顱內(nèi)壓增高及腦疝-PPT課件

1、神 經(jīng) 外 科Department of neurosurgery2011年12月是利用外科的方法診斷、治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的一個(gè)臨床單位。它包括：顱腦損傷顱腦和脊髓先天性畸形顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病神經(jīng)外科學(xué)時(shí)只有6個(gè)學(xué)時(shí)，大課教學(xué)內(nèi)容：總學(xué)時(shí)和內(nèi)容2011年12月顱內(nèi)壓增高顱腦損傷1.重點(diǎn)部分-顱內(nèi)壓增高和顱腦損傷。2.自學(xué)部分：顱腦和脊髓先天性畸形、顱內(nèi)和椎管內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)和椎管內(nèi)血管性疾病。神經(jīng)外科教學(xué)分為兩部分2011年12月第十九章顱內(nèi)壓增高（ Intracranial hypertension) (Increased intracranial pressure）湖北醫(yī)藥學(xué)

2、院第三臨床學(xué)院外科教研室2011年12月第一節(jié)概述(Outline)2011年12月Increased intracranial pressure是神經(jīng)外科常見(jiàn)的臨床病理綜合征。是多種顱內(nèi)疾病所共有的征象。2011年12月Increased intracranial pressure顱內(nèi)解剖復(fù)習(xí)有利于臨床分析和掌握診斷治療。Increased intracranial pressure的發(fā)生和調(diào)節(jié)的學(xué)習(xí)有利于分析預(yù)知后果。Outline顱內(nèi)壓形成=+2011年12月 腦脊液10腦血流211腦組織8085顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)知識(shí)2011年12月1400-1500ml正常情況下腦組織、腦脊液、血液與顱

3、腔容積相適應(yīng)，使顱內(nèi)保持著一定的壓力，這個(gè)壓力稱(chēng)顱內(nèi)壓(Intracranial Pressure，ICP). 側(cè)腦室穿刺測(cè)壓延髓池穿刺測(cè)壓腰穿刺測(cè)壓2011年12月 ICP持續(xù)超過(guò)正常顱內(nèi)壓的上限(成人ICP2.0Kpa，兒童ICP1.0 Kpa)則稱(chēng)之為顱內(nèi)壓增高癥。2011年12月顱內(nèi)壓正常值成人0.72.0Kpa (70200mmH2O)。 兒童0.51.0Kpa (50100mmH2O)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)2011年12月顱內(nèi)壓正常情況僅有小的波動(dòng)，幾乎是衡定的，其穩(wěn)定主要是靠腦脊液的增減來(lái)調(diào)節(jié)。2011年12月 2011年12月顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)Morno-Kellie原理允許增加5%大于8-

4、10%嚴(yán)重顱高壓 血壓-收縮期ICP 舒張期ICP 呼吸-呼氣時(shí)ICP 吸氣時(shí)ICP 腹腔內(nèi)壓力-腹壓增加時(shí)ICP 腹壓下降時(shí)ICP 體溫-低溫時(shí) 高熱時(shí)ICP 。2011年12月影響顱內(nèi)壓的全身因素顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)的原因2011年12月顱內(nèi)壓增高常見(jiàn)的原因1.顱腔內(nèi)容物體積增大2011年12月3.顱腔的容積縮小2.顱內(nèi)占位性病變使 顱內(nèi)空間相對(duì)狹小影響顱內(nèi)壓增高的因素2011年12月影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變擴(kuò)張 速度3.病變部位2011年12月4.伴發(fā)腦水腫的程度5.全身情況病變擴(kuò)張速度Langffitt曲線(xiàn)1965年 Dog EpiduralSacculus2011年12月病變部

5、位中線(xiàn)后顱凹靜脈竇2011年12月影響顱內(nèi)壓增高的因素伴發(fā)腦水腫的程度 炎性病變可使顱內(nèi)壓增高的癥狀早期出現(xiàn)。2011年12月影響顱內(nèi)壓增高的因素炎癥病變伴發(fā)腦水腫區(qū)顱內(nèi)壓增高的結(jié)果 2011年12月顱內(nèi)壓增高的病理生理過(guò)程顱內(nèi)壓增 高腦脊液置換容積代償顱內(nèi)靜脈壓增高血管自動(dòng)調(diào)節(jié)反應(yīng)腦血流量減少腦水腫腦組織移位腦血流量調(diào)節(jié)腦干受壓腦疝腦組織缺血缺氧呼吸整合、心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭全身血管加壓反應(yīng)2011年12月1.腦血流量降低 顱2011年12月2.腦移位和腦疝 高3.腦水腫 壓4.Cushing 反應(yīng) 的5.胃腸功能紊亂及消化道出血 結(jié)6.神經(jīng)源性肺水腫 果 MAP-ICP CPP (腦灌注壓)

6、 腦血流量(CBF)= CVR（腦血管阻力） CVR CPP正常值9.312kPa(7090mmHg).CVR正常值0.16 0.33kPa(1.2 2.5mmHg)Vascular血管的 Resistance阻力2011年12月腦血流量的影響Cerebral blood flow to infuence正常成人1200ml/min血液進(jìn)入顱內(nèi)。 CPP 5.3Kpa顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高主要表現(xiàn)（一）頭痛。 （二）嘔吐。 （三）視神經(jīng)乳頭水腫。即顱內(nèi)壓增高三主征。顱內(nèi)壓增高2011年12月 頭痛(Headaches) 是顱內(nèi)壓增高最常見(jiàn)的癥狀(7980%）。 特點(diǎn)2011年12月(2

7、)部位多在額及雙顳部，也可由后枕放射至眼眶部，多是彌漫性。以晨醒，夜眠時(shí)為重。(4)用力，咳嗽，大便，彎腰時(shí)加重(3)頭痛隨顱內(nèi)壓增高而呈進(jìn)行性加重。(5)頭痛以脹痛和撕裂痛多見(jiàn)顱內(nèi)壓增高時(shí)有5060%出現(xiàn)嘔吐。常見(jiàn)頭痛劇烈時(shí)。嘔吐特點(diǎn)嘔 吐2011年12月清晨易發(fā)生，進(jìn)食后易發(fā)生。后顱凹病變嘔吐多見(jiàn)。 （壓迫嘔吐中樞和前庭神經(jīng)核）頭痛劇烈時(shí)往往合并惡心、嘔吐。嘔吐為噴射性 視神經(jīng)乳頭水腫是顱高壓重要的客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊界模糊不清，中央凹消失，視盤(pán)隆起,靜脈怒張,動(dòng)脈曲張。長(zhǎng)時(shí)間顱高壓視神經(jīng)萎縮，色澤蒼白,顱內(nèi)壓降低后視力不能恢復(fù)。（幕下及中線(xiàn)區(qū)占位出現(xiàn)此征較早）視神經(jīng)乳頭

8、水腫2011年12月視神經(jīng)乳頭水腫5070%正常2011年12月四.意識(shí)障礙及生命體征變化五.其它表現(xiàn)：如嗅覺(jué)喪失，頭暈、猝倒。展神經(jīng)麻痹和復(fù)視。頭皮靜脈怒張。小兒頭顱增大，囟門(mén)飽滿(mǎn)，破罐音。其它臨床表現(xiàn)2011年12月顱內(nèi)壓增高輔助檢查2011年12月2011年12月顱內(nèi)壓增高的輔助檢查診 斷癥狀+體征+神經(jīng)影像學(xué)檢查顱內(nèi)壓增高2011年12月治療原則2011年12月1.一般處理2.病因治療3.降顱壓4.激素應(yīng)用5.冬眠低溫療法6.腦脊液外引流7. 巴比妥療法 8.過(guò)度換氣9.抗生素預(yù)防感染10.癥狀治療一般處理A,觀察:凡有顱高壓者均應(yīng)留院觀察,注意意識(shí),瞳孔,血壓,脈搏,呼吸,體溫變化。

9、B,清醒者可進(jìn)普食.嘔吐頻繁者暫禁食。C,用輕瀉劑疏通大便.不作高位灌腸。D,昏迷及咯痰困難者注意吸痰，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。E,翻身,拍背,霧吸。F,抓緊時(shí)機(jī)檢查和手術(shù)準(zhǔn)備或ICP監(jiān)測(cè)。2011年12月2011年12月第三節(jié)急性腦疝Acute cerebral hernia顱腔的分腔大腦鐮小腦幕 幕上腔以大腦鐮為界，借鐮下孔相通,左右半球有較大的活動(dòng)度。2011年12月顱腔的分腔小腦幕裂孔枕骨大孔 幕下腔容納小腦,橋腦,延髓.上借小腦幕裂孔與幕上腔相通,下借枕骨大孔與脊髓腔相通。2011年12月小腦幕裂孔區(qū)解剖動(dòng)眼神經(jīng)椎動(dòng)脈滑車(chē)神經(jīng)中腦2011年12月海馬回胼胝體壓部小腦幕及切跡椎動(dòng)脈小腦扁桃體

10、延 髓2011年12月枕骨大孔區(qū)解剖枕骨大孔緣腦疝形成的原因疝(Hernia):是正常組織或器官通過(guò)正常/或異常的腔道向另一部位移位。2011年12月常見(jiàn)腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦疝定義大腦鐮下疝或扣帶回疝Gyri callousus(Subtentorial ) hernia2011年12月中線(xiàn)偏移 海馬回及溝回小腦幕切跡疝(Transtentorial hernia) 2011年12月小腦幕切跡大腦鐮動(dòng)眼神經(jīng)枕骨大孔疝(Great occipital foramen /Foramen magnum hernia)小腦扁桃體延髓枕骨大孔2011年12月引起腦疝的常見(jiàn)原因任何引起顱

11、內(nèi)壓力分布不均的病變都可引起腦疝。 醫(yī)源性和誘發(fā)因素在顱內(nèi)壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：劇烈運(yùn)動(dòng)，用力排便，用力咳嗽，快速輸液，癲癇。2011年12月醫(yī)源性原因醫(yī)源性原因指在顱內(nèi)壓增高的前提下醫(yī)務(wù)人員的某些處理如腰穿釋放腦脊液、快速輸液、幕上和幕下壓力都高的情況下手術(shù)先行幕下減壓等導(dǎo)致幕上壓力比幕下高從而引起小腦幕切跡疝。2011年12月腦疝的病理1.腦干繼發(fā)性損害2.腦積水加重3.疝道周?chē)Y(jié)構(gòu)的損害2011年12月(一)小腦幕切跡疝(二)枕骨大孔疝(三)大腦鐮下疝常見(jiàn)腦疝的臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)2011年12月小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高癥狀2011年12月2.意識(shí)改變3.瞳孔改

12、變4.肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙5.生命體征紊亂ABC變化正常瞳孔2011年12月2011年12月A.對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)減少或消失B.四肢肌力減退C.去大腦強(qiáng)直發(fā)作肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙枕骨大孔疝病人往往表現(xiàn)只有劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直疼痛，2011年12月意識(shí)改變發(fā)生較晚，無(wú)瞳孔變化就可以發(fā)生呼吸停止。大腦鐮下疝病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面及胼胝體軟化和2011年12月壞死，從而引起對(duì)側(cè)下肢輕癱排尿困難。三種腦疝的特點(diǎn) 類(lèi)型比較點(diǎn)小腦幕切跡疝枕骨大孔疝大腦鐮下疝意識(shí)改變出現(xiàn)較早早期可無(wú)變化出現(xiàn)較晚易忽略瞳孔改變出現(xiàn)較早可忽大忽小易忽略肢動(dòng)障礙出現(xiàn)較早早期可無(wú)變化易忽略臨床觀察較易發(fā)現(xiàn)觀察較困難易忽略生命體征紊亂發(fā)生較晚呼吸障礙發(fā)生較早易忽略大腦鐮下疝可以被認(rèn)為是小腦幕切跡疝的早期征象腦疝的處理2011年12月腦疝的處理1.20甘露醇125ml/次，靜脈推注，Q6h2.速尿20mg,靜脈推注，Q6h3.白蛋白1-2g/kg/d,靜脈滴注4.甘油氯化鈉、山梨醇等藥物-脫水藥物應(yīng)用2011年12月腦疝處理1.腦室外引流術(shù)2.外減壓術(shù)3.腦脊液分流術(shù)4.內(nèi)減壓術(shù)手術(shù)處理2011年12月2011年12月發(fā)際中線(xiàn)2.5cm外耳孔腦室外引流