醫(yī)學(xué)專題心臟檢查--成教專升本

1、心 臟 檢 查 （Cardiac Examination）中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心內(nèi)科 陳曉彬12021/7/20 星期二心 臟 檢 查視診 ( Inspection)觸診 (Palpation)叩診 (Percussion)聽診 (Auscultation) 22021/7/20 星期二 注意事項(xiàng)1、一般采取仰臥位或坐位，檢查者站在病人右側(cè)，病人充分坦露胸部；2、環(huán)境要安靜，溫暖；3、手法要規(guī)范，認(rèn)真作好記錄；4、要關(guān)心、體貼病人。32021/7/20 星期二一 、心臟視診（Inspection）胸廓畸形心尖搏動心臟前區(qū)搏動42021/7/20 星期二心臟視診（Inspection）（一）、心前區(qū)

2、隆起與凹陷 1、右室大：先心病，兒童時(shí)期風(fēng)心病 2、大量心包積液：心前區(qū)飽滿 3、雞胸和漏斗胸52021/7/20 星期二心臟視診（二）心尖搏動（apical impulse） 心臟收縮時(shí)，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動。1、正常心尖搏動 位置：胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm處 范圍：直徑2.0-2.5cm. 強(qiáng)度：可見62021/7/20 星期二心臟視診 2、心尖搏動的改變： （1）位置改變： 1）體位、體形： 2）心臟疾?。?左室大-左下移位， 右室大-左移 左右室大-左下移位 右位心右側(cè) 3）縱隔移位： 4）橫膈移位：72021/7/20 星期二心臟視診

3、（2）心尖搏動強(qiáng)度、范圍變化1）生理?xiàng)l件下：增強(qiáng)、減弱2）病理?xiàng)l件下： 增強(qiáng)：左室肥大、發(fā)熱、貧血、甲亢， 減弱：心肌病變、心包積液、肺氣腫， 負(fù)性心尖搏動：心臟收縮時(shí)，心尖搏動內(nèi)陷， 見于粘連性心包炎、右室明顯肥大 。 82021/7/20 星期二心臟視診（三）心前區(qū)搏動 1、胸骨左緣第3-4肋間：右室肥大； 2、劍突下搏動：右室肥大，腹主動脈瘤； 3、心底部波動： 胸骨右緣第2肋間：升主動脈瘤； 胸骨左緣第2肋間：肺動脈擴(kuò)張或高壓92021/7/20 星期二 二、心臟觸診（palpation）心尖搏動及心前區(qū)波動震顫心包摩擦感102021/7/20 星期二 心臟觸診（palpation）（

4、一）心尖搏動及心前區(qū)搏動 1、心尖搏動的位置，強(qiáng)弱和范圍； 2、區(qū)別收縮期、舒張期 3、心前區(qū)異常搏動112021/7/20 星期二心臟觸診抬舉性心尖搏動：心尖區(qū)徐緩、有力的波動，并可使手指尖端抬起且持續(xù)至第二心音開始，同時(shí)心尖搏動范圍增大，為左室肥厚的體征。122021/7/20 星期二心臟觸診（二）震顫（thrill）：心臟觸診時(shí)手掌尺側(cè)或手指指腹感覺到的一種細(xì)小振動感，與在毛喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱“貓喘”。產(chǎn)生機(jī)制系血流通過狹窄的口徑或循異常的方向流動形成漩渦造成瓣膜、血管壁震動傳到胸壁所致。出現(xiàn)震顫提示有器質(zhì)性心臟病。 描述：部位、時(shí)期 意義：器質(zhì)性心臟病132021/7/20

5、星期二 震顫的意義 部 位 時(shí) 期 意 義胸骨左緣2肋間 收縮期 PS胸骨右緣2肋間 收縮期 AS胸骨左緣3、4肋間 收縮期 VSD心尖 收縮期 MR心尖 舒張期 MS左2肋間鎖骨中線內(nèi) 連續(xù)性 PDA142021/7/20 星期二二、心臟觸診 （三）心包摩擦感 見于心包炎。 部位：心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間； 時(shí)期：收縮期 、舒張期。收縮期更明顯； 體位： 坐位前傾，呼氣末明顯； 心包滲液增多，摩擦感消失。152021/7/20 星期二 三、心臟叩診（percussion）叩診內(nèi)容：心臟相對濁音界叩診要領(lǐng)： 1、順序：先左后右，由下而上， 由外向內(nèi)； 2、手法：坐位時(shí)，叩診板指與心緣平行（

6、即與肋間垂直）；仰臥時(shí)，叩診板指與心緣垂直（即與肋間平行）； 3、叩診力度適中。162021/7/20 星期二心臟相對濁音界和絕對濁音界172021/7/20 星期二 叩診（percussion）具體方法： 心左界叩診：從心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)外2-3cm處開始，由外向內(nèi)，叩至由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)作一標(biāo)記，如此向上逐一肋間進(jìn)行，直至第二肋間； 心右界叩診：先叩出肝上界，于其上一肋間由外向內(nèi)叩出濁音界，逐一肋間向上，抵第二肋間，分別作標(biāo)記。測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離。182021/7/20 星期二叩診（percussion)（一） 正常心臟相對濁音界（cm） 右 肋間 左- 2-3 二 2-3 2-3

7、 三 3.5-4.5 3-4 四 5-6 五 7-9- 左鎖骨中線距前正中線8-10cm192021/7/20 星期二心臟叩診（二）心濁音界的改變1、心臟本身因素： （1）左室大-心左界向左下擴(kuò)大，靴形心； （2）右室大-心界向左右擴(kuò)大，向左明顯； （3）雙室大-心界兩側(cè)擴(kuò)大，左界向下擴(kuò)大，普大心； （4）左房及肺動脈擴(kuò)大-梨形心； （5）心包積液-燒瓶心(坐位)，球形心（臥位）。202021/7/20 星期二主動脈型心（靴形心）212021/7/20 星期二二尖瓣型心（梨形心）222021/7/20 星期二燒瓶心形坐位時(shí)呈三角燒瓶形，臥位時(shí)心底部濁音增寬；見于心包積液232021/7/20

8、星期二普大心左右心室都增大，見于擴(kuò)張型心肌病等242021/7/20 星期二心臟叩診 2、心外因素 （1）大量胸腔積液、積氣-健側(cè)心界向外移，患側(cè)叩不 出； （2）肺實(shí)變、腫瘤-如與心界重疊，則心界叩不出； （3）肺氣腫-心濁音變小，甚至叩不出； （4）大量腹水或腹腔巨大腫瘤-膈肌升高，心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大。252021/7/20 星期二26四、聽診2021/7/20 星期二心臟聽診 注意事項(xiàng)1、聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。2、病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。3、為了更好地聽清和辨別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改

9、變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(在病人情況允許時(shí)）272021/7/20 星期二心臟瓣膜聽診區(qū) 1、二尖瓣區(qū)：位于心尖部，通常應(yīng)選擇心尖搏動最強(qiáng)點(diǎn)。2、肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。3、主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。4、主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3助間。主動脈辨關(guān)閉不全時(shí)舒張期嘆氣樣雜音在此聽診較清晰。此處又稱Erb區(qū)。 5、三尖瓣區(qū)：在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。282021/7/20 星期二心臟瓣膜聽診區(qū)瓣膜聽診區(qū)不是瓣膜在胸壁上的投影聽診順序：從心尖區(qū)開始，按逆時(shí)針方向進(jìn)行292021/7/20 星期二聽診內(nèi)容、心率 、心律 、心音、額外心音 、雜音、心包摩

10、擦音302021/7/20 星期二一、心 率 （Heart Rate） 指每分鐘心跳的次數(shù)。 檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。 正常人心率范圍為60一100次/min，大多數(shù)為70一80次min，女性稍快。3歲以下兒童多在100次min以上。老年人多偏慢 成人心率超過100次min，嬰幼兒心率超過150次min，稱為心動過速。 心率低于60次min稱為心動過緩。312021/7/20 星期二二、心 律 （Cardiac Rhythm)指心臟跳動的節(jié)律。正常成人心律規(guī)整青年和兒童心律稍有不齊，吸氣時(shí)心率增快呼氣時(shí)心率減慢，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊，一般無臨床意義。聽診能發(fā)

11、現(xiàn)的心律失常較常見的是期前收縮和心房顫動。322021/7/20 星期二房顫的聽診持點(diǎn) 心律絕對不規(guī)則 第一心音強(qiáng)弱不等 脈搏短絀（同時(shí)計(jì)數(shù)，脈率少于心率）332021/7/20 星期二期前收縮期前收縮- 在規(guī)則心律的基礎(chǔ)上, 突然提前出現(xiàn)一次心跳, 其后有一較長間歇.期前收縮可規(guī)律出現(xiàn), 形成聯(lián)律:每次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮- 二聯(lián)律兩次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮- 三聯(lián)律.342021/7/20 星期二三、心 音心臟收縮、舒張時(shí)一般可聽到兩個(gè)不同性質(zhì)的聲音： S1 , S2 ；心音圖發(fā)現(xiàn)有四個(gè), 按出現(xiàn)順序稱: S1、S2、S3、S4 ；兒童或青少年有時(shí)可聽到 S3, 一般聽不到 S4

12、, 如聽到則屬病理性。352021/7/20 星期二第一心音：S1S1 特點(diǎn)：音調(diào)較低鈍、強(qiáng)度較響、歷時(shí)較長（0.1秒）組成： 1. 二尖瓣關(guān)閉 ：第二部分 2. 三尖瓣關(guān)閉 ：第三部分 3. 主動脈瓣和肺動脈瓣開放 S1 以心尖部最清楚，與心尖搏動 同時(shí)出現(xiàn) 意義：心室收縮期的開始362021/7/20 星期二第二心音：S2S2 出現(xiàn)在心室的 等容 舒張期, 即心室的舒張期開始由四種成分組成： 1.主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉 ：第二部分 2.心肌舒張 3.房室瓣開放 4.血液在心腔內(nèi)流動372021/7/20 星期二S2 的特點(diǎn)1. 音調(diào)較高而清脆；2. 歷時(shí)較短, 約 0.08 秒；3. 強(qiáng)度

13、較 S1低；4. 在心尖搏動之后出現(xiàn), 標(biāo)志心室的舒張期開始5. 心底部最響382021/7/20 星期二S1 與 S2 的鑒別 S 1 S 2 聽診部位 心尖部 心底部 音 調(diào) 低 高 強(qiáng) 度 強(qiáng) 較 S 1弱持續(xù)時(shí)間 長 , 0. 1 秒 短, 0.08 秒性 質(zhì) 較 鈍 清 脆與心尖搏 一 致 稍 后動的關(guān)系392021/7/20 星期二第三心音：S3S3產(chǎn)生的機(jī)制： 心室快速充盈末期血流沖擊室壁， 心室肌纖維伸展延長，使房室瓣、腱索和乳頭肌突然緊張振動致。402021/7/20 星期二S3 的特點(diǎn)1. 發(fā)生于 舒張?jiān)缙谂c中期交界處, S2 后0.12 - 0.18 秒 2. 音調(diào)低鈍

14、, 持續(xù)時(shí)間短 ( 0.04 秒 ), 強(qiáng)度弱。 3. 在心尖部及其內(nèi)上方于仰臥位呼氣末較清楚。4. 正常情況只在 兒童 和 青少年 中聽到.412021/7/20 星期二S 4 產(chǎn)生的機(jī)制： 心室舒張末期, 心室順應(yīng)性下降, 心房阻力升高，心房肌用力收縮使房室瓣 ( 瓣膜、瓣環(huán)、腱索和乳頭肌緊張 ) 產(chǎn)生的振動。第四心音：S4422021/7/20 星期二S 4 的特點(diǎn) 1. 發(fā)生于 舒張 末 期, 在 S 1 前 0.1 秒. 2. 低調(diào), 沉濁 而 弱. 3. 心尖部 及其 內(nèi)側(cè) 較明顯 4. 40 歲以后有時(shí)可聽到, 提示 左室順應(yīng)性下降.432021/7/20 星期二心音的改變有:

15、強(qiáng)度的改變 心音分裂 心音性質(zhì)的改變心音的改變及其臨床意義442021/7/20 星期二1. 兒童, 胸壁薄 : S1 增強(qiáng)2. 發(fā)熱、甲亢、貧血、運(yùn)動 : 舒張期短, 心室充盈不足, 瓣膜位置低S1增強(qiáng)3. 二尖瓣狹窄: 心室充盈不足,瓣膜位置低, 收縮時(shí)間短 , 左室壓上升迅速 ,關(guān)閉速率快S1增強(qiáng)S1 增 強(qiáng)452021/7/20 星期二4. 完全性房室分離 : 心房和心室同時(shí)收縮 S1響亮, 稱 大炮音5. P R 間期縮短, 心室充盈不足, 瓣膜位置低 S1 增強(qiáng) 6. 左向右分流 (房缺, 室缺): 左心室充盈不足, 瓣膜位置低 S1增強(qiáng)S1 增 強(qiáng)462021/7/20 星期二S

16、 1 減 弱胖、胸壁厚、胸腔積液、肺氣腫、氣胸、心包積液 S1二尖瓣關(guān)閉不全、主動脈關(guān)閉不全: 左室充盈多, 瓣膜位置高 S1 P R延長: 左室充盈多, 瓣膜位置高 S1 心肌炎、心肌梗塞、心衰: 心肌收縮力 S1 472021/7/20 星期二影響 S2 強(qiáng)度的主要因素主動脈、肺動脈內(nèi)壓力及半月瓣的完整性 和彈性S 2 有兩個(gè)主要成分，主動脈瓣 成分（A 2）和 肺動脈瓣 成分（P2）；A 2 通常在 主動脈瓣 聽診區(qū)最清楚P 2 在 肺動脈瓣 聽診區(qū)清楚482021/7/20 星期二S 2 增 強(qiáng) A 2 增強(qiáng) - 由于主動脈內(nèi) 壓力增高所致，見于高血壓、動脈粥樣硬化。P 2 增強(qiáng) -

17、由于 肺動脈內(nèi)壓力增高所致，見于二狹、 二閉、左心衰、房缺、室缺、動脈導(dǎo)管未閉、肺心病。492021/7/20 星期二心音性質(zhì)改變：單音律：急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病，心肌嚴(yán)重受損，S1失去原有的低鈍性質(zhì)，S2 與S1相似并減弱，形成 單音律。胎心律：當(dāng)有心率增快，舒張期縮短，幾乎與收縮期相等，極似鐘擺之“ di.da”聲，稱鐘擺律或胎心律（因此音調(diào)常見于胎兒心音故又稱胎心律）。提示 病情嚴(yán)重。502021/7/20 星期二心音分裂：定義：S 1 或 S 2 的兩個(gè)主要成分之間的間距延長，導(dǎo)致聽診時(shí)聞及其分裂為兩個(gè)聲音。正常生理?xiàng)l件下，心室收縮與舒張時(shí)二個(gè)房室瓣 與 二個(gè)半月瓣的 關(guān)閉

18、并非絕對同步：三尖瓣較二尖瓣延遲關(guān)閉0.02 0.03 s .肺動脈瓣 遲 于主動脈瓣約 0.03 s.通常上述時(shí)間差不能被人耳分辨, 聽診仍為一個(gè)聲音.512021/7/20 星期二 S1分裂：S1主要由二 尖瓣和三尖瓣關(guān)閉產(chǎn)生, 三 尖瓣較二 尖瓣后 0.02 0.03 s關(guān)閉, 如果關(guān)閉時(shí)間延遲 0.04 s 即可聽到 S1 分裂.522021/7/20 星期二S1分裂意義 S1分裂常見于 心電活動 延遲 或 機(jī)械活動延遲, 是三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二 尖瓣, 在心尖或胸骨左下緣可聞及.心電活動延遲：見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯機(jī)械活動延遲：見于 右心衰竭、先天性三尖瓣下移畸形、二尖瓣狹窄或心房

19、粘液瘤等. 三尖瓣較二尖瓣關(guān)閉明顯延遲以至 S1分裂.532021/7/20 星期二S 2 分裂S 2 主要由主動脈瓣和肺動脈瓣關(guān)閉產(chǎn)生, 肺動脈瓣遲于主動脈瓣關(guān)閉約 0.03 s, 當(dāng)關(guān)閉時(shí)間延遲 0.035 s 時(shí)即可聽到 S 2 分裂.S 2 分裂較常見: 生理性分裂，通常分裂，固定分裂，逆分裂 ( 又稱反常分裂 ) 542021/7/20 星期二心音分裂通常分裂臨床上最常見的 S2 分裂.凡是引起肺動脈壓增高、右心負(fù)荷加重, 右室排血時(shí)間延長的疾病均可引起肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲 S2 分裂。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄等。凡是引起左室排血時(shí)間縮短, 主動脈瓣提前關(guān)閉的疾

20、病均可引起S2分裂。 二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。552021/7/20 星期二心音分裂固定分裂：S2 分裂不受呼氣、吸氣的影響, 呼氣、吸氣均有分裂, 見于先天性心臟病 房間隔缺損.吸氣 胸腔負(fù)壓 回心血 右室排血延長 肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲 S2 分裂 ;呼氣 肺回縮 肺靜脈回左心血 左心血 房間隔缺損 右心 右心血 肺動脈瓣關(guān)閉仍延遲 S2 分裂562021/7/20 星期二心音分裂逆 分 裂 ( 又稱反常分裂 )少見. 正常是主動脈瓣關(guān)閉在肺動脈瓣關(guān)閉之前, S 2 逆分裂是指 主動脈瓣關(guān)閉遲于肺動脈瓣, 吸氣時(shí)無分裂而呼氣時(shí)分裂.見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯, 主動脈瓣狹窄或重度高血壓.

21、572021/7/20 星期二四. 額外心音(附加音)指正常心音之外聽到的 附加 心音.與心臟雜音不同, 其與心音不連續(xù), 一般較短促. 多數(shù)為病理性.根據(jù)其出現(xiàn)的時(shí)限不同, 可分為:舒張期附加音:奔馬律, 開瓣音, 心包扣擊音, 腫瘤撲落音收縮期附加音: 喀喇音醫(yī)源性附加音582021/7/20 星期二奔 馬 律在S2之后出現(xiàn)的響亮額外音, 當(dāng)心率快時(shí)與原有的S1、S2組成類似馬奔跑時(shí)的蹄聲, 故稱奔馬律.按其出現(xiàn)時(shí)間的早晚可分三種:舒張?jiān)缙诒捡R律舒張晚期奔馬律重疊型奔馬律 ( 包括舒張期四音律 )592021/7/20 星期二舒 張 早 期 奔 馬 律最為常見, 是病理性 S 3, 又稱室

22、性奔馬律.發(fā)生機(jī)制: 在心臟有病變時(shí), 由于心肌衰弱 心室舒張期 負(fù)荷過重 心肌張力減退 與 順應(yīng)性 舒張 早期 血液充盈 心室壁 振動產(chǎn)生的音響 舒張?jiān)缙诒捡R律.602021/7/20 星期二臨床意義: 心室充盈壓、心房壓、肺毛細(xì)血管楔嵌壓 - 心臟指數(shù)及射血分?jǐn)?shù) ( 心功能降低 ) , 其出現(xiàn)提示有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟 病. 按其不同來源可分左室奔馬律和右室奔馬律, 以左室奔馬律占多數(shù).612021/7/20 星期二 舒張?jiān)缙诒捡R律 特點(diǎn):1. 時(shí)期-發(fā)生在舒張?jiān)缙谂c中期交接時(shí)2. 音調(diào) - 短促、低調(diào)、強(qiáng)度弱的附加音3. 心率常在 100 次/分 以上4. 常發(fā)生在一些嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病: 心

23、肌梗死、心肌病、重癥心肌炎、心力衰竭5. 預(yù)后差6. 左室奔馬律在心尖 或 內(nèi)側(cè)易聽到, 呼器末明顯, 左側(cè)臥位增強(qiáng); 右室 奔馬律在劍突下或胸骨右緣第 5 肋間易聽到622021/7/20 星期二S3 和 病理性 S3 的 鑒別 S3 病理性 S3 年 齡 青少年兒童多見 任何年齡 病 史 健康人 有嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病史 心 率 正常 常 100 次/分與 S2 的關(guān)系 距 S 2 較近 距 S 2 較遠(yuǎn)， 三個(gè)心音間隔大致相等 與體位的關(guān)系 坐位 或 立位消失 不受影響 預(yù) 后 良好 預(yù)后不良632021/7/20 星期二舒張晚期 奔馬律又稱 收縮前期奔馬律, 房性奔馬律, 病理性S4.發(fā)

24、生機(jī)制:由于心室舒張末期壓力或順應(yīng)性減退, 以至心房為克服心室的充盈阻力而加強(qiáng)收縮產(chǎn)生的異常心房音.642021/7/20 星期二特點(diǎn):1. 發(fā)生在舒張晚期, S1 前0.1秒, 距 S2 較遠(yuǎn)2. 聽診音調(diào)低鈍, 強(qiáng)度較弱.3. 部位: 心尖內(nèi)側(cè)最清楚4. 預(yù)后較好臨床意義:多見于阻力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟病: 高血壓性心臟病、 肥厚型心肌病、 主動脈瓣狹窄、冠心病 652021/7/20 星期二重 疊 型 奔 馬 律如果心肌病變嚴(yán)重,同時(shí)又有房性和室性 奔馬律存在, 就形成 舒張期四音律.常見于心肌病 或 心力衰竭.662021/7/20 星期二開瓣音(又稱二尖瓣開放拍擊音)發(fā)生機(jī)制:

25、二尖瓣狹窄時(shí)，舒張?jiān)缙谘鹤宰笮姆垦杆倭魅胱笮氖?，彈性尚好的瓣葉迅速開放后又突然停止所至瓣葉振動引起的拍擊樣聲音特點(diǎn):高調(diào)、短促而響亮、清脆、呈拍擊樣臨床意義：可作為二尖瓣瓣葉彈性及活動尚好的的間接指標(biāo)，是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥的重要參考指標(biāo)672021/7/20 星期二心 包 扣 擊 音發(fā)生機(jī)制:為縮窄性心包炎時(shí)，舒張?jiān)缙谛氖壹彼俪溆?，由于心包增厚，阻礙心室舒張以至心室在舒張過程中被迫驟然停止導(dǎo)致室壁振動而產(chǎn)生的聲音特點(diǎn):在后.秒出現(xiàn)中頻較響而短促的附加音在心尖部和胸骨下段左緣最易聽到682021/7/20 星期二腫 瘤 撲 落 音:見于心房粘液瘤患者發(fā)生機(jī)制:為粘液瘤在舒張期隨血液進(jìn)入左室，撞

26、碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然緊張產(chǎn)生振動所至特點(diǎn):在后約 .秒;音調(diào)低、短促、清脆;隨體位改變而改變在心尖或其內(nèi)側(cè)胸骨左緣第、肋間聽到692021/7/20 星期二喀 喇 音心臟在收縮期也可出現(xiàn)額外心音, 收縮期額外心音稱收縮期噴射音, 又稱收縮期喀喇音.根據(jù)出現(xiàn)的時(shí)限可分為:收縮早期喀喇音中、晚期喀喇音臨床意義相對較小.702021/7/20 星期二由于心血管病治療技術(shù)的發(fā)展，人工器材的置入心臟，可導(dǎo)致額外心音。常見的主要有：1.人工瓣膜替換術(shù)后額外心音: 2. 安裝人工心臟起搏器后額外音：醫(yī) 源 性 附 加 音712021/7/20 星期二五. 心臟雜音心臟雜音是指在心音與額外心音之外,

27、由于血流加速、異常血流通道、血流管徑異常 及 血粘度改變, 在心臟收縮 或 舒張時(shí)血液在心臟 或 血管內(nèi)產(chǎn)生湍流, 沖擊室壁、瓣膜或血管壁, 使振動所產(chǎn)生的異常聲音. 雜音的特點(diǎn):持續(xù)時(shí)間長性質(zhì)特異, 可與心音分開或 連續(xù), 甚至掩蓋心音 對某些心臟病的診斷有重要意義.722021/7/20 星期二心臟雜音聽診的 要點(diǎn): 部位、時(shí)期、性質(zhì) 、強(qiáng)度 、傳導(dǎo)與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系732021/7/20 星期二心臟雜音1. 部 位 雜音最響部位常與病變部位有關(guān);雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律, 也受血流方向和介質(zhì)影響;一般認(rèn)為雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響提示該瓣膜 有病變.742021/7/20 星期二心臟雜

28、音心尖區(qū) 二尖瓣 病變 三尖瓣區(qū) 三尖瓣 病變主 A 瓣區(qū) 主 A 瓣 病變 肺 A 瓣區(qū) 肺 A 瓣 病變胸骨左緣 3、4 肋間 SM 雜音 室缺 胸骨左緣 2、3 肋間 連續(xù)雜音 A導(dǎo)管未閉752021/7/20 星期二心臟雜音2. 時(shí) 期不同時(shí)期的雜音反映不同的病變.根據(jù)雜音出現(xiàn)在心動周期的不同時(shí)期, 雜音可分為: 收縮期雜音 舒張期雜音 連續(xù)性雜音收縮期與舒張期均出現(xiàn)但不連續(xù)的雜音稱雙期雜音.762021/7/20 星期二心臟雜音根據(jù)雜音在收縮期 或 舒張期出現(xiàn)的早、晚又可分為早期、中期、晚期 或 全期雜音.772021/7/20 星期二心尖區(qū) 二尖瓣: SM 雜音二閉 DM 雜音二狹

29、三尖瓣區(qū) 三尖瓣: SM 雜音三閉 DM 雜音三狹主 A 瓣區(qū)主 A 瓣: SM 雜音主狹 DM 雜音主閉肺 A瓣區(qū) 肺 A 瓣: SM 雜音肺狹 DM 雜音肺閉胸骨左緣 3、4肋間: SM 雜音 室缺 胸骨左緣 2、3肋間: 連續(xù) 雜音A導(dǎo)管未閉782021/7/20 星期二心臟雜音性質(zhì)雜音的音色可形容為:吹風(fēng)樣-高調(diào) 滾筒樣-低調(diào)隆隆樣-低調(diào) 海鷗鳴-高調(diào)噴射樣-高調(diào) 音樂樣-高調(diào)嘆氣樣-高調(diào) 機(jī)器樣-高調(diào)雷鳴樣- 低調(diào) 792021/7/20 星期二心臟雜音強(qiáng)度指雜音的響度及其在心動周期中的變化.雜音的強(qiáng)度取決于: 瓣膜狹窄程度; 血流速度； 病變部位兩側(cè)的壓力階差; 心肌收縮力 收縮期

30、雜音的強(qiáng)度按Levine 6級分級法分為 6 級,一般認(rèn)為 3/6 級或 以上多為器質(zhì)性病變. 802021/7/20 星期二雜 音 強(qiáng) 度 分 級級別 響度 時(shí)限 放射 特 點(diǎn) 震顫 1 最輕 短促 無 需仔細(xì)聽 無 2 輕 稍短 無 易聽到 無 3 中度 稍長 可有 不注意也可聽到,粗 無 4 響亮 長,全SM 有 粗糙 , 響亮 有 5 響亮 長 向四周 更粗糙 響亮 有 6 最響 長 有 聽診器離胸壁一定距離能聽到 強(qiáng)烈812021/7/20 星期二心臟雜音5. 傳導(dǎo)雜音的傳導(dǎo)方向有一定規(guī)律, 受血流方向 和 周圍組織的影響;一般一定的雜音向一定部位傳導(dǎo), 故根據(jù)雜音最響部位及其傳導(dǎo)方

31、向,可判斷雜音的來源及其病理意義:主動脈瓣狹窄在主動脈瓣區(qū)可聽到收縮期噴射性雜音, 向右頸部傳導(dǎo)-收縮期血液從左室流入主動脈, 血流方向指向右上方, 雜音是沿血流方向傳導(dǎo). 822021/7/20 星期二心臟雜音肺動脈瓣狹窄在心底聽到收縮期噴射性雜音, 如為先天性的肺動脈瓣狹窄, 雜音較響,向周圍放射, 如為功能性的, 雜音較輕,向3肋間放射.主動脈瓣關(guān)閉不全時(shí), 在主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期嘆氣樣雜音, 有時(shí)可向心尖傳導(dǎo):舒張期由于主動脈瓣關(guān)閉不全血液從主動脈返流至左心室血流方向是右上 向左下雜音是沿血流方向傳導(dǎo). 832021/7/20 星期二心臟雜音二尖瓣關(guān)閉不全 -可在心尖聽到收縮期吹風(fēng)樣

32、雜音, 可向左腋下傳導(dǎo), 嚴(yán)重的可傳導(dǎo)致左肩胛區(qū).二尖瓣關(guān)閉不全血液從左室返流左房在左肩胛區(qū)聽到雜音是血流傳導(dǎo) ( 左房在左后上方 ); 在向左腋下聽到雜音是雜音 延 組織傳導(dǎo) ( 心臟前方是右室掩蓋,左室在左下方 ).二尖瓣狹窄-可在心尖聽到舒張期隆隆樣雜音, 放射不遠(yuǎn), 較局限.842021/7/20 星期二 6. 與體位、呼吸、運(yùn)動的關(guān)系經(jīng)體位改變、運(yùn)動或深吸氣、呼氣及屏氣等動作可使某些雜音增強(qiáng)或減弱, 有助于雜音的判別.(1) . 體位二狹-左側(cè)臥位-心尖貼近胸壁-雜音主閉-前傾位- 心臟貼近胸壁-雜音二閉、三閉、肺閉-仰臥位-反流-雜音852021/7/20 星期二心臟雜音迅速改變體

33、位-血液分布和回心血量的改變也可影響雜音的強(qiáng)度從臥位或下蹲位迅速站立，使瞬間回心血量減少，使二閉、三閉、主閉、肺狹、肺閉的雜音減輕; 而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng) 。862021/7/20 星期二(2) 呼吸呼吸可使左、右心室排血量及心臟位置 改變而影響雜音的響度;深吸氣時(shí)-胸腔負(fù)壓- 回心血量-與右心相關(guān)的雜音增強(qiáng) ( 如三狹、三閉、肺狹、肺閉 )深呼氣時(shí)-肺回縮-回到左心的血量- 來自左心的雜音( 二狹、二閉、主狹、主閉 )實(shí)際上,因左心心肌厚,收縮力強(qiáng),左心系統(tǒng)受呼吸的影響較小.且深呼氣時(shí) - 胸腔壓力 - 回右心的血量- 經(jīng)瓣膜產(chǎn)生的雜音一般而肥厚型梗阻性心肌病的雜音增強(qiáng).872021/7/20 星期二(3) 運(yùn)動運(yùn)動時(shí)使心率增快,心搏增強(qiáng),可使雜音增強(qiáng),常用以發(fā)現(xiàn)一些較弱的雜音.二狹病人-運(yùn)動-心率-心搏量-雜音增強(qiáng)882021/7/20 星期二 心臟雜音