病歷書寫--PPT課件

1、病歷書寫要求2病歷 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的 文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，它記載著患者的診療信息，是臨床醫(yī)生醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對病情的詳細觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理，書寫而成的疾病資料檔案。一、病案首頁與大病歷一致避免漏診6 入院病情：指對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為以下四種： 1.有：對應本出院診斷在入院時就已明確。 2.臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因

2、缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。 3.情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。 4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術期心肌梗死。 注意： 1.無藥物過敏史時一定要把“藥物過敏”前面的“”去掉 2.血型、Rh記住選擇 3.責任護士簽名9手術級別1.一級手術（代碼為1）：指風險較低、過程簡單、技術難度低的普通手術2.二級手術（代碼為2）：指有一定風險、過程復雜程度一般、有一定技術

3、難度的手術；3.三級手術（代碼為3）：指風險較高、過程較復雜、難度較大的手術； 4.四級手術（代碼為4）：指風險高、過程復雜、難度大的重大手術。10切口愈合等級切口分組 內(nèi)涵 0類切口 有手術，但體表無切口或腔鏡手術切口 類切口 清潔手術類切口 相對清潔手術類切口 清潔-污染手術類切口污染手術11離院方式1.醫(yī)囑離院：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應醫(yī)療機構(gòu)進一步診治。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應社區(qū)

4、衛(wèi)生服務機構(gòu)進一步診療、康復，如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡6.其他12常見錯誤：1、漏填、錯填：如電話號碼、身份證號、血型等，出院情況未選擇，診斷不全面：如“腰、頸椎退行性改變”未診斷。2、醫(yī)院感染未填寫3、食物、藥物過敏未填寫4、入院時情況選擇錯誤：如患者為“腦出血”，入院情況填寫為“一般”。5、前后不符：門診與出院診斷，入院病情與疾病嚴重程度不符。13自相矛盾14二、出院記錄或

5、死亡記錄 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括：入院日期、出院是日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。15具體要求：1、入院和出院診斷：按主要疾病、并發(fā)癥、伴隨疾病順序?qū)懗觯ㄅc首頁診斷一致）2、診療經(jīng)過：患者住院期間的治療情況、藥物用法、特殊檢查、有無并發(fā)癥及醫(yī)院感染、會診意見、病理結(jié)果及病情轉(zhuǎn)歸等。3、出院醫(yī)囑：包括出院后的 建議，注意事項、帶藥名稱、劑量、用法、某些特殊治療后的注意事項、康復的 注意事項，復診的時間。16死亡記錄 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，

6、應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。 記錄死亡時間應當具體到分鐘。17常見錯誤：1.缺出院（死亡）記錄或者未按時完成出院（死亡）記錄。單項否決2.出院記錄無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸。3.死亡記錄中死亡時間不具體或與醫(yī)囑、體溫單時間不符。4.書寫有欠缺、缺項，如患者年齡、住院天數(shù)（電腦不會自動生成）。5.無出院醫(yī)囑。18三、入院記錄 1入院記錄是完整病歷的核心部分，必須反映患者所患疾病的全貌，原則上要求重點突出，文字要精練。2入院記錄由住院醫(yī)師或進修醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成。3入院記錄起始部

7、分為患者的一般情況；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)（應具體到工種）、住址、入院日期、記錄日期、病史陳述者。194.主訴是指促使患者就診的主要癥狀，或體征及持續(xù)的時間。5現(xiàn)病史是指患者本次入院的主要癥狀或體征的系統(tǒng)描述及所患疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變、診療等方面的詳細情況，應按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病情況，主要癥狀或體征的特點及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀，（必要的具有鑒別診斷意義的陰性癥狀），發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，起病以來的飲食。睡眠、大小便、精神狀態(tài)。6.與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。20入院記錄7既往史是指患者過去的健康和

8、疾病情況，內(nèi)容包括既往一般健康狀況，疾病史（包括急慢性傳染?。?，預防接種史（盡可能記錄預防接種的時間、疫苗種類），外傷手術史（外傷部位及時間、手術名稱），輸血史（時間、次數(shù)、血量），藥物過敏史（藥物種類、過敏類型，如皮疹，過敏性休克）。8個人史，婚育史、月經(jīng)史、家族史。219體格檢查：生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）、發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情及病容，合作情況、皮膚、淋巴結(jié)、頭、頸、胸、腹、肛門直腸、外生殖器、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查情況。10?？魄闆r：根據(jù)?？菩枰涗洝?1輔助檢查：入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結(jié)果，應寫明檢查日期，檢查的醫(yī)療機構(gòu)。12初步診斷：根據(jù)病史、體格

9、檢查、實驗結(jié)果綜合分析所得出的診斷結(jié)果，如診斷為多項，應分清主次列出。要求第一診斷要和主訴一致。22常見錯誤：1、入院記錄未在24小時完成。2、主訴與現(xiàn)病史不符。3、體格檢查有缺陷或是體格檢查與現(xiàn)病史不符，如神經(jīng)系統(tǒng)查體欠詳細，心臟查體有空項。4、初步診斷書寫有缺陷，與主訴和現(xiàn)病史不符。5、過敏史、婚育史等與病案首頁不一致。23四、病程記錄 病程記錄是指患者住院之后，對其病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄分首次病程

10、記錄和日常病程記錄。24首次病程記錄首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。25首次病程記錄 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。26日常病程記錄 日常病程記錄是指對患者住院期間

11、診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由住院、進修、實習醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫?？傋≡?、主治等上級醫(yī)師應及時檢查或修改并簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。27日常病程記錄內(nèi)容 （1）患者的自覺癥狀、心理動態(tài)、情緒變化、睡眠、飲食等；新癥狀、體征出現(xiàn)、變化及并發(fā)癥的發(fā)生等。（2）病情分析、進一步診療意見及新患者的病情討論。（3）各種檢查結(jié)果分析及判斷、各種操作的過程、特殊治療的效果及反應、重要醫(yī)囑的更改及理由。（4）各科會診的意見及執(zhí)行情況、與家屬及有關人員的談話內(nèi)容及反應。28（5）新診斷的確定或原診斷的修改，并說明依據(jù)和鑒別診斷。（6）交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)也是病

12、程記錄的重要組成部分。（7）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時所作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及診治措施、記錄疾病經(jīng)診治后的發(fā)展過程、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等，記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r書寫搶救記錄，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)如實補充，并加以注明。29常見錯誤：1、首次病程（8小時）、主治醫(yī)師首次查房（48小時）、副主任以上醫(yī)師首次查房（72小時）未按時完成。2、補充診斷或修正診斷依據(jù)不充分。3、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄等未按時完成或有缺項。4、輔助檢查結(jié)果無分析、判斷及處理。5、醫(yī)師查房記錄無內(nèi)涵，上級醫(yī)師查房記

13、錄無重點內(nèi)容。30會診記錄是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄31六、知情同意書病情知情簽字委托書住院病人風險評估談話記錄用藥知情同意書醫(yī)患道德責任書住院病人離院責任書及時書寫簽字，不能有空項及涂改。32七、病歷完成時間要求 1、入院記錄應于患者入院后24 小時內(nèi)完成；2、首次病程記錄，應在患者入院8小時內(nèi)由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。3、上級醫(yī)師查房中主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。副主任以上醫(yī)師查房記錄應在72小時內(nèi)完成。4、日常病程記錄：入院后（手術后）連續(xù)三天，每天要有一次病程記錄。33病歷完成時間要求5、對病危患者應根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次。6、因搶救危重患者，