)同檢驗(yàn)科微生物室人員及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查(dio ch)處理，基本步驟為：（1）證實(shí)流行(lixng)或暴發(fā)：對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。（2）查找感染源：對(duì)感染病人、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病原學(xué)檢查。（3）查找引起感染的因素：對(duì)感染病人及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病學(xué)調(diào)查。（4）制定和組織落實(shí)有效的控制措施：

25、包括對(duì)病人作適當(dāng)治療，進(jìn)行正確的消毒處理，必要時(shí)隔離病人甚至?xí)和＝邮招虏∪?。?）分析調(diào)查資料，對(duì)病例的科室分布、人群分布和時(shí)間分布進(jìn)行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測(cè)可能的感染源、感染途徑或感染因素，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。（6）根據(jù)調(diào)查寫出調(diào)查報(bào)告，對(duì)暴發(fā)情況及控制情況進(jìn)行消息(xio xi)交流，情況評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。六、醫(yī)院(yyun)感染暴發(fā)事件處理后，將調(diào)查報(bào)告，報(bào)主管院長(zhǎng)及曲阜市衛(wèi)生局。七、發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華人民共和國(guó)傳染病防治法和國(guó)家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告(bogo)和處理。八、周邊其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴

26、發(fā)時(shí)，應(yīng)對(duì)本院同類潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。九、醫(yī)院院長(zhǎng)、法定代表人為本院醫(yī)院感染暴發(fā)管理工作的第一責(zé)任人。九、 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度一、 檢驗(yàn)科微生物實(shí)驗(yàn)室至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐藥菌的檢出變化情況。二、微生物實(shí)驗(yàn)室每季度依據(jù)微生物檢驗(yàn)數(shù)據(jù)制作細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)變化趨勢(shì)圖，協(xié)同感染辦向全院公布，并定期公布醫(yī)院感染多重耐藥菌檢出情況。三、藥劑科對(duì)微生物室所提供的多重耐藥菌耐藥情況，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，定期向全院公布，并對(duì)抗菌藥物相關(guān)品種(pnzhng)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控，必要時(shí)對(duì)醫(yī)院用藥采購(gòu)目錄進(jìn)行調(diào)整。四、抗菌藥物合

27、理使用管理組織定期召開會(huì)議對(duì)細(xì)菌耐藥及抗菌藥物合理使用進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，采取相應(yīng)的預(yù)警及管理措施(cush)，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。五、針對(duì)主要目標(biāo)(mbio)細(xì)菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥

28、監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。六、嚴(yán)格控制圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，特別是要重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防用藥的管理。七、臨床(ln chun)醫(yī)師在治療性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)需要有指征，應(yīng)盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原菌種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo)本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。經(jīng)驗(yàn)用藥治療時(shí)間原則上不超過3天。八、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特別(tbi)是加強(qiáng)“特殊(tsh)使用”抗菌藥物的使用和管理。特殊使用的抗菌

29、藥物需由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家及臨床藥師共同會(huì)診同意，并由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。十、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)制度一、消毒供應(yīng)中心對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)并做好記錄，建立無菌物品追溯制度。滅菌合格率100%，不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。二、臨床科室根據(jù)使用中的消毒滅菌劑的性能進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)并做好記錄。含氯消毒劑濃度監(jiān)測(cè)每日1次，戊二醛濃度監(jiān)測(cè)每周1次，酸性氧化電位水每天使用前行PH值、ORP、有效氯濃度及殘留氯離子含量監(jiān)測(cè)。定期進(jìn)行使用中消毒劑染菌量

30、測(cè)定，結(jié)果應(yīng)達(dá)到以下要求：滅菌用消毒液應(yīng)無菌生長(zhǎng)，使用中皮膚黏膜消毒液染菌量10cfu/ml。三、消毒(xio d)供應(yīng)中心必須對(duì)壓力蒸汽滅菌器進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)(jin c)、化學(xué)監(jiān)測(cè)和生物監(jiān)測(cè)。1、物理監(jiān)測(cè)(jin c)應(yīng)每一滅菌周期進(jìn)行1次（每鍋），并詳細(xì)記錄。2、化學(xué)監(jiān)測(cè)每包進(jìn)行，應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測(cè)。預(yù)真空（脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前必須進(jìn)行B-D試驗(yàn)，陰性方可進(jìn)行正常滅菌。3、生物監(jiān)測(cè)每周進(jìn)行1次，滅菌器新安裝、移位或大修后在物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)通過后，生物監(jiān)測(cè)應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測(cè)3次，合格后方可使用。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)也應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)。 四、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常

31、照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間、使用人簽名。紫外線輻射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每半年1次，新燈管的輻射強(qiáng)度不低于90uw/cm2,使用中燈管強(qiáng)度不低于70uw/cm2?？諝庀緳C(jī)按使用說明書進(jìn)行使用和維護(hù)。五、各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）每季度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，細(xì)菌總數(shù)20cfu/件，不得檢出致病性微生物。各種滅菌后的內(nèi)窺鏡（如腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)，不得檢出任何微生物。六、每月對(duì)消毒(xio d)供應(yīng)中心的無菌物品抽檢滅菌效果。七、污水、污物：每月進(jìn)行1次致病菌監(jiān)測(cè)(jin c)、糞大腸桿菌監(jiān)測(cè)。八、口腔科、手術(shù)室、新生兒

32、病房(bngfng)、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、檢驗(yàn)科 、消毒供應(yīng)中心等感染高風(fēng)險(xiǎn)部門應(yīng)定期進(jìn)行室內(nèi)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。有醫(yī)院感染流行，懷疑與環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。九、各科室對(duì)監(jiān)測(cè)報(bào)告妥善保存，對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施。十一、醫(yī)院消毒藥械管理制度一、醫(yī)院感染辦公室負(fù)責(zé)對(duì)全院使用的消毒滅菌藥械進(jìn)行監(jiān)督管理。二、醫(yī)院感染管理辦公室按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，對(duì)全院消毒滅菌藥械的購(gòu)入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，每季度一次，對(duì)存在問題及時(shí)匯報(bào)分管院長(zhǎng)。三、采購(gòu)部門應(yīng)根據(jù)臨床需要進(jìn)行采購(gòu)，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，查驗(yàn)必要證件，購(gòu)進(jìn)的消毒藥械必須具備中華人民共和國(guó)醫(yī)療

33、消毒藥品和器械注冊(cè)憑證。每次進(jìn)貨必須進(jìn)行質(zhì)量驗(yàn)收，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品質(zhì)量，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號(hào)與生產(chǎn)企業(yè)一致(yzh)，并按有關(guān)要求進(jìn)行登記。四、藥械(yoxi)科負(fù)責(zé)建立登記帳冊(cè)，記錄每次訂貨與到貨時(shí)間、產(chǎn)品名稱、數(shù)量、價(jià)格、規(guī)格、單價(jià)、產(chǎn)品批號(hào)、生效期、供需雙方經(jīng)辦人姓名(xngmng)等，并將生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證、衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)企業(yè)所在?。ㄊ校┘?jí)以上衛(wèi)生部門近期（三個(gè)月）檢測(cè)、衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告書存檔備查。五、嚴(yán)格保管，庫(kù)房存放，陰涼干燥，通風(fēng)良好，存放于地板架上，離地面20厘米，離墻5厘米。不得將包裝破損、失效、霉變過期的產(chǎn)品發(fā)放至使用部門。六、使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范

34、圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度、配制方法、更換時(shí)間、影響消毒滅菌效果的因素等，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。七、消毒滅菌設(shè)備使用前使用人員必須認(rèn)真閱讀使用說明書，掌握使用方法、注意事項(xiàng)，按說明書要求進(jìn)行操作。八、消毒滅菌設(shè)備使用(shyng)時(shí)，要認(rèn)真記錄使用情況，包括消毒日期、時(shí)間、溫度、濕度、滅菌物品、操作者等項(xiàng)目。醫(yī)療(ylio)廢物管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物(fiw)管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法。認(rèn)真履行各部門職責(zé)，做好醫(yī)療廢物管理工作。二、各科室對(duì)醫(yī)療廢物必須按照醫(yī)療廢物分類目錄進(jìn)行分類收集，將醫(yī)療廢物置入具有明顯警示標(biāo)識(shí)的專用包裝物、容器內(nèi)。各類

35、銳器如刀片、針頭、安瓿、玻片等，放入耐刺的容器（利器收集盒）內(nèi)，當(dāng)內(nèi)容物3/4滿時(shí)安全鎖住。其他醫(yī)療廢物置入黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)，3/4滿時(shí)封口運(yùn)送。傳染病患者或疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾與醫(yī)療廢物均應(yīng)使用雙層包裝，并及時(shí)密封，按照醫(yī)療廢物處理。醫(yī)療廢物嚴(yán)禁與生活垃圾混放。三、醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室必須保證收集容器包裝的完好和密封性，嚴(yán)禁使用破損的包裝容器，嚴(yán)禁超量盛裝。封包貼上注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室、產(chǎn)生日期、重量、類別、責(zé)任人。發(fā)現(xiàn)密封不嚴(yán)、容器破損等情況應(yīng)立即重新封裝，并做相應(yīng)的消毒處理。四、專人收集。收集人員按指定路線，用黃色垃圾箱運(yùn)送至醫(yī)院廢物暫存處，垃圾箱要蓋嚴(yán)，不可將垃圾袋暴露，中途如

36、有垃圾泄漏、擴(kuò)散等情況應(yīng)立即加封，并將所污染環(huán)境及容器消毒(xio d)處理，同時(shí)通知醫(yī)院感染管理辦公室檢查驗(yàn)收。五、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物清運(yùn)工作的人員(rnyun)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。必須穿戴好個(gè)人防護(hù)用品（含工作帽、口罩、工作服、厚型橡膠手套、防護(hù)靴等）后進(jìn)行清運(yùn)回收工作。六、做好醫(yī)療廢物登記(dngj)工作，認(rèn)真填寫醫(yī)療廢物交接記錄及危險(xiǎn)廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單記錄保存3年。七、醫(yī)院廢物暫存處由專職收集人員負(fù)責(zé)管理。暫存處設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，內(nèi)部設(shè)施、齊全。室內(nèi)每日紫外線照射1小時(shí)，垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)后墻壁、地面噴灑消毒液，然后清水沖洗。醫(yī)療廢物暫存時(shí)間不超過48小時(shí)，不得露天存放，病理性廢物須在低溫柜內(nèi)暫存。八、所

37、用的運(yùn)輸工具為專用。盛放容器、運(yùn)輸工具和設(shè)施用后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。九、制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故處置應(yīng)急預(yù)案，有效防范、及時(shí)控制、降低醫(yī)療廢物意外事件造成的危害，確保醫(yī)療廢物處置安全。十三、醫(yī)院(yyun)感染職業(yè)防護(hù)制度根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范及醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012版）等要求(yoqi)如下。一、醫(yī)院流程按照(nzho)衛(wèi)生部醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范進(jìn)行改建擴(kuò)建。二、工作人員上崗著裝符合工作要求（工作帽、工作服，必要時(shí)穿戴口罩、手套、隔離衣專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩），嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用操作規(guī)范。三、醫(yī)務(wù)人員工

38、作中防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。四、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡/面罩；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時(shí)還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。進(jìn)行接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)如手部皮膚發(fā)生破損必須戴雙層手套。五、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒。禁止將使用后的一次性針頭(zhntu)重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。工作人員

39、發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置流程要求及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。六、醫(yī)療廢物(fiw)處理嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范執(zhí)行。從事收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等的工作人員和管理人員，要配備必須的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服?；厥瘴锲泛蠛拖掳嗲耙⒁庀厩逑措p手。定期進(jìn)行健康檢查。必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。七、凡是新來醫(yī)院(yyun)的醫(yī)、護(hù)、技、醫(yī)療廢物回收人員，須健康查體，必要時(shí)接種乙肝疫苗。八、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，在進(jìn)行各項(xiàng)工作時(shí)應(yīng)按照不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防操作規(guī)范，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)

40、。十四、醫(yī)務(wù)人員分級(jí)防護(hù)制度一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的防護(hù)技術(shù)，方可進(jìn)入隔離病區(qū)工作。應(yīng)嚴(yán)格按防護(hù)規(guī)定著裝。不同區(qū)域應(yīng)穿不同服裝，且服裝顏色應(yīng)有區(qū)別或有明顯標(biāo)志。二、隔離區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每日監(jiān)視(jinsh)體溫兩次，體溫超過37.5及時(shí)(jsh)就診。三、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行區(qū)域劃分的流程，按程序做好個(gè)人防護(hù)，方可進(jìn)入病區(qū)，下班前應(yīng)沐浴、更衣(gngy)后，方可離開。四、防護(hù)采取分級(jí)防護(hù)原則。（一）一級(jí)防護(hù) 1、適用于發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員。 2、穿工作服、隔離衣，戴工作帽和醫(yī)用防護(hù)口罩。3、每次接觸患者后立即進(jìn)行手清洗和消毒。（二）二級(jí)防護(hù) 1、適用于進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)的醫(yī)務(wù)人員，接

41、觸從患者身上采集的標(biāo)本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體的工作人員，轉(zhuǎn)運(yùn)患者的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)。 2、進(jìn)入隔離留觀室和專門病區(qū)必須戴醫(yī)用防護(hù)口罩，每68小時(shí)更換1次或感潮濕時(shí)更換；穿工作服、隔離衣、鞋套，戴手套、工作帽。 3、每次接觸患者后立即進(jìn)行手清洗和消毒。 4、對(duì)患者實(shí)施近距離操作時(shí)，戴防護(hù)眼鏡。 5、注意呼吸道及粘膜防護(hù)。（三）三級(jí)防護(hù) 1、適用于為患者(hunzh)實(shí)施吸痰、氣管切開和氣管插管的醫(yī)務(wù)人員。 2、除二級(jí)防護(hù)外，還應(yīng)當(dāng)加戴全面型呼吸防護(hù)器。轉(zhuǎn)運(yùn)(zhun yn)患者的醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)的消毒隔離防護(hù)按照本指導(dǎo)原則。五、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品穿脫程序(chngx)（一）

42、穿戴防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序 1、清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū) 戴帽子戴醫(yī)用防護(hù)口罩穿工作衣褲換工作鞋后進(jìn)入潛在污染區(qū)。手部皮膚破損的戴乳膠手套。 2、潛在污染區(qū)進(jìn)入污染區(qū) 防護(hù)面罩戴手套穿鞋套進(jìn)入污染區(qū)。 3、為患者進(jìn)行吸痰、氣管切開、氣管插管等操作，可能被患者的分泌物及體內(nèi)物質(zhì)噴濺的診療護(hù)理工作前，應(yīng)戴防護(hù)面罩或全面型呼吸防護(hù)器。（二）脫防護(hù)用品應(yīng)遵循的程序 1、醫(yī)務(wù)人員離開污染區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)前 摘手套、消毒雙手摘護(hù)目鏡/防護(hù)面屏脫隔離衣或防護(hù)服脫鞋套洗手和/或手消毒進(jìn)入潛在污染區(qū)，洗手或手消毒。用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。 2、從潛在污染區(qū)進(jìn)入清潔區(qū)前 洗手(x shu)或手消毒脫工作服摘醫(yī)

43、用防護(hù)(fngh)口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，進(jìn)入(jnr)清潔區(qū)。 3、離開清潔區(qū) 沐浴、更衣離開清潔區(qū)（三）穿脫防護(hù)用品的注意事項(xiàng)1、醫(yī)用防護(hù)口罩的效能持續(xù)應(yīng)用68小時(shí)，遇污染或潮濕，應(yīng)及時(shí)更換。2、離開隔離區(qū)前應(yīng)對(duì)佩戴的眼鏡進(jìn)行消毒 。3、醫(yī)務(wù)人員接觸多個(gè)同類傳染病患者時(shí)，防護(hù)服可連續(xù)應(yīng)用。4、接觸疑似患者，防護(hù)服應(yīng)每個(gè)患者之間進(jìn)行更換。5、防護(hù)服被患者血液、體液、污物污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。6、戴醫(yī)用防護(hù)口罩或全面型呼吸防護(hù)器應(yīng)進(jìn)行面部密合性試驗(yàn)。 （四）臨床科室確定為MDRO醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)電話報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。（五）微生物室、臨床科室及感染辦均應(yīng)建立MDRO報(bào)告登記本，詳細(xì)

44、登記。三、多重耐藥菌監(jiān)測(cè)(jin c)制度（一）監(jiān)測(cè)重點(diǎn)(zhngdin)部門：重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒室、血液腫瘤科病房、呼吸科病房、神經(jīng)內(nèi)外科病房等。（二）監(jiān)測(cè)重點(diǎn)人群：長(zhǎng)期收治在ICU的患者、接受(jishu)過廣譜抗菌藥物治療或抗菌藥物治療效果不佳的患者、留置各種管道以及合并慢性基礎(chǔ)疾病的患者。（三）ICU應(yīng)對(duì)新入院具有感染MRSA誘發(fā)因素的重癥病人于當(dāng)天立即進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測(cè)MRSA，以確定轉(zhuǎn)入前細(xì)菌的種類。（四）ICU主管醫(yī)生對(duì)可疑或明確有感染者，需隔日連續(xù)3次做檢驗(yàn)，結(jié)果回報(bào)后立即分析感染或定植細(xì)菌，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果決定用藥，做到早診斷，早隔離，早治療。（五）ICU護(hù)士要正確采集

45、標(biāo)本，及時(shí)送檢標(biāo)本，提高實(shí)驗(yàn)室對(duì)MDRO的分辨率。收集MRSA標(biāo)本的部位通常是鼻腔和會(huì)陰部，有時(shí)也從咽、喉、耳、眼、傷口、褥瘡、置管處收集標(biāo)本，痰、尿和血中也常發(fā)現(xiàn)MRSA。（六）如發(fā)現(xiàn)住在大病室或普通監(jiān)護(hù)區(qū)患者帶有MRSA，則要對(duì)臨床的患者和該房間的易感患者進(jìn)行MRSA監(jiān)測(cè)。（七）對(duì)可疑感染者要連續(xù)監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。（八）從外院轉(zhuǎn)入ICU的患者(hunzh)常規(guī)檢測(cè)是否攜帶有MDRO。（九）對(duì)長(zhǎng)期住院的患者(hunzh)適時(shí)進(jìn)行MDRO監(jiān)測(cè)。四、多重耐藥菌抗菌藥物合理使用(shyng)制度（一）臨床藥師指導(dǎo)臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物治療MDRO，減少盲目用藥。（二）醫(yī)務(wù)人員依據(jù)病原學(xué)藥敏試驗(yàn)的結(jié)果合

46、理使用抗菌藥物。（三）按照分級(jí)使用權(quán)限開處方藥。（四）原則上盡量選用窄譜抗菌藥物，聯(lián)合用藥以及使用萬(wàn)古霉素、廣譜頭孢霉素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指征。（五）做到及時(shí)、準(zhǔn)確診斷，正確選用抗菌藥物，選擇最佳給藥途徑，使用適當(dāng)劑量，確定適宜療程，避免濫用抗菌藥而產(chǎn)生耐藥菌株。（六）ICU的危重病人，不能經(jīng)口攝食的病人采取中心靜脈營(yíng)養(yǎng)、鼻飼營(yíng)養(yǎng)或其他途徑來保證營(yíng)養(yǎng)的供給，提高其機(jī)體抵抗力。（七）護(hù)士在用藥過程中要自覺按規(guī)定時(shí)間給藥，同時(shí)認(rèn)真觀察療效及不良反應(yīng)，及時(shí)向醫(yī)生提供停用或換藥的依據(jù)，以最大限度提高抗菌藥物的使用效果，縮短用藥時(shí)間。五、多重耐藥菌流行病學(xué)調(diào)查(dio ch)制度（一）醫(yī)院感

47、染管理(gunl)辦公室負(fù)責(zé)進(jìn)行MDRO流行病學(xué)調(diào)查。（二）細(xì)菌室發(fā)現(xiàn)耐藥菌株病例后12小時(shí)內(nèi)必須報(bào)告(bogo)醫(yī)院感染管理辦公室。（三）感染辦專職人員每周定期去細(xì)菌室了解細(xì)菌室MDRO的情況。（四）感染辦專職人員在獲得MDRO相關(guān)信息后，要立即到病房進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解感染MDRO的病人病史、病情及疾病的發(fā)展變化，感染發(fā)生時(shí)間，應(yīng)用的抗菌藥物種類、數(shù)量、時(shí)間及藥敏結(jié)果等。（五）對(duì)可疑的物品及環(huán)境進(jìn)行生物學(xué)采樣培養(yǎng)，調(diào)查是否存在環(huán)境污染，與醫(yī)護(hù)人員共同分析病情和調(diào)查結(jié)果。（六）感染辦專職人員指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員消毒隔離措施，預(yù)防感染的傳播。六、多重耐藥菌消毒(xio d)隔離措施（一）對(duì)確定或高度疑似

48、MDRO感染患者或定植患者，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離(gl)措施。（二）細(xì)菌(xjn)室在檢出MDRO化驗(yàn)單上寫明“*耐藥菌”字樣，加蓋“多重耐藥菌”專用章，以示警示。（三）護(hù)理人員在病歷夾上、病床或單間門上進(jìn)行多重耐藥菌隔離標(biāo)識(shí)（另附），并通知相關(guān)人員。（四）盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間。沒有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。（五）不宜將MDRO感染或者定植患者與留置各種通道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間。（六）MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。（七）手消毒：接觸MDRO患者或定植患者

49、的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時(shí)穿隔離衣，完成診療護(hù)理操作后，應(yīng)及時(shí)脫去手套和隔離衣，并進(jìn)行手衛(wèi)生。（八）物體表面清潔消毒：對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計(jì)算機(jī)鍵盤和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等）采用適當(dāng)?shù)南緞┻M(jìn)行擦拭、消毒。被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)立即消毒。出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。（九）專物專用：與患者直接接觸的醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計(jì)、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時(shí)消毒處理。輪椅、擔(dān)架(dnji

50、)、床旁心電圖機(jī)等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。使用專用的抹布等物品進(jìn)行消毒和清潔。（十）嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程：特別是實(shí)施靜脈中心置管、氣管切開、各種插管等侵襲性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和操作規(guī)程，避免(bmin)污染。各種插管滿48小時(shí)后應(yīng)每天進(jìn)行評(píng)價(jià)，適時(shí)撤離。（十一）醫(yī)療廢物(fiw)處理：在MDRO感染患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理，污物、醫(yī)療廢物進(jìn)行多層密封，封口噴灑消毒液，貼好標(biāo)記。（十二）個(gè)人防護(hù)：會(huì)診醫(yī)生及進(jìn)行床邊檢查項(xiàng)目時(shí)做好防護(hù)、手消毒措施；做好探視人員個(gè)人防護(hù)，避免因探視而感染此種疾病

51、。（十三）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排(npi)在最后進(jìn)行。（十四）感染(gnrn)辦去科室下發(fā)耐藥菌隔離措施通知單，并檢查督導(dǎo)落實(shí)，責(zé)任落實(shí)到人。常見多重耐藥菌感染患者的隔離措施隔離措施耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐萬(wàn)古霉素腸球菌其他多重耐藥菌患者安置單間隔離或同種病原同室隔離單間隔離單間隔離或同種病原同室隔離隔離標(biāo)志床邊注明感染標(biāo)記，醒目床邊注明感染標(biāo)記，醒目無人員限制限制，減少人員出入，含探視人員嚴(yán)格限制，專人診療護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定限制，減少人員出入手部衛(wèi)生接觸污物戴手套，操作時(shí)戴一次性手套，操作后及脫手套后用快速手消毒劑消毒雙手，

52、接觸病人及各項(xiàng)操作前后用流動(dòng)水洗手進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手/手消毒進(jìn)入病室戴手套，脫手套后洗手/手消毒眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡入室戴口罩，近距離操作戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰、插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染時(shí)穿隔離衣必須穿一次性隔離衣可能污染時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后嚴(yán)格清潔、消毒和/或滅菌專人專用，用后嚴(yán)格清潔與或滅菌用后嚴(yán)格清潔、消毒和/或滅菌物體表面桌面、窗臺(tái)、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭，保證一桌一抹布，抹布用后徹底消毒桌面、窗臺(tái)、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭，保證一桌一抹布，抹布用后徹底消毒桌面、窗臺(tái)、床架每班用500mg/L的含氯消毒液擦拭

53、，保證一桌一抹布，抹布用后徹底消毒終末消毒床單位清潔、消毒終末消毒，病人用物、醫(yī)療器材污染或可疑污染時(shí)均要進(jìn)行清潔、消毒、滅菌后方可使用床單位清潔、消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器防滲漏密閉容器運(yùn)送，外包裝污染時(shí)加套袋密閉容器醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器置于利器盒內(nèi)雙層污袋、防滲漏密閉容器運(yùn)送、利器置于利器盒內(nèi)防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器置于利器盒內(nèi)生活用品無特殊處理清潔、消毒后方可帶出無特殊處理解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次病原培養(yǎng)陰性癥狀好轉(zhuǎn)或治愈七、多重耐藥菌協(xié)作(xizu)管理制度（一）臨床科室在診斷多重耐藥菌感染患者或定植患者后，按照多重耐藥菌消毒隔離措施(cush)落實(shí)，嚴(yán)

54、格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止多重耐藥菌院內(nèi)播散。（二）臨床各科對(duì)診斷為醫(yī)院感染的多重耐藥菌感染病例，按照我院的醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告(bogo)制度進(jìn)行報(bào)告。如發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，則按照我院醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處置預(yù)案的要求執(zhí)行。（三）檢驗(yàn)科細(xì)菌室按照WS/T312-2009細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)規(guī)定，每季度對(duì)全院及ICU的多重耐藥細(xì)菌進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)向全院及感染管理委員會(huì)反饋，并落實(shí)MDRO的報(bào)告制度。（四）醫(yī)院感染管理辦公室針對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)報(bào)告的多重耐藥菌的情況，及時(shí)到科室指導(dǎo)消毒隔離(gl)措施，做好協(xié)調(diào)工作。（五）藥劑科應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果，指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用(shyng)抗菌藥

55、物，并向藥事委員會(huì)提出嚴(yán)重耐藥的抗菌藥物的有效控制措施。（六）科室主任和護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)多重耐藥菌各項(xiàng)檢測(cè)、預(yù)防、控制措施的執(zhí)行情況。醫(yī)院(yyun)感染管理辦公室定期檢查監(jiān)督。（七）監(jiān)督處罰：對(duì)于不認(rèn)真執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、預(yù)防、控制措施的科室及部門，納入科室績(jī)效考核中，如造成多重耐藥菌醫(yī)院感染暴發(fā)產(chǎn)生不良后果的，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。八、多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度（一）會(huì)議安排1、會(huì)議時(shí)間：每年至少召開兩次，原則上同醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議一起召開，特殊情況可以根據(jù)需要隨時(shí)召開。2、參會(huì)人員：多重耐藥菌聯(lián)席會(huì)議成員由感染辦、細(xì)菌室、藥劑科、重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）、新生兒室、腫瘤科病房、呼吸科病房、神經(jīng)內(nèi)外

56、科病房等負(fù)責(zé)人組成。3、會(huì)議召開：由分管院長(zhǎng)主持，醫(yī)院感染管理辦公室牽頭，檢驗(yàn)科、藥劑科、重點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人必須參加，原則上應(yīng)在全體成員到會(huì)時(shí)方能召開。因故不能出席會(huì)議的，需向主持人請(qǐng)假。參會(huì)人員應(yīng)超過全部(qunb)委員的2/3，方為有效。會(huì)后由醫(yī)院感染管理辦公室將議題及改進(jìn)情況進(jìn)行反饋。（二）議題(yt)范圍1、我院多重耐藥菌感染的現(xiàn)狀，耐藥菌趨勢(shì)(qsh)與抗菌藥物敏感性情況。2、臨床科室、檢驗(yàn)科微生物室、醫(yī)院感染管理辦公室在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作情況，及監(jiān)測(cè)方案落實(shí)情況。3、多重耐藥菌預(yù)防與控制措施的執(zhí)行情況。4、各部門之間信息通報(bào)是否暢通，對(duì)我院多重耐藥菌監(jiān)測(cè)過程中存在的問題進(jìn)行分析、

57、反饋，提出改進(jìn)措施。5、醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、安裝及改進(jìn)情況，促進(jìn)相關(guān)信息的快捷獲得。6、細(xì)菌室負(fù)責(zé)提交MDRO趨勢(shì)及抗菌藥物敏感性報(bào)告，提供預(yù)警信息。7、藥劑科根據(jù)抗菌藥物敏感性報(bào)告及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定提出MDRO抗菌藥物臨床應(yīng)用分析及建議。8、其它有關(guān)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)、報(bào)告(bogo)、管理方面的問題。（三）會(huì)議(huy)程序1、醫(yī)院感染管理辦公室做好會(huì)議準(zhǔn)備工作，除臨時(shí)召集外，凡提交聯(lián)席會(huì)的議題，有關(guān)人員應(yīng)事先準(zhǔn)備好相關(guān)材料，內(nèi)容(nirng)包括匯報(bào)要點(diǎn)、需要討論決定的事項(xiàng)以及解決問題的建議或方案，會(huì)議中做好記錄。2、新文件、規(guī)范的出臺(tái)，必須按照少數(shù)服從多數(shù)的原則，經(jīng)出席會(huì)議的成員半數(shù)以上通過方為

58、有效。如對(duì)討論的議題存在分歧，則不宜匆忙做出決定，待進(jìn)一步調(diào)研、論證、協(xié)商后討論決定。3、對(duì)會(huì)議的決定、決議，全體會(huì)議人員應(yīng)按照各自的分工認(rèn)真組織落實(shí)，并將落實(shí)情況及時(shí)向分管院長(zhǎng)匯報(bào)。（四）聯(lián)席會(huì)議形成的決議由院感辦提交醫(yī)院辦公會(huì)審議，并督導(dǎo)落實(shí)。十五、醫(yī)療廢物處置流程為規(guī)范醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對(duì)人體健康和環(huán)境產(chǎn)生危害，根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法之精神，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定醫(yī)療廢物管理辦法。望各科認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，遵守執(zhí)行。一、各科室應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療廢物分類目錄及時(shí)分類收集醫(yī)療廢物。根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示

59、標(biāo)識(shí)規(guī)定的包裝物或者容器內(nèi)。二、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療廢物包裝物或者(huzh)容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無破損，滲漏和其他缺陷。三、感染性廢物(fiw)、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不能混合收集，少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及相關(guān)的廢物(fiw)的管理，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國(guó)家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)交由專門機(jī)構(gòu)處置。批量的含有汞的體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具報(bào)廢時(shí)，應(yīng)由專門機(jī)構(gòu)處置。醫(yī)療廢物中病原體的培訓(xùn)基，標(biāo)本和菌種，毒種保存液等高危險(xiǎn)廢物，應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽

60、滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。四、隔離的傳染病人或者疑似病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，應(yīng)當(dāng)按照國(guó)家規(guī)定嚴(yán)格消毒達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng)。隔離的傳染病病人或者疑似傳染病人產(chǎn)生醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層包裝物并及時(shí)密封。五、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間不超過24小時(shí)。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后應(yīng)當(dāng)對(duì)暫時(shí)貯存設(shè)置及時(shí)進(jìn)行清洗和消毒處理。六、各科室醫(yī)療廢物與生活垃圾應(yīng)分類收集。生活垃圾放置黑色收集袋收集生活垃圾，醫(yī)療廢物桶放置黃色塑料袋收集（如引流管、引流袋、棉簽、棉球、注射器外包裝、輸液器外包裝、各種一次性使用無菌醫(yī)療